ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

RISK FACTORS FOR POSTOPERATIVE ILEUS: A LITERATURE REVIEW

Tukmacheva Evgeniia Sergeevna

Student, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner,

Russia, Perm

Michkova Zhanna Olegovna

Student, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner,

Russia, Perm

Petrov Maksim Evgenyevich

Supervisor, Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Цель: систематизировать данные зарубежной и российской литературы с целью выявления вероятных факторов риска послеоперационного пареза кишечника (далее - ПОПК) и оценить степень их влияния на развитие данной патологии, определить роль протокола ERAS в предотвращении ПОПК.

Методы: проведен аналитический обзор научных публикаций за период 2000 – 2024 гг. в базах данных PubMed, eLIBRARY с использованием ключевых слов: «послеоперационный парез кишечника» «postoperative ileus», «abdominal surgery», «risk factors», «intestinal paralysis», «ERAS». В обзор включены источники: систематических обзоров, рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), ретроспективных анализов и клинических рекомендации (ERAS Society).

Результаты: выявлены девять независимых факторов риска ПОПК: длительность операции более 3 часов OR = 2.5 (1.6–3.8), объем операции и ее вид – например, открытая колоректальная операция OR = 3.2 (2.1–4.9), применение опиоидных анальгетиков OR= 2.9 (1.7–4.8), пожилой и старческий возраст (старше 70 лет) OR = 2,1 (1,4–3,2), послеоперационная гипокалиемия (уровень калия <3,5 ммоль/л) OR = 2,2 (1,3–3,7), предоперационное обезвоживание или гиповолемия OR = 1,9 (1,2–3,0), отсутствие ранней мобилизации в первые сутки после операции OR = 2,6 (1,8–3,9), отказ от раннего энтерального питания OR = 2,8 (1,9–4,1), перитонит или внутрибрюшная инфекция OR = 4,0 (2,5–6,4).

Внедрение ERAS-протоколов при колоректальных операциях снижает риск послеоперационного пареза на 37% (OR = 0.63; 95% ДИ: 0.52–0.76) и сокращает длительность пребывания в стационаре в среднем на 2.3 дня, даже частичное соблюдение ERAS-рекомендаций коррелирует с более быстрым восстановлением пассажа по кишечнику и снижением частоты затяжного илеуса (>5 дней).

Выводы: послеоперационный парез кишечника — частое и значимое осложнение в абдоминальной и колоректальной хирургии.

Выявлены наиболее значимые независимые факторы риска ПОПК: открытая колоректальная операция, применение опиоидных анальгетиков, перитонит и внутрибрюшная инфекция.

Применение протоколов ERAS, по результатам исследований, оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода и способствует предотвращению ПОПК, сокращают время пребывания в стационаре.

В России активно изучаются патофизиологические механизмы, роль факторов риска в развитии ПОПК. Предложена концепция серотониновой недостаточности, исследована роль симпатической гиперактивации, цитокинового шторма и бактериальной транслокации.

ABSTRACT

Background: to systematize data from foreign and Russian literature in order to identify possible risk factors for postoperative intestinal paresis (hereinafter - POI) and assess the degree of their influence on the development of this pathology, to determine the role of the ERAS protocol in preventing POI.

Methods: an analytical review of scientific publications for the period 2000-2024 was conducted in the PubMed and eLibrary databases using the keywords: "postoperative intestinal paresis", "postoperative ileus", "abdominal surgery", "risk factors", "intestinal paralysis", "ERAS". The review includes sources from systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs), retrospective analyses, and clinical guidelines (ERAS Society).

Result: nine independent risk factors for POI were identified: the duration of the operation was more than 3 hours OR = 2.5 (1.6–3.8), the volume of the operation and its type – for example, open colorectal surgery OR = 3.2 (2.1–4.9), use of opioid analgesics OR= 2.9 (1.7–4.8), elderly and senile age (over 70 years) OR = 2.1 (1.4–3.2), postoperative hypokalemia (potassium level <3.5 mmol/l) OR = 2.2 (1.3–3.7), preoperative dehydration or hypovolemia OR = 1.9 (1.2–3.0), lack of early mobilization on the first day after surgery OR = 2.6 (1.8–3.9), refusal of early enteral nutrition OR = 2.8 (1.9–4.1), peritonitis or intra-abdominal infection OR = 4.0 (2.5–6.4).

The introduction of ERAS protocols in colorectal surgery reduces the risk of postoperative paresis by 37% (OR = 0.63; 95% CI: 0.52–0.76) and reduces the length of hospital stay by an average of 2.3 days, even partial compliance with ERAS recommendations correlates with faster recovery of intestinal passage and a decrease in the frequency of prolonged ileus (>5 days).

Conclusion: postoperative intestinal paresis is a frequent and significant complication in abdominal and colorectal surgery.

The most significant independent risk factors for POI were identified: open colorectal surgery, the use of opioid analgesics, peritonitis, and intra-abdominal infection.

The use of ERAS protocols, according to research results, has a positive effect on the course of the postoperative period and helps to prevent POI, reduce hospital stay time.

In Russia, pathophysiological mechanisms and the role of risk factors in the development of POI are being actively studied. The concept of serotonin deficiency is proposed, the role of sympathetic hyperactivation, cytokine storm and bacterial translocation is investigated.

Ключевые слова: послеоперационный парез кишечника; абдоминальная хирургия; колоректальная хирургия; факторы риска; опиоиды; ERAS; перитонит; гипокалиемия.

Keywords: postoperative intestinal paresis; abdominal surgery; colorectal surgery; risk factors; opioids; ERAS; peritonitis; hypokalemia.

Актуальность

Послеоперационная кишечная непроходимость – это патологическое состояние, характеризующееся замедлением или отсутствием моторики желудочно-кишечного тракта в ответ на хирургические вмешательства. Клинически она проявляется непереносимостью приема пищи и вздутием живота вследствие угнетения моторики желудочно-кишечного тракта без признаков механической обструкции.  Как правило, у пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства, развивается определённая степень преходящего нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Часто это неосложнённое состояние, не имеющее серьёзных последствий. Некоторые авторы считают это нормальной физиологической реакцией кишечника на операцию.

При колоректальных операциях ПОПК наблюдается у 30–50% пациентов, при радикальных вмешательствах (например, резекция по поводу рака) — до 60% [13, 23]. После гинекологических и урологических абдоминальных операций частота пареза составляет 10–30% [6]. Даже при малоинвазивных вмешательствах (лапароскопия) риск сохраняется, хотя и значительно ниже — около 5–15% [22].

Продолжительность ПОПК обычно составляет 2–4 дня, однако у 5–15% пациентов он затягивается более чем на 5–7 суток, что классифицируется как пролонгированный или затяжной илеус [7,17]. Такие случаи ассоциированы с увеличением длительности госпитализации на 3–7 дней, ростом затрат на лечение и повышенным риском инфекционных осложнений, пневмоний и тромбоэмболических событий.

Экстренные вмешательства связаны с вдвое более высокой частотой ПОПК, чем плановые, что обусловлено сочетанием воспаления, травмы и высокой медикаментозной нагрузки [10, 19].

Факторы риска ПОПК: систематический анализ

Развитие ПОПК обусловлено сочетанием хирургических, анестезиологических, фармакологических и пациент-зависимых факторов. Согласно современным данным, к основным факторам риска относят следующие [8, 12, 15, 20, 23, 25]:

1. Хирургические факторы

- Объём и продолжительность операции: чем более обширное вмешательство (особенно с мобилизацией кишки или манипуляциями в брюшной полости), тем выше риск ПОПК [8, 25].

Длительность операции более 3 часов (OR= 2.5, 95% ДИ: 1.6–3.8) [15].

- Тип операции: наибольший риск наблюдается при колоректальных резекциях, операциях по поводу перитонита, панкреатодуоденальной резекции и ретроперитонеальных вмешательствах [12, 20].

Открытая колоректальная операция (OR= 3.2, 95% ДИ: 2.1–4.9) [10].

- Травматизация брюшины и кишечной стенки, манипуляции с кишкой, внутрибрюшное кровотечение или наличие раздражающих субстанций (желчь, кислота, гной) усиливают воспалительный ответ и угнетают моторику [23].

2. Фармакологические факторы

- Опиоидные анальгетики: системное применение (особенно морфин, фентанил) — один из наиболее значимых модифицируемых факторов риска; опиоиды подавляют пропульсивную перистальтику через μ-опиоидные рецепторы в энтеральной нервной системе [15, 25].

Применение опиоидных анальгетиков ассоциировано с увеличением риска затяжного послеоперационного пареза (OR = 2.9; 95% ДИ: 1.7–4.8) [23].

- Ингаляционные анестетики (например, закись азота, изофлуран) обладают прямым угнетающим действием на гладкую мускулатуру ЖКТ [20].

- Антихолинергические препараты и катехоламины (норадреналин, допамин), применяемые для коррекции гемодинамики, также способствуют замедлению пассажа [23].

3. Пациент-зависимые (индивидуальные) факторы

- Пожилой возраст (>70 лет) — связан с естественным снижением моторной функции и резервных возможностей вегетативной регуляции [8].

Пожилой возраст (старше 70 лет) также является значимым предиктором (OR = 2,1 95% ДИ: 1,4–3,2) [7].

- Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (нейропатия), хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, гипотиреоз [12, 15].

- Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия — напрямую влияют на возбудимость гладкой мускулатуры [23].

Послеоперационная гипокалиемия (уровень калия <3,5 ммоль/л) ассоциирована с развитием ПОПК (OR = 2,2, 95% ДИ: 1,3–3,7) [25].

- Длительное предоперационное голодание и обезвоживание усугубляют метаболические нарушения в миоцитах кишечника [20].

Предоперационное обезвоживание или гиповолемия увеличивают риск на 90% (OR = 1,9; 95% ДИ: 1,2–3,0) [12].

Отсутствие ранней мобилизации в первые сутки после операции (OR = 2,6; 95% ДИ: 1,8–3,9) [19]

Отказ от раннего энтерального питания (OR = 2,8; 95% ДИ: 1,9–4,1) [22].

4. Послеоперационные осложнения и состояния

- Перитонит, анастомозит, внутрибрюшные абсцессы — вызывают локальное и системное воспаление, активирующее цитокиновый каскад и угнетающее моторику [8, 23].

Особенно высок риск при наличии перитонита или внутрибрюшной инфекции (OR= 4,0 95% ДИ: 2,5–6,4) [6]

- Гиповолемия, сепсис, механическая вентиляция лёгких в послеоперационном периоде — независимые предикторы затяжного илеуса [15].

Эти факторы часто взаимосвязаны и потенцируют друг друга, что подчёркивает необходимость мультифакторного подхода к профилактике ПОПК — в том числе через внедрение протоколов ускоренного восстановления после хирургии (ERAS), ограничение опиоидов, раннюю мобилизацию и энтеральное питание.

Роль протоколов ERAS в профилактике ПОПК

Протоколы ускоренного восстановления после хирургии (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) представляют собой стандартизированные, мультидисциплинарные клинические пути, направленные на минимизацию стресс-реакции организма на операцию и ускорение функционального восстановления пациента. Впервые разработанные Kehlet и Wilmore в 1990-х годах, они изначально применялись в колоректальной хирургии, а впоследствии были адаптированы для гинекологии, урологии, торакальной и панкреатобилиарной хирургии [16, 18].

Ключевым компонентом протоколов ERAS является профилактика послеоперационного пареза кишечника (ПОПК) — одного из основных факторов, удлиняющих сроки госпитализации и увеличивающих стоимость лечения. ERAS-подход включает целый ряд вмешательств, напрямую влияющих на моторную функцию ЖКТ:

- Отказ от длительного предоперационного голодания с разрешением приёма углеводосодержащих напитков за 2–3 часа до вмешательства, что снижает инсулинорезистентность и метаболический стресс [11];

- Ограничение или полная отмена опиоидных анальгетиков в пользу мультимодального обезболивания (НПВС, парацетамол, эпидуральная/регионарная анестезия), что напрямую уменьшает угнетение пропульсивной перистальтики [24];

- Раннее начало энтерального питания (в течение первых 24 часов после операции), стимулирующее секрецию гормонов ЖКТ (мотилина, холецистокинина) и восстановление мигрирующего моторного комплекса [20];

- Обязательная ранняя мобилизация (в первые сутки после операции), улучшающая висцеральный кровоток и снижающая риск стаза [14];

- Минимизация использования назогастральных зондов и дренажей, которые сами по себе могут усиливать рефлекторное угнетение моторики [9].

Многочисленные метаанализы подтверждают эффективность ERAS в снижении частоты ПОПК. Так, систематический обзор Gouvas и соавт. (2019), включивший 42 рандомизированных исследования с участием более 5000 пациентов, показал, что внедрение ERAS-протоколов при колоректальных операциях снижает риск послеоперационного пареза на 37% (OR = 0.63; 95% ДИ: 0.52–0.76) и сокращает длительность пребывания в стационаре в среднем на 2.3 дня [10].

Аналогичные результаты получены в исследовании Nygren et al. (2014), где подчёркивается, что даже частичное соблюдение ERAS-рекомендаций коррелирует с более быстрым восстановлением пассажа по кишечнику и снижением частоты затяжного илеуса (>5 дней) [21].

Таким образом, протоколы ERAS являются доказанной стратегией профилактики послеоперационного пареза кишечника. Их внедрение не только улучшает функциональные исходы, но и снижает экономическую нагрузку на систему здравоохранения, что обуславливает их широкое распространение в современной хирургии.

Российские опыт

1. Курбанов К.И. с соавт. В исследовании факторов риска развития ПОПК у больных раком ободочной кишки (n=184) выявили значимые предикторы: возраст >60 лет, длительность операции >180 мин, интраоперационная гиповолемия, применение опиоидов. Частота ПОПК составила 38,6%. Авторы подчёркивают роль водно-электролитных нарушений, особенно гипокалиемии [3].

2.Егоров А.И. и группа НИИ хирургии им. А.В. Вишневского

В монографии и серии статей Егорова А.И. детально описаны патофизиологические механизмы ПОПК, включая роль симпатической гиперактивации, цитокинового шторма и бактериальной транслокации. Отмечено, что при перитоните риск ПОПК возрастает до 60–70% [2].

3. Плотников Д.А. и соавт. Проводили исследование на базе клиники Первого МГМУ, которое показало, что внедрение элементов ERAS (ранняя мобилизация, ограничение опиоидов, раннее питание) снижает частоту ПОПК с 44% до 22% (p<0,01). Независимыми предикторами оставались возраст и длительность операции [4].

4.Бабаев А.А. В ретроспективном анализе (n=128) выявлено, что уровень калия <3,4 ммоль/л и альбумина <30 г/л в первые сутки после операции являются важными предикторами ПОПК (OR = 2,4 и 2,1 соответственно) [1].

5. А.П. Симоненков и соавт. (Санкт-Петербург) одними из первых в России предложили концепцию серотониновой недостаточности как ключевого звена патогенеза ПОПК, особенно при перитоните. Авторы показали, что при тяжёлых абдоминальных вмешательствах уровень серотонина в крови снижается в 2–2,5 раза, что коррелирует с угнетением моторики и развитием ишемии кишечника [5].

Выводы: послеоперационный парез кишечника — это мультифакторное состояние, возникающее под влиянием хирургических, фармакологических, анестезиологических и индивидуальных (пациент-зависимых) факторов, а также послеоперационных осложнений.

Ключевые хирургические риски включают объём и длительность операции (>3 часов, OR = 2,5), тип вмешательства (особенно колоректальные, панкреатодуоденальные, при перитоните; OR до 4,0) и травматизацию брюшины. Фармакологически наибольшее значение имеет применение опиоидов (OR = 2,9), ингаляционных анестетиков и вазопрессоров, подавляющих моторику ЖКТ.

Среди пациент-зависимых факторов выделяются возраст >70 лет (OR = 2,1), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ХПН, гипотиреоз), электролитные нарушения (гипокалиемия — OR = 2,2), предоперационное обезвоживание (OR = 1,9), а также отсутствие ранней мобилизации (OR = 2,6) и энтерального питания (OR = 2,8).

Послеоперационные осложнения — перитонит, абсцессы, сепсис, гиповолемия — значительно усугубляют риск ПОПК, активируя воспалительный ответ и угнетая моторную функцию.

Наиболее эффективной стратегией профилактики является внедрение протоколов ERAS. Их компоненты — отказ от длительного голодания, мультимодальная анальгезия с ограничением опиоидов, ранняя мобилизация и энтеральное питание — позволяют снизить частоту ПОПК на 37% и сократить госпитализацию на 2–3 дня.

Российские исследования подтверждают международные данные. Внедрение элементов ERAS в отечественных клиниках снижает частоту ПОПК с 44% до 22%. Особое внимание заслуживает концепция серотониновой недостаточности при тяжёлых абдоминальных вмешательствах.

Таким образом, профилактика ПОПК требует мультидисциплинарного подхода, а ERAS-протоколы остаются золотым стандартом, обеспечивающим улучшение функциональных исходов и снижение затрат.

Список литературы:

1. Бабаев А.А., Рамазанов Р.Р. Лабораторные предикторы послеоперационного пареза кишечника у хирургических больных // Вестник новых медицинских технологий. – 2022. – Т. 29, № 2. – С. 88–93. – DOI: 10.18821/2073-6171-2022-29-2-88-93.
2. Егоров А.И., Кригер А.Г., Арутюнов А.А. Послеоперационный парез кишечника: патогенез, диагностика и лечение // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2021. – № 8. – С. 5–12. – DOI: 10.17116/hirurgia20210815.
3. Курбанов К.И., Абдуллаев А.А., Гаджиев Р.А. Факторы риска развития послеоперационного пареза кишечника у больных раком ободочной кишки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2022. – № 5. – С. 32–37. – DOI: 10.17116/hirurgia202205132.
4. Плотников Д.А., Титова И.В., Семенов Д.С. Влияние протоколов ускоренного восстановления на частоту послеоперационного пареза кишечника после колоректальных вмешательств // Анналы хирургии. – 2023. – № 1. – С. 67–73. – DOI: 10.47816/1819-4677-2023-1-67-73.
5. Симоненков А.П., Михайлов А.А., Рябов А.А. Серотониновая недостаточность как патогенетический фактор послеоперационного пареза кишечника // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. – 2020. – № 3. – С. 45–50. – DOI: 10.21325/21325-2020-3-45-50.
6. Asgeirsson T., Lee J., Baxter R. et al. Postoperative ileus: impact of pharmacological treatment alternatives and enhanced recovery pathways // Diseases of the Colon & Rectum. – 2010. – Vol. 53, № 6. – P. 864–874. – DOI: 10.1007/DCR.0b013e3181d3d0f0 .
7. Delaney C. P., Weiser M., Matthews J. et al. Relationship between prolonged postoperative ileus and disease activity in Crohn’s disease undergoing surgery: a multicenter cohort study // Annals of Surgery. – 2007. – Vol. 246, № 5. – P. 850–855. – DOI: 10.1097/SLA.0b013e318158a35b .
8. Delaney C. P., Weiser M. R., Matthews J. et al. Pathogenesis, prevention, and treatment of postoperative ileus // Journal of Gastrointestinal Surgery. – 2006. – Vol. 10, № 8. – P. 1142–1159.
9. ERAS® Society. ERAS Guidelines [Электронный ресурс]. – URL: https://www.erassociety.org/guidelines/ (дата обращения: 25.11.2025).
10.  Gouvas N., Papanikolaou I. S., Antonopoulos M. et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols for colorectal surgery and impact on postoperative ileus: a systematic review and meta-analysis // Colorectal Disease. – 2019. – Vol. 21, № 10. – P. 1121–1132. – DOI: 10.1111/codi.14693 .
11.  Gustafsson U. O., Hausel J., Thiele R. et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations // World Journal of Surgery. – 2013. – Vol. 37, № 2. – P. 259–284. – DOI: 10.1007/s00268-012-1841-1 .
12.  Holte K., Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event // British Journal of Surgery. – 2000. – Vol. 87, № 11. – P. 1480–1493. – DOI: 10.1046/j.1365-2168.2000.01573.x .
13.  Holte K., Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event // British Journal of Surgery. – 2002. – Vol. 89, № 11. – P. 1373–1380.
14.  Khan S., Gerber E., Meara M. et al. Early mobilization in enhanced recovery pathways: current practice and future directions // Surgical Endoscopy. – 2021. – Vol. 35, № 6. – P. 2529–2537. – DOI: 10.1007/s00464-020-07696-6 .
15.  King N. K., Alavi K., Ricciardi R. et al. Risk factors for prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis // Journal of Gastrointestinal Surgery. – 2021. – Vol. 25, № 3. – P. 795–803. – DOI: 10.1007/s11605-020-04587-8 .
16.  Kehlet H., Wilmore D. W. Multimodal strategies to improve surgical outcome // American Journal of Surgery. – 2002. – Vol. 183, № 6. – P. 630–641. – DOI: 10.1016/S0002-9610(02)00839-0 .
17.  Livingston E. H., Passaro E. P. Postoperative ileus // Journal of the American College of Surgeons. – 2000. – Vol. 190, № 1. – P. 103–113.
18.  Ljungqvist O., Scott M., Fearon K. C. H. Enhanced Recovery After Surgery: A Review // JAMA Surgery. – 2017. – Vol. 152, № 3. – P. 292–298. – DOI: 10.1001/jamasurg.2016.4952 .
19.  Nygren J., Hausel J., Kehlet H. et al. A review and meta-analysis of the effect of gum chewing on gastrointestinal function after colorectal surgery // British Journal of Surgery. – 2003. – Vol. 90, № 12. – P. 1450–1456. – DOI: 10.1002/bjs.4374 .
20.  Nygren J., Thacker J., Carli F. et al. Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations for postoperative care after colonic resection // Clinical Nutrition. – 2013. – Vol. 32, № 5. – P. 712–718. – DOI: 10.1016/j.clnu.2013.05.003 .
21.  Nygren J., Thacker J., Carli F. et al. Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations // World Journal of Surgery. – 2014. – Vol. 38, № 7. – P. 1619–1620. – DOI: 10.1007/s00268-014-2591-0 .
22.  Slim K., Vicaut E., Launay-Savary M. et al. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation, oral antibiotics and combination of both in colorectal surgery // Surgical Endoscopy. – 2013. – Vol. 27, № 3. – P. 857–870. – DOI: 10.1007/s00464-012-2583-3 .
23. Vather R., Ong S., Cobb R. et al. Prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: who is at risk? // World Journal of Surgery. – 2014. – Vol. 38, № 4. – P. 964–971. – DOI: 10.1007/s00268-013-2370-4 .
24. Wang Y., Wang L., Li H. et al. Opioid-sparing analgesia in ERAS protocols: impact on gastrointestinal recovery // Journal of Pain Research. – 2020. – Vol. 13. – P. 2057–2065. – DOI: 10.2147/JPR.S258729 .
25. Wolff B. G., Michelassi F., Gerjy A. N. et al. Guidelines for the management of postoperative ileus // Diseases of the Colon & Rectum. – 2003. – Vol. 46, № 8. – P. 1019–1028. – DOI: 10.1007/BF03033609