СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН

Сердечно-сосудистые заболевания, которые включают в себя болезни сердца, инсульт и заболевания периферических сосудов, являются основной причиной заболеваемости и смерти женщин во всем мире. Биологические и физические различия, такие как меньшая площадь поверхности тела, меньший размер коронарных сосудов и факторы, обусловленные половыми гормонами у женщин, усугубляются социально-культурными факторами и способствуют различиям в распространенности, проявлениях и естественном течении сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин. Женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями сталкиваются с задержками в диагностике, реже получают лечение в соответствии с рекомендациями и стандартами, а также имеют более высокую частоту осложнений и худшие исходы, чем мужчины.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Различные традиционные и гендерно-специфические факторы риска увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.

Традиционные факторы риска

Традиционные факторы риска чаще недооцениваются и недолечиваются у женщин, чем у мужчин, и по-разному влияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний у представителей разных полов [1-4].

Факторы риска, зависящие от пола

Некоторые факторы риска, характерные для женщин, повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.

Гормональные контрацептивы

Комбинированные гормональные контрацептивы связаны с 12-кратным повышением риска острого инфаркта миокарда у женщин с артериальной гипертензией [5], и их следует избегать в этой подгруппе. Женщинам с повышенным риском острого инфаркта миокарда следует рассмотреть возможность применения противозачаточных средств, содержащих только гестагены. Предшествующий прием гормональных контрацептивов не увеличивает риск последующих сердечно-сосудистых заболеваний [6].

Расстройства, связанные с беременностью

Гипертонические и метаболические нарушения во время беременности также независимо друг от друга связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний у матери [7]. К ним относятся гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия и отслойка плаценты. Раннее начало (<34 недель) и тяжелые степени преэклампсии повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний у матери в дальнейшей жизни [8], что может быть связано с эндотелиальной дисфункцией, которая сохраняется в течение многих лет после прерывания беременности и связана с атеросклерозом [9]. Женщины с гестационным сахарным диабетом имеют повышенный риск последующих сердечно-сосудистых заболеваний, и более чем у 50% из них в дальнейшем развивается хронический сахарный диабет 2 типа [10].

Менопауза

После наступления менопаузы значительно возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Возможно, это связано с резким и устойчивым повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности во время последней менструации [11]. Более низкие концентрации эстрогена и более высокие концентрации андрогенов способствуют повышению риска [12]. Преждевременная менопауза увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте до 60 лет [13].

Гормональная терапия в период менопаузы

Рандомизированные контролируемые исследования не показали какой-либо пользы в первичной или вторичной профилактике с использованием заместительной гормональной терапии. Применение эстрогенов приводит к небольшому, но значительно повышенному риску сердечно-сосудистых осложнений, особенно у женщин, начинающих терапию через 20 и более лет после менопаузы или, по крайней мере, в возрасте от 70 лет [14]. У женщин с острым инфарктом миокарда гормональная терапия в период менопаузы должна быть прекращена [15].

Другие гормональные факторы

Раннее менархе (менее 12 лет), молодой возраст при рождении первого ребенка, выкидыши в анамнезе, мертворождения, преждевременные роды, дети с низкой массой тела при рождении и гистерэктомия независимо друг от друга связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшей жизни [16]. Возможно, это связано с усилением системного воспаления и дисфункцией эндотелия, которые ускоряют развитие атеросклероза [17]. Синдром поликистозных яичников связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца [18].

Причиной может быть сочетание инсулинорезистентности, ожирения и метаболического синдрома, которые приводят к сахарному диабету 2 типа, дислипидемии и гипертонии [19].

Лучевая терапия и химиотерапия рака

Радиация может вызвать повреждение коронарного эндотелия, приводящее к провоспалительному состоянию, разрыву стенок сосудов, агрегации тромбоцитов, тромбозу и замещению поврежденной интимы миофибробластами, что приводит к стенозу сосудов и атеросклерозу [20]. У женщин с раком молочной железы в анамнезе, получающих лучевую терапию, риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается на 7,4% с каждым годом облучения [21]. Кроме того, по неясным причинам у женщин, получавших облучение мантии или средостения по поводу лимфомы Ходжкина, частота сердечно-сосудистых осложнений и смертность были значительно выше, чем у мужчин, что подчеркивает необходимость усиления наблюдения [22]. Сообщалось также о снижении выживаемости, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у женщин, получавших лучевую терапию по поводу рака шейки матки [23].

Оценка сердечно-сосудистого риска

Риск сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин следует оценивать по-разному. Оценка риска по Фрамингему недооценивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин [24]. Оценка риска по Рейнольдсу лучше всего подходит для женщин [25]. Этот алгоритм прогнозирования сердечно-сосудистого риска на 10 лет для женщин старше 45 лет включает две дополнительные переменные риска. Это высокочувствительная концентрация С-реактивного белка и наличие в анамнезе родителей преждевременной ишемической болезни сердца в возрасте до 60 лет.

Ни в одной из доступных оценок риска первичной профилактики не учитываются факторы риска, зависящие от пола. Дальнейшие исследования, способствующие включению в этот алгоритм факторов риска, специфичных для женщин, позволят повысить точность оценки сердечно-сосудистого риска у женщин.

Заключение.

Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной значительной заболеваемости и смертности у женщин и имеют явные отличия от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин. В дополнение к патофизиологическим различиям, профиль факторов риска, эффективность и тактика лечения также различаются у разных полов, что подчеркивает необходимость применения подхода "точной медицины". Наиболее примечательно, что женщины с меньшей вероятностью получат квалифицированную помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях и с большей вероятностью будут страдать от сердечных осложнений. Внимание к различной степени воздействия определенных факторов риска имеет жизненно важное значение для улучшения результатов лечения женщин. Этого нельзя достичь без учета специфических факторов, способствующих этому.

Список литературы:

1. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, et al. Heart disease and stroke statistics-2018 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2018;137:e67-e492.
2. Young L, Cho L. Unique cardiovascular risk factors in women. Heart 2019;105:1656-60.
3. Bellettiere J, LaMonte MJ, Evenson KR, Rillamas‑Sun E, Kerr J, Lee IM, et al. Sedentary behavior and cardiovascular disease in older women: The Objective Physical Activity and Cardiovascular Health (OPACH) Study. Circulation 2019;139:1036-46.
4. Jefferis BJ, Sartini C, Lee IM, Choi M, Amuzu A, Gutierrez C, et al. Adherence to physical activity guidelines in older adults, using objectively measured physical activity in a population-based study. BMC Public Health 2014;14:382.
5. Curtis KM, Mohllajee AP, Martins SL, Peterson HB. Combined oral contraceptive use among women with hypertension: a systematic review. Contraception 2006;73:179-88.
6. Stampfer MJ, Willett WC, Colditz GA, Speizer FE, Hennekens CH. A prospective study of past use of oral contraceptive agents and risk of cardiovascular diseases. N Engl J Med 1988;319:1313-7.
7. Ahmed R, Dunford J, Mehran R, Robson S, Kunadian V. Pre‑eclampsia and future cardiovascular risk among women: a review. J Am Coll Cardiol 2014;63:1815-22.
8. Leon LJ, McCarthy FP, Direk K, Gonzalez-Izquierdo A, Prieto‑Merino D, Casas JP, et al. Preeclampsia and cardiovascular disease in a large UK pregnancy cohort of linked electronic health records: A CALIBER Study. Circulation 2019;140:1050-60.
9. Powe CE, Levine RJ, Karumanchi SA. Preeclampsia, a disease of the maternal endothelium: the role of antiangiogenic factors and implications for later cardiovascular disease. Circulation 2011;123:2856-69.
10. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:1773-9.
11. Janssen I, Powell LH, Crawford S, Lasley B, Sutton‑Tyrrell K. Menopause and the metabolic syndrome: the study of women’s health across the nation. Arch Intern Med 2008;168:1568-75.
12. Zhao D, Guallar E, Ouyang P, Subramanya V, Vaidya D, Ndumele CE, et al. Endogenous sex hormones and incident cardiovascular disease in post-menopausal women. J Am Coll Cardiol 2018;71:2555-66.
13. Honigberg MC, Zekavat SM, Aragam K, Finneran P, Klarin D, Bhatt DL, et al. Association of premature natural and surgical menopause with incident cardiovascular disease. JAMA 2019;322:2411-21.
14. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, Aragaki AK, Rossouw JE, Prentice RL, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA 2013;310:1353-68.
15. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297:1465-77.
16. Peters SA, Woodward M. Women’s reproductive factors and incident cardiovascular disease in the UK Biobank. Heart 2018;104:1069-75.
17. Germain AM, Romanik MC, Guerra I, Solari S, Reyes MS, Johnson RJ, et al. Endothelial dysfunction: a link among preeclampsia, recurrent pregnancy loss, and future cardiovascular events? Hypertension 2007;49:90-5.
18. Zhao L, Zhu Z, Lou H, Zhu G, Huang W, Zhang S, et al. Polycystic ovary syndrome (PCOS) and the risk of coronary heart disease (CHD): a meta-analysis. Oncotarget 2016;7:33715-21.
19. Daan NM, Louwers YV, Koster MP, Eijkemans MJ, de Rijke YB, Lentjes EW, et al. Cardiovascular and metabolic profiles amongst different polycystic ovary syndrome phenotypes: who is really at risk? Fertil Steril 2014;102:1444-51.e3.
20. Venkatesulu BP, Mahadevan LS, Aliru ML, Yang X, Bodd MH, Singh PK, et al. Radiation-induced endothelial vascular injury: a review of possible mechanisms. JACC Basic Transl Sci 2018;3:563-72.
21. Darby SC, Ewertz M, McGale P, Bennet AM, Blom-Goldman U, Bronnum D, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med 2013;368:987-98.
22. Khalid Y, Fradley M, Dasu N, Dasu K, Shah A, Levine A. Gender disparity in cardiovascular mortality following radiation therapy for Hodgkin’s lymphoma: a systematic review. Cardiooncology 2020;6:12.
23. Liu E, Guan X, Wei R, Jiang Z, Liu Z, Wang G, et al. Association between radiotherapy and death from cardiovascular disease among patients with cancer: a large population-based cohort study. J Am Heart Assoc 2022;11:e023802.
24. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. American Heart Association scientific statement. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:e29-50.
25. Michos ED, Vasamreddy CR, Becker DM, Yanek LR, Moy TF, Fishman EK, et al. Women with a low Framingham risk score and a family history of premature coronary heart disease have a high prevalence of subclinical coronary atherosclerosis. Am Heart J 2005;150:1276-81.