ФАКТОРЫ РИСКА СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОГО РЕЗЕКЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АННОТАЦИЯ

Трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы является распространенным хирургическим методом при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Несмотря на многочисленные усовершенствования этого метода, он все еще содержит определенные осложнения, среди которых выделяется стриктура уретры. У пожилых мужчин часто наблюдаются сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, приобретенный возрастной гипогонадизм или хронический простатит, которые являются факторами риска развития стриктуры уреты после ТУР простаты. Кроме того, показано, что такие параметры, как продолжительность операции, размер резектоскопа, скорость резекции, объем простаты до операции или продолжительность установки послеоперационного мочевого катетера пропорциональны способности развития стриктуры уретры после ТУР простаты. Поэтому сбор факторов риска перед операцией является важным мероприятием, которое помогает врачу выбрать подходящий метод для каждого пациента, тем самым повышая эффективность лечения и снижая риск осложнений после операции.

ABSTRACT

Transurethral resection (TUR) of the prostate is a common surgical method for treating benign prostatic hyperplasia (BPH). Despite numerous advancements in this method, it still carries certain complications, among which urethral stricture is notable. Elderly men often have comorbidities such as diabetes, arterial hypertension, acquired age-related hypogonadism, or chronic prostatitis, which are risk factors for the development of urethral stricture after TUR of the prostate. Additionally, parameters such as duration of surgery, the size of the resectoscope, resection speed, prostate volume before surgery, or duration of postoperative catheterization are shown to have a proportional relationship with the likelihood of developing urethral stricture after TUR of the prostate. Therefore, the collection of risk factors prior to surgery is an important measure that helps the physician choose the appropriate method for each patient, thereby increasing treatment efficacy and reducing the risk of postoperative complications.

Ключевые слова: ТУР, предстательная железа, стриктура, уретра, осложнение.

Keywords: TUR, prostate, stricture, urethra, complication.

Трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы является распространенным хирургическим методом при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Несмотря на многочисленные усовершенствования этого метода, он все еще содержит определенные осложнения, среди которых выделяется стриктура уретры. У пожилых мужчин часто наблюдаются сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, приобретенный возрастной гипогонадизм или хронический простатит, которые являются факторами риска развития стриктуры уреты после ТУР простаты. Кроме того, показано, что такие параметры, как продолжительность операции, размер резектоскопа, скорость резекции, объем простаты до операции или продолжительность установки послеоперационного мочевого катетера пропорциональны способности развития стриктуры уретры после ТУР простаты. Поэтому сбор факторов риска перед операцией является важным мероприятием, которое помогает врачу выбрать подходящий метод для каждого пациента, тем самым повышая эффективность лечения и снижая риск осложнений после операции.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является распространенным доброкачественным заболеванием, особенно у пожилых мужчин. Несмотря на растущую популярность методов лазерной энуклеации при лечении ДГПЖ, трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы  является ведущим хирургическим методом.

В дополнение к хорошо известным осложнениям ТУР, таким как длительное послеоперационное кровотечение, ТУР-синдром, задержка мочи и послеоперационные инфекции мочевыводящих путей, стриктура уретры остается ведущим долгосрочным осложнением ТУР.  В литературе сообщается о широком диапазоне частоты стриктур уретры после трансуретральных операций (1,7-9,8%) [20].

Стриктура уретры - сужение переднего отдела мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения уретральной слизистой с различной степенью спонгиофиброза. Термин «стриктура уретры» правомочен при вовлечении в процесс отделов уретры, имеющих в своей структуре спонгиозное тело, т. е. только переднего отдела. Для заднего отдела уретры предпочтительными являются термины «стеноз», «дистракционный дефект» или «контрактура» в зависимости от локализации и причины сужения [1].  

Заболеваемость стриктурой уретры у мужчин

Заболеваемость и распространённость стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин в Российской федерации точно не известна. В г. Москве статистический показатель по заболеваемости стриктурой уретры входит в данные по заболеваемости заболеваниями предстательной железы (код по МКБ N40-42) и в 2011 г. он составлял 291,1, а в 2012 г. – 275,0 на 100000 населения [2,3]. Заболеваемость в последние десятилетия неуклонно растет, варьирует от 0,6% до 0,9% в популяции и зависит от возрастного состава пациентов (рис.1) [4]. Кроме того, в 2007г. R.Santucci и соавт. первыми опубликовали данные о частоте диагноза стриктура уретры среди медицинских обращений в США. Их исследования показали, что частота стриктуры уретры увеличивается с возрастом и составляет 0,6 % в возрасте от 65 до 69 лет и 1,9 % в возрасте старше 85 лет [5]. У пожилых мужчин всегда высокий уровень основных заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия и приобретенный возрастный гипогонадизм. Связаны ли эти заболевания с высокой заболеваемостью стриктуры уретры у пожилых мужчин?

Рисунок 1. Зависимость распространенности структуры уретры от возраста [5]

Этиология

Стриктуры уретры в зависимости от причины их формирования можно систематизировать следующим образом [1]:

I. Врожденные.

II. Приобретенные:

1. Поствоспалительные, основная причина которых - бактериальный уретрит.

2. Посттравматические, возникшие вследствие тупой травмы промежности, мошонки или полового члена, открытой травмы, перелома полового члена.

3. Ятрогенные:

a) эндоскопические стриктуры, основными причинами которых являются трансуретральные операции, травматичная катетеризация.

б) «катетерные» стриктуры - следствие длительного стояния уретрального катетера, но по генезу это ишемические или поствоспалительные стриктуры;

в) «постгипоспадийные» стриктуры, образовавшиеся в результате неудачной коррекции гипоспадии;

г) постлучевые стриктуры - осложнения лучевой терапии рака предстательной железы, полового члена;

д) «химические» стриктуры, возникшие вследствие введения в уретру агрессивных химических (серебро- или спиртосодержащих) веществ.

4. Результат ВХО (осложненного течения склерозирующего лихена).

5. Идиопатические.

6. Дистракционный дефект уретры как следствие перелома костей таза.

Подавляющее большинство стриктур уретры являются приобретенными.

По исследованиям Э. Пальминтери в период с 2000 по 2010 г. структура передней уретры преобладала над стенозом задней уретры (92,2 % против 7,8 %). Среди причин ятрогенные структуры составляли 38,6 %, идиопатические - 35,8 % [6]. По данным других исследований преобладание ятрогенных причин в доле этиологии стриктуры уретры составляло от 32,0 [7] до 45,5 % [8]. В России, как и в других странах с развитой системой здравоохранения основной причиной ятрогенной этиологии является широкое применение трансуретральной эндоскопической операций в лечении урологических заболеваний, в том числе трансуретральной резекций (ТУР) предстательной железы.

Рисунок 2. Этиология стриктур передней уретры, % [6]

По литературным данным наиболее частым осложнением ТУРП и аденомэктомии простаты, приводящим к развитию ИВО являются рубцовые стриктуры везико-уретрального сегмента, которые встречаются в 1,07-24,8% случаев [9]. После ТУР простаты на месте резекции произойдет процесс воспаления и после этого заживление. Однако чтобы этот процесс протекал гладко, самое главное – хорошо местное кровоснабжение. Но у пожилых людей этот процесс часто нарушается из-за популярных сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет или артериальная гипертензия.

По разным данным статистики на каждых 3 пациентов с диагнозом стриктуры уретры у 1 пациента имеется сахарный диабет [1]. По исследованиям А.С. Греченкова, Т.М. Жариковы, показано что в первой группе больных, у которых стриктурой уретры после ТУР, у 30% пациентов имеется ранее существовавший сахарный диабет. Что касается второй группы больных, у которых не возникила стриктура уретры после ТУР, то только у 15% имеется сахарный диабет. Это можно объяснить как при сахарном диабете (СД) происходят нарушение микроциркуляции, расстройство обмена веществ, микроангиопатия, повышение восприимчивости к инфекции, а это в свою очередь ведет к нарушению процесса раневого заживления [10]. Кроме того, многие исследования также показали, что контроль уровня сахара в крови перед выполнения ТУР снижает вероятность послеоперационных осложнений, включая стриктуру уретры [18].

По данным ВОЗ в РФ 2019г. у 34,5% мужчин в возрасте от 30 до 79 лет артериальная гипертензия и этот показатель увеличивается с возрастом. А около 60% мужчин 60-69 лет страдают АГ, 70% мужчин 70-79 лет страдают АГ[11]. По исследованиям А.С. Греченкова, Т.М. Жариковы, показано что в первой группе больных, у которых стриктурой уретры после ТУР, у 60,6 % пациентов имеется ранее существовавший АГ, а в группе без стриктуры уретры – 37,5%. Это также частично отражает корреляцию между артериальной гипертензией и возможностью формирования стриктуры уретры. Как известно, длительное высокое АД, особенно если его не лечить, приводит к повреждению микрососудов, оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей. Следовательно, высокое АД также считается фактором, вызывающим рубцово-склеротическое изменение уретры в позднем послеоперационном периоде

Возрастной гипогонадизм или возрастной андрогенный дефицит (late-onset hypogonadism)- это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а так же нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам, который может оказывать негативное воздействие на множество органов и систем, ухудшая качество жизни и жизненный прогноз[14]. В клинической картине такого состояния присутствуют саркопения, уменьшение мышечной сил, хроническая усталость, остеопороз, анемия, снижение или потеря либидо, эректильная дисфункция. Помимо влияния таких заболеваний у пожилых людей, как сахарный диабет, АГ и атеросклероз, важной причиной, приводящей к вышеуказанным симптомам, также считается снижение количества тестостерона в крови у пожилых людей [12]. Секреция тестостерона постепенно снижается с возрастом. Количество свободного тестостерона снижается на 1,2 % в год между 40 и 70 годами. По данным разных авторов, частота возрастного андрогенного дефицита у мужчин старше 30 лет возраста варьирует от 7 % до 30 % [13].

Исследование 2021 года демонстрировало независимую связь между гипоандрогенией и стриктурой передней части уретры. В группу наблюдения вошли 149 пациентов (средний возраст 59,5 лет) с диагнозом "стриктура передней части уретры", в то время как в контрольную группу вошли 67 пациентов (средний возраст 64,3 лет), которые посетили клинику из-за клинических состояний, не связанных с мочеиспусканием. Исследование показало в случаях стриктуры уретры средний уровень общего тестостерона был значительно ниже, чем в контрольной группе (394 нг / дл против 488 нг / дл). Аналогичным образом, частота гипоандрогении была значительно выше в группе со стриктурой уретры (26% против 7,5%). Каждое повышение уровня общего тестостерона на 100 единиц было связано со снижением вероятности стриктуры уретры на 34% [15].

У мужчин с низким уровнем тестостерона наблюдается снижение экспрессии рецептора андрогена и рецептора ангиопоэтина 1 TIE-2, а также меньшее количество сосудов в образцах периуретральной ткани [16,17]. Это приводит к атрофией уретры, что является фактором риска стриктуры уретры, особенно после урологических эндоскопических вмешательств, таких как ТУР простаты. Кроме того, есть также исследования, показывающие, что предоперационная коррекция гипогонадизма за 2 недели до операции позволяет в 2-3 раза снизить риски послеоперационных осложнений,  в том числе стриктуры уретры [19].

Хронический простатит является инфекционно-воспалительным заболеванием предстательной железы. Частота возникновения хронического простатита у мужской популяции составляет от 5 до 16% [29]. Исследование А.С. Греченкова показало, что наличие хронического простатита, выявлено в группе больных без стриктуры уретры у 32,5% (n=13) пациентов и в группе больных с стриктурой уретры у 66,6% (n=22), и эти различия достоверны (p<0,05). Поэтому хронический простатит также можно считать фактором риска стриктуры уретры [30].

Другие факторы, связанные с выполнением ТУР предстательной железы

Многие исследования показали, что длительное время операции увеличивает риск стриктуры уретры. Исследование Ahmet Gür и соавторов на 1740 пациентах, перенесших операцию по поводу доброкачественной гипертрофии предстательной железы, в было обнаружено 67 случаев стриктуры уретры после операции (3,9% пациентов). У пациентов с туром время операции было значительно дольше. В группе пациентов с стриктурой уретры время операции было достоверно больше, чем в контрольной группе (p<0,001) [20]. Манди и др. предполагается, что длительное использование резектоскопа приводит к субэпителиальному фиброзу, вызывая воспаление уретры и ишемию слизистой оболочки уретры, что приводит к повреждению слизистой оболочки и увеличивает риск развития стриктуры уретры после ТУР [21]. Комура и др. обследовали 136 пациентов и сообщили, что длительное время операции увеличивает риск развития стриктуры уретры [22]. В исследовании 2015 года оценивалось 110 пациентов и сообщалось, что риск развития стриктуры уретры значительно возрастал после операций ТУР, которые длились более 60 минут [23].

Сообщалось, что больший диаметр резектоскопа является одним из факторов, повышающих риск развития стриктуры уретры после ТУР [24]. Mustafa Günes и его коллеги провели исследование по этому вопросу. Ретроспективное исследование 71 мужчины, перенесшего ТУРП, было проведено в двух центрах с ноября 2009 по май 2013 года. Пациенты были разделены на одну из двух групп в зависимости от диаметра резектоскопа, используемого для ТУРП. Диаметр резектоскопа составлял 24 F в группе 1 (n= 35) или 26 F во 2-й группе (n= 36). Результаты показали, что статистически значимо более высокая частота бульбарной стриктуры была выявлена во 2-й группе по сравнению с 1-й (p=0,018). И пришли к выводу, что использование стержней резектоскопа малого диаметра может привести к снижению частоты возникновения стриктур уретры в связи с трением уретры и повреждением слизистой оболочки.

Есть еще один вопрос, который до сих пор остается спорным: биполярная ТУР с большей вероятностью вызовет стриктуру уретры, чем монополярная ТУР? Исследование Ahmet Tefekli и его коллеги сообщили о более высокой частоте стриктуры уретры [25]. Они обнаружили значительно более высокую частоту формирования стриктуры уретры после биполярной ТУР, чем после монополярной ТУР. Mamoulakis C и др. [26] позже оспорили этот результат и объявили его статистически незначимым. Тем не менее, это беспокойство побудило многих исследователей предположить, почему частота стриктуры уретры может быть выше при использовании системы биполярной ТУР. Существует несколько теорий, объясняющих эту проблему, например - больший размер резектоскопа [25] или большая энергия абляции [25,26,27].

При монополярной ТУР обратный ток энергии потенциально распространяется на большую площадь из-за широкой обратной пластины, которая используется для замыкания контура. Конфигурация биполярной ТУР, с другой стороны, создает концентрированный поток обратного тока, когда он течет обратно к небольшой точке возврата на резектоскопе. Эта концентрированная электрическая энергия имеет больший потенциал для нанесения большего термического повреждения, чем более рассеянный обратный ток системы монополярной ТУР. Однако с появлением доказательств уровня 1a в настоящее время принято считать, что частота стриктуры уретры после биполярной ТУР не выше, чем после монополярной ТУР [28].

Согласно исследованию Tan GH , скорость резекции предстательной железы также может быть фактором риска стриктуры уретры [28]. В группе больных с стриктурой уретры зафиксирована средняя скорость резекции 0,14 г/мин, тогда как в группе без стриктуры уретры средняя скорость составила 0,36 г/мин (Р = 0,034) - значение P < 0,05 считается статистически достоверным. Результаты показали, что низкая скорость резекций была в значительной степени связана с формированием стриктуры уретры. Как обсуждалось ранее, фиксированное направление обратного тока биполярной ТУР подвергает уретру воздействию концентрированного потока электрической энергии. Если скорость резекции низкая, уретра , следовательно, будет подвергаться воздействию большого количества электрической энергии в течение более длительного периода времени. Это приводит к увеличению вероятности термического повреждения и, в конечном итоге, к формированию стриктуры уретры.

Объем простаты до ТУР также является фактором риска стриктуры уретры [30]. А.С. Греченков и его коллеги исследовали это, в группе пациентов без стриктуры объем предстательной железы составлял в среднем 60±23 см3, то для группы пациентов со стриктурой размер предстательной железы равнялся в среднем 80±24 см3 (p<0,05). Большой объем простаты означает увеличение времени операции, а упомянутое выше длительное время операции является фактором риска.

После ТУР обычно устанавливают мочевой катетер для контроля кровотечения в области резекции. Чем дольше остается послеоперационный мочевой катетер, тем выше риск стриктуры уретры [31]. В исследовании Faraj Afandiyev среднее время послеоперационной катетеризации у пациентов со стриктурой уретры составляло 6.23±2.16 дней, а в группе без стриктуры уретры — 5.15±1.67 ( P=0,046).

Выводы

Распространенные заболевания у пожилых мужчин, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, возрастный гипогонадизм и хронический простатит, являются факторами риска стриктуры уретры после операции. Кроме того, были изучены факторы, связанные с ТУР предстательной железы, такие как продолжительность операции, размер резектоскопа, скорость резекции, объем простаты до операции или продолжительность установки послеоперационного мочевого катетера, которые повышают риск стриктуры уретры.

Список литературы:

1. Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики / С.В. Котов - М. : ИД «АБВ-пресс», 2018. - 184 с. : ил.
2. Сборник среднемосковских основных показателей деятельности ГУЗ Департамента здравоохранения города Москвы за 2011- 2012 гг. ГКУЗ города Москвы "Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы". Исх. № 46/1-исх. Дата 29.03.2013. – М., 2013
3. С.В. Котов. Стриктуры уретры у мужчин – современное состояние проблемы./ Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 3, 2015. 266-270.
4. Л.М. Синельников, В.В. Протощак, А.Ю. Шестаев, Е.Г. Карпущенко, А.А. Янцев. Стриктура уретры: современное состояние проблемы (обзор литературы)./ Экспериментальная и клиническая урология,№2, 2016.
5. Santucci RA, Joyce GF, Wise M. Male urethral stricture disease. J Urol 2007;177:1667–1674
6. Palminteri E, Berdondini E, Verze P, De Nunzio C, Vitarelli A, Carmignani L. Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world. Urology 2013;81 (1):191–196
7. Fenton A.S., Morey A.F., Aviles R., Garcia C.R. Anterior urethral strictures: etiology and characteristics. Urology 2005;65(6):1055-8.
8. Lumen N., Hoebeke P., Willemsen P. et al. Etiology of urethral stricture disease in the 21"century. J Urol 2009;182(3):983-7.
9. Трапезникова М.Ф. Патогенез рецидивной инфравезикальной обструкции у больных после аденомэктомии и ТУР простаты / М.Ф. Трапезникова, В.В. Базаев, А.С. Тибилов // материалы 2-ой всероссийской конференции «Мужское здоровье». – М., 2005. – С. 134.
10. А.С. Греченков, Т.М. Жарикова / Cахарный диабет как один из факторов риска развития стриктур уретры после трансуретральной резекции простаты/ Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 3, 2015.
11. Климов, А. В. Артериальная гипертензия и ее распространенность среди населения / А. В. Климов, Е. Н. Денисов, О. В. Иванова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 50 (236). — С. 86-90.
12. Е.Ю. Пашкова, О.А. Рождественская. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин: этиология, клиника, диагностика, лечение // Андрология и генитальная хирургия. – 2015. - № 1. - С.95-101
13. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин : монография / И.И. Дедов, C.Ю. Калинченко. - 2-е изд., дополненное. - М.: Практическая медицина, 2020. - 336 с.: ил.
14. Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин (2016) / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Р.В. Роживанов, Д.Г. Курбатов. ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва.
15. Puche-Sanz I, Sabio-Bonilla A, Vila-Braña P, Guardia-Baena JM, Nogueras-Ocaña M, Contreras-Matos FJ, Entrena-Ureña L, Jimenez-Domínguez A, Tamayo-Gomez A, Vicente-Prados J, Lardelli-Claret P. Addressing the Relationship Between Testosterone Levels and Urethral Stricture: A Case-Control Study. J Urol. 2022 Nov;208(5):1098-1105.
16. Hofer MD, Kapur P, Cordon BH, Hamoun F, Russell D, Scott JM, Roehrborn CG, Morey AF. Low Testosterone Levels Result in Decreased Periurethral Vascularity via an Androgen Receptor-mediated Process: Pilot Study in Urethral Stricture Tissue. Urology. 2017 Jul;105:175-180.
17. Spencer J, Mahon J, Daugherty M, Chang-Kit L, Blakely S, McCullough A, Byler T, Nikolavsky D. Hypoandrogenism is Prevalent in Males With Urethral Stricture Disease and is Associated with Longer Strictures. Urology. 2018 Apr;114:218-223.
18. Kumsar S, Sağlam HS, Köse O, Budak S, Adsan O. Relationship between development of urethral stricture after transurethral resection of prostate and glycemic control. Urol Ann. 2014 Oct;6(4):321-4.
19. Сигаев А.В., Митусов В.В., Киреев А.Ю., Коган М.И./ лияет ли гипогонадизм на результаты трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы? // Вестник урологии – 2013 - №2 – С.21-26.
20. Gür A, Sönmez G, Demirtaş T, Tombul ŞT, Halitgil K, Demirtaş A. Risk Factors for Early Urethral Stricture After Mono-Polar Transurethral Prostate Resection: A Single-Center Experience. Cureus. 2021 Nov 17;13(11):e19663.
21. Urethral strictures. Mundy AR, Andrich DE. BJU Int. 2011;107:6–26.
22. Incidence of urethral stricture after bipolar transurethral resection of the prostate using TURis: results from a randomised trial. Komura K, Inamoto T, Takai T, et al. BJU Int. 2015;115:644–652.
23. Risk factors for anterior urethral strictures after transurethral resection of benign prostatic hyperplasia [Article in Russian] Grechenkov AS, Glybochko PV, Alyaev YG, Bezrukov EA, Vinarov AZ, Butnaru DV, Sukhanov RB. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26094390/ Urologiia. 2015:62–65.
24. Does resectoscope size play a role in formation of urethral stricture following transurethral prostate resection? Günes M, Keles MO, Kaya C, et al. Int Braz J Urol. 2015;41:744–749.
25. Tefekli A, Muslumanoglu AY, Baykal M, Binbay M, Tas A, Altunrende F. A hybrid technique using bipolar energy in transurethral prostate surgery: a prospective, randomized comparison. J Urol. 2005 Oct;174(4 Pt 1):1339-43.
26. Mamoulakis C, Trompetter M, de la Rosette J. Bipolar transurethral resection of the prostate: the 'golden standard' reclaims its leading position. Curr Opin Urol. 2009 Jan;19(1):26-32.
27. Michielsen DP, Debacker T, De Boe V, Van Lersberghe C, Kaufman L, Braeckman JG, Amy JJ, Keuppens FI. Bipolar transurethral resection in saline--an alternative surgical treatment for bladder outlet obstruction? J Urol. 2007 Nov;178(5):2035-9; discussion 2039.
28. Tan GH, Shah SA, Ali NM, Goh EH, Singam P, Ho CCK, Zainuddin ZM. Urethral strictures after bipolar transurethral resection of prostate may be linked to slow resection rate. Investig Clin Urol. 2017 May;58(3):186-191.
29. Сайфетдинов С.И., Садикова Д.И., Бобоев Р.А. Диагностический подход при хроническом простатите // Экономика и социум. 2022. №12-1 (103).
30. А.С. Греченков, П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Е.А. Безруков, А.З. Винаров, Д.В. Бутнару, Р.Б. Суханов. Факторы риска развития стриктур передней уретры после трансуретральной резекции предстательной железы // Урология. 2015 (№ 1) – С.62 – 65.
31. Afandiyev F, Ugurlu O. Factors predicting the development of urethral stricture after bipolar transurethral resection of the prostate. Rev Assoc Med Bras (1992). 2022 Jan;68(1):50-55.