РОЛЬ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ В АКУШЕРСКОЙ МЕДИЦИНЕ

THE ROLE OF ASYMPTOMATIC BACTERIURIA IN OBSTETRIC MEDICINE

Dinara Sitdikova

Postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, Bashkir State Medical University,

Russia, Ufa

АННОТАЦИЯ

В акушерстве инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) стоят на одном из первых мест по распространенности среди бактериальных заболеваний у женщин, при этом особую актуальность они приобретают в период беременности. Отличительной чертой бессимптомной бактериурии (ББ), являющейся одной из наиболее частых форм ИМВП у беременных, является незаметность клинических проявлений. Отсрочка в применении антибиотикотерапии и не учёт чувствительности патогенов могут спровоцировать появление асцендентной инфекции, ведущей к гестационному пиелонефриту и серьезным осложнениям, включая скоропостижный сепсис и гибель плода в утробе. Проблему усугубляет постоянно растущая устойчивость бактерий к антибиотикам, затрудняющая эффективное лечение ИМВП в период вынашивания ребенка. В статье представлен анализ существующих методических и научных работ, посвященных проблематике ИМВП в области акушерства, с особым вниманием к вопросам диагностики и терапии, а также клиническому значению ИМВП во время беременности.

ABSTRACT

In obstetrics, urinary tract infections (UTIs) are one of the first places in terms of prevalence among bacterial diseases in women, while they become particularly relevant during pregnancy. A distinctive feature of asymptomatic bacteriuria (BB), which is one of the most common forms of UTI in pregnant women, is the invisibility of clinical manifestations. Delaying the use of antibiotic therapy and not taking into account the sensitivity of pathogens can provoke the appearance of an ascendant infection leading to gestational pyelonephritis and serious complications, including sudden sepsis and fetal death in the womb. The problem is aggravated by the ever-growing resistance of bacteria to antibiotics, which makes it difficult to effectively treat UTIs during pregnancy. The article presents an analysis of existing methodological and scientific works on the problems of UTI in the field of obstetrics, with special attention to the issues of diagnosis and therapy, as well as the clinical significance of UTI during pregnancy.

Ключевые слова: беременность; бессимптомная бактериурия; несовершеннолетние.

Keywords: pregnancy; asymptomatic bacteriuria; minors.

Введение. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), занимающие лидирующие позиции среди инфекционных заболеваний, особенно опасны для беременных женщин, у которых они могут вызвать ряд серьезных осложнений, включая анемию, артериальную гипертензию и преждевременные роды, что чревато рождением детей с низкой массой тела. Основным возбудителем ИМВП является Escherichia coli, и эмпирическое лечение обычно основывается на локальных паттернах антибиотикорезистентности (АБР). Важность регулярного мониторинга устойчивости к антибиотикам, используемым для лечения ИМВП, не может быть недооценена, поскольку она играет ключевую роль в обеспечении эффективности терапевтических вмешательств и предотвращении развития резистентности. Риск развития ИМВП зависит от ряда факторов, включая возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и патологий мочевыводящих путей, при этом женщины сталкиваются с этой проблемой значительно чаще мужчин. Среди беременных ИМВП становятся причиной антенатальной госпитализации в 10% случаев, осложняя до 20% всех беременностей. Настоящая статья предлагает обзор современных исследований и методических рекомендаций по диагностике и лечению ИМВП в контексте акушерства, подчеркивая клиническую значимость этой проблемы.

Цель. Анализ актуальных исследований, связанных с бессимптомной бактериурией в сфере акушерства и сопротивляемостью к антибиотикам у возбудителей инфекций мочевыводящих путей.

Особенности эпидемиологии, современные аспекты этиологии и патогенеза бессимптомной бактериурии.

Инфекции мочевыводящих путей у беременных, считающиеся одними из наиболее частых инфекционных заболеваний, классифицируются по уровню поражения на три основные категории: бессимптомная бактериурия (ББ), когда в мочевыводящих путях присутствуют бактерии без клинических признаков; инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, такие как цистит и уретрит; а также инфекции верхних отделов, включая почки, что может привести к пиелонефриту. Отличие инфекций нижних отделов мочевого тракта (уретра, мочевой пузырь) от инфекций верхних (почки) особенно значимо, так как последние связаны с более серьезными осложнениями [1; 2, с. 547-560].

Главными возбудителями ИМВП у беременных являются грамотрицательные бактерии кишечной группы, включая E. coli (82%), Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, и в меньшей степени грамположительные бактерии (10%) — Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus gr. B, а также хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы (простого герпеса и цитомегаловируса). Часто встречается смешанное бактериальное или бактериально-вирусное инфицирование. Наблюдается тенденция к увеличению устойчивости возбудителей ИМВП к антибактериальным препаратам, что усложняет лечение и подчеркивает необходимость постоянного мониторинга резистентности [3, с. 77-84].

Бессимптомная бактериурия, распространенная среди 2–13% беременных, увеличивает риск развития пиелонефрита, требуя своевременного выявления и терапии. Исследования показывают, что без лечения ББ, 20–40% беременных могут столкнуться с острым пиелонефритом во втором и третьем триместрах, в то время как после эффективной терапии ББ риск снижается до 2% [4; 5, с. 33-36]. Беременные с сахарным диабетом, рецидивирующими ИМВП, поликистозом почек и другими состояниями подвергаются повышенному риску ББ и ее осложнений.

Клинически значимая бактериурия определяется наличием более 100 тыс. микробов в моче на 1 мл в двух последовательных посевах, что подтверждает диагноз при выявлении одинакового возбудителя в обоих образцах. Такой подход направлен на исключение ложноположительных результатов, встречающихся примерно в 20% случаев. Микробиологические методы с количественной оценкой микробной колонизации мочи считаются золотым стандартом диагностики бактериурии. В Российской Федерации скрининг на ББ регламентирован для беременных после 14 недель согласно Приказу Минздрава России, в то время как международные рекомендации предлагают его проведение на 12–16 неделях беременности [6; 7, с. 123-129].

Интересно, что в некоторых странах, таких как Польша и Голландия, скрининг на ББ не входит в национальные рекомендации из-за отсутствия четкой связи между ББ и преждевременными родами, хотя связь с развитием пиелонефрита признается. Это подчеркивает неоднозначность взглядов на необходимость и эффективность скрининга на ББ среди беременных на международном уровне.

Актуальные подходы к выявлению бессимптомной бактериурии.

Диагностика бессимптомной бактериурии (ББ) активно осуществляется с помощью культурального анализа, при котором средняя порция мочи, собранная с строгим соблюдением стерильности, быстро доставляется в лабораторию. Для подтверждения ББ необходимо обнаружение одного и того же микроорганизма в количестве 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) и более на миллилитр в двух образцах мочи, взятых с промежутком свыше 24 часов. Если, моча собрана через катетер, то концентрация микроорганизмов, считающаяся диагностически значимой, составляет 10² КОЕ/мл и выше [8, с. 1324-1334]. Вероятность истинной бактериурии после обнаружения уропатогена в первой пробе оценивается в 80%, что подчеркивает важность повторного исследования для исключения ложноположительных результатов.

В текущей практике, после получения отрицательных результатов посева мочи, международные рекомендации не настаивают на необходимости немедленного повторного тестирования на ББ, учитывая отсутствие однозначных доказательств по срокам проведения первичного скрининга и выявления ББ на более поздних стадиях беременности. Тем не менее, существует риск развития пиелонефрита у 1–2% женщин с первоначально отрицательным результатом, и нет консенсуса о том, что дополнительный скрининг способен минимизировать этот риск [9, с. 547-560]. Повторный посев мочи на ББ рекомендуется лишь для женщин с повышенным риском ИМВП, включая тех, кто страдает от диабета, имеет серповидноклеточную анемию, подавленный иммунитет, врожденные аномалии мочевыводящих путей или историю рецидивирующих ИМВП до наступления беременности.

После лечения ИМВП, беременным рекомендуется проведение контрольного анализа мочи в течение 1-2 недель, а также периодическое тестирование до самых родов. Культуральное исследование мочи остается ведущим методом выявления ИМВП благодаря его относительной доступности, возможности определения чувствительности выявленного уропатогена к антимикробным препаратам, несмотря на его трудоемкость и продолжительность. Это подчеркивает необходимость динамического мониторинга устойчивости бактерий к антибиотикам, применяемым в лечении ИМВП, для адаптации терапевтических подходов и минимизации риска развития резистентности [10, с. 117-126].

Современные тактики лечения.

Лечение бессимптомной бактериурии (ББ) и острого цистита у беременных осуществляется с использованием аналогичных препаратов. Важной составляющей терапии острого цистита является антибактериальный курс, дополненный продолжительной фитотерапией, так как неполное устранение инфекции из нижних отделов мочевыводящих путей увеличивает риск перехода в пиелонефрит. Большинство ИМВП, вызванных E. coli, успешно лечатся амбулаторно с помощью краткосрочной антимикробной терапии per os, и в таких ситуациях обычно не требуется микробиологическая диагностика.

Рекомендуемые протоколы включают:

1. Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола начиная со второго триместра беременности.

2. Цефалоспорины II–III поколений, такие как цефуроксим аксетил (250–500 мг два-три раза в день на протяжении 7 дней) или цефтибутен (400 мг один раз в день в течение 7 дней).

3. Амоксициллин с клавулановой кислотой (375 мг три раза в день или 625 мг два раза в день на протяжении 7 дней).

Альтернативный вариант – нитрофурантоин (100 мг четыре раза в день на протяжении 7 дней). Если два последовательных курса антибактериального лечения не принесли результата, рекомендуется супрессивная терапия до родов и в течение 2 недель послеродового периода, исключая сложные формы ИМВП, особенно обструктивные уропатии. Супрессивная терапия может включать фосфомицин трометамол (3 г однократно каждые 10 дней) или нитрофурантоин (50–100 мг ежедневно на протяжении 5–7 дней). Короткие курсы, как фосфомицин трометамол, выделяются благодаря своей высокой эффективности, простоте использования, меньшему риску побочных эффектов и обеспечению полного соблюдения лечения [11, с. 162-163; 12, с. 455-478].

Использование антибиотиков сыграло значительную роль в снижении заболеваемости и смертности от бактериальных инфекций, однако их чрезмерное и необдуманное применение привело к распространению устойчивых к антибиотикам бактерий. ВОЗ определяет антибиотикорезистентность как одну из основных угроз для глобального здравоохранения. Резистентность к антибиотикам представляет собой способность микроорганизмов устоять перед действием антибиотиков, делая стандартные методы лечения неэффективными. Важно регулярное отслеживание резистентности возбудителей ИМВП для правильного выбора антибактериальной терапии, особенно в условиях растущей устойчивости E. coli к широко используемым антибиотикам, включая появление штаммов, продуцирующих бета-лактамазу расширенного спектра. Это увеличивает необходимость адаптации эмпирической терапии в соответствии с актуальными данными о резистентности и подчеркивает значимость микробиологической диагностики в обеспечении эффективного лечения ИМВП у беременных [13; 14, с. 100-105; 15, с. 81-87].

Заключение.

Следовательно, можно подвести итог, что инфекции мочевыводящих путей оказывают значительное воздействие как на течение беременности, так и на ее результаты. Ключевым аспектом является своевременное выявление и терапия инфекций, в соответствии с международными стандартами и протоколами Министерства Здравоохранения Республики Казахстан. Систематический скрининг и обработка бессимптомной бактериурии у беременных долгое время остаются неотъемлемой частью акушерского ухода. Однако, учитывая, что основа для текущих рекомендаций была заложена достаточно давно и с тех пор резистентность уропатогенов к антибиотикам значительно возросла, появляется необходимость в регулярной переоценке данной практики. Важность национального и локального мониторинга резистентности, а также разработка альтернативных методов лечения и профилактики ИМВП становятся особенно актуальными задачами на сегодняшний день.

Список литературы:

1. Yan L, Jin Y, Hang H, Yan B. The association between urinary tract infection during pregnancy and preeclampsia: A meta- analysis. Medicine (Baltimore). 2018;97(36): e12192. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012192.
2. Glaser AP, Schaeffer AJ. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy. Urol Clin North Am. 2015;42(4):547-560. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2015.05.004.
3. Будник Т.В. Антибиотикорезистентность в контексте инфекции мочевыводящих путей // Семейная медицина. – 2015. – № 4. – С. 77–84. [Budnik TV. Antibiotic resistance in the context of a urinary tract infection. Semeynaya meditsina. 2015;(4):77-84. (In Russ.)]
4. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015(8):CD000490. https://doi.org/10.1002/14651858. CD000490.pub3
5. Каптильный В.А. Течение и исходы беременности у пациенток с бессимптомной бактериурией: Автореф. дис.  канд. мед. наук. – М., 2008, с. 33-36 [Kaptil’nyy VA. Techenie i iskhody beremennosti u patsientok s bessimptomnoy bakteriuriey. [dissertation] Moscow; 2008, p. 33-36 (In Russ.)]
6.   Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology; 2013.
7.  Пустотина О.А. Бессимптомная бактериурия у беременных: о чем говорит доказательная медицина // Медицинский совет. – 2016. – № 4. – C. 123–129. [Pustotina O.A. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: what evidencebased medicine says. Meditsinskiy sovet. 2016;(4):123-129. (In Russ.)]
8.  Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C, et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015;15(11):1324- 1333. https://doi. org/10.1016/s1473-3099(15)00070- 5.
9.  Glaser AP, Schaeffer AJ. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy. Urol Clin North Am. 2015;42(4):547-560. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2015.05.004.
10.  Nicholas S. Renal disease. In: Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines. Ed. by V. Berghella. Boca Raton: CRC Press; 2017. P. 117-126.
11. Каптильный В.А., Красильщиков И.М. Состояние фетоплацентарного комплекса при бессимптомной инфекции нижних отделов мочевыводящих путей // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. – 2016. – Т. 3. – № 3. – С. 162– 163. [Kaptil’nyy VA, Krasil’shchikov IM. Sostoyanie fetoplatsentarnogo kompleksa pri bessimptomnoy infektsii nizhnikh otdelov mochevyvodyashchikh putey. Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V.F. Snegireva. 2016;3(3):162-163. (In Russ.)]
12.  Bush K, Fisher JF. Epidemiological expansion, structural studies, and clinical challenges of new beta-lactamases from gram-negative bacteria. Annu Rev Microbiol. 2011; 65:455-478. https://doi.org/10.1146/annurev-micro- 090110- 102911.
13. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, et al. Guidelines Associates: Cai T, Köves B, Pilatz A, Pradere B, Veeratterapillay R. EAU guidelines on Urological Infections. European Association of Urology; 2017.
14. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. – М., 2017 [Perepanova TS, Kozlov RS, Rudnov VA, Sinyakova LA. Antimikrobnaya terapiya i profilaktika infektsiy pochek, mochevyvodyashchikh putey i muzhskikh polovykh organov. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. Мoscow; 2017. (In Russ.)]
15.  Дощанова А.М., Туребеков Д.К., Айнаев Е.И., Балпуков У.Ж., Калиева Ш.С. Инфекции мочевых путей при беременности, родах и послеродовом периоде. Клинический протокол МЗРК. – Астана, 2017. [Doshanova F.M., Turebekov D.K., Ainaev E.I., Balpukov U.ZH., Kalieva SH.S. Infekcii mochevyh putei pri beremennoti, rodah b posleredovom periode. Klinicheskii protocol MZRK. – Astana, 2017. (In Russ.)