КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АУТОИМУННОГО ПАНКРЕАТИТА В СВЕТЕ СОВРЕМЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

CLINIC, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AUTOIMMUNE PANCREATITIS IN THE LIGHT OF MODERN RECOMMENDATIONS

Julia Kolesnikova

student, Acad. E.A. Vagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

Anastasia Bratsun

student, Acad. E.A. Vagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

Nikolay Lopatin

student, Acad. E.A. Vagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

Andrey Gordeev

student, Acad. E.A. Vagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В статье рассматриваются вопросы клиники, диагностики и лечения редкого заболевания – аутоиммунного панкреатита. Рассмотрены вопросы современных методов лечения.

ABSTRACT

The article discusses the issues of the clinic, diagnosis and treatment of a rare disease - autoimmune pancreatitis. The issues of modern methods of treatment are considered.

Ключевые слова: аутоиммунный панкреатит; аутоантитела; TIGAR-O.

Keywords: autoimmunnic pancreatitis; autoantibodies; TIGAR-O.

Поскольку клиническая картина аутоиммунного панкреатита малоспецифична, то симптомы не входят в диагностические критерии. Из анамнеза можно выявить наличие наследственных или других аутоиммунных заболеваний.  «Золотым стандартом» диагностики АИП является гистологическое исследование.

Диагностические критерии АИП представлены системой HISORt, которая включает в себя следующие группы признаков [5;7]:

1. Морфологические признаки («Histology»): перидуктальный лимфоплазмоцитарный инфильтрат с облитерирующим флебитом, фиброзом в виде завихрений и/или лимфоплазмоцитарный инфильтрат с фиброзом в виде завихрений и большим количеством IgG4-позитивных клеток ≥10 в поле зрения (п/з);
2. Данные лучевой диагностики («Imaging»): диффузное увеличение ПЖ с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диффузная неравномерность главного панкреатического протока (ГПП);
3. Серологические маркёры («Serology»): повышение уровня IgG4 сыворотки (8–140 мг%);
4. Вовлечение других органов («Other organ involvement»): стриктуры желчных протоков, фиброзирование забрюшинной клетчатки, поражение слюнных/слезных желез, лимфоаденопатия средостения;
5. Ответ на лечение («Response to steroid therapy»): положительный эффект от назначения 30–40 мг/сут преднизолона в течение одного месяца.

Помимо гипергаммаглобулинемии (повышение IgG и IgG4) при лабораторных исследованиях можно определить следующие признаки поражения различных органов:

1. Повышение активности панкреатических энзимов в сыворотке крови;
2. Наличие различных типов аутоантител: антинуклеарные антитела, антитела к  цитоплазме нейтрофилов (pANCA), антитела к карбоангидразе типа 1, 2 и  4, ревматоидный фактор, антитела к  лактоферрину, антигладкомышечные антитела, антимитохондриальные антитела;
3. Гипербилирубинемия и другие проявления холестатического синдрома (30 – 60 %);
4. Повышение уровня СА 19 – 9 (только у больных с синдромом холестаза);
5. Снижение активности комплемента и  его компонентов.

Дифференциальная диагностика IgG4- ассоциированных заболеваний:

• Клинические признаки аутоиммунного панкреатита
• Синдром Микулича.
• Ретроперитонеального фиброза.
• Тубулоинтерстициального нефрита.

Лечение

Немедикаментозная терапия.

Для снижения нагрузки на поджелудочную железу целесообразно назначение диеты. Прием пищи 5-6 раз в сутки, исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой (богатой клетчаткой – трудно перевариваемой частью растений) пищи, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки. Еда должна содержать в достаточное количество витаминов, соли кальция и фосфора (например, рыба, отварное мясо, супы на овощных бульонах, молочные продукты умеренной жирности и др.). Цель этой диеты – уменьшить нагрузку на поджелудочную железу. [1;6]

Медикаментозная терапия.

Препаратами выбора являются кортикостероиды.

Рекомендуемыми дозами кортикостероидов считаются 30 – 40 мг в сутки (из расчета на преднизолон), продолжительность терапии занимает в среднем от 4 до 8 недель. [2;3;4;8]

Спустя 3-4 недели можно оценить первичный ответ на прием кортикостероидов. Основными признаками эффективности терапии являются:

• Уменьшение концентрации IgG4 и различных аутоантител в плазме крови;

• Уменьшение биохимических маркеров холестатического синдрома;

• Уменьшение проявлений экзокринной недостаточности ПЖ;

• Отмечается стабильное течение / редукция сахарного диабета;

• Положительная динамика по  данным инструментальных методов исследования: уменьшение размеров и восстановление структуры ПЖ (редукция гипоэхогенности) по  данным УЗИ, КТ и  МРТ; редукция иррегулярного стеноза главного панкреатического протока по данным эндоскопической ретроградной и  магнитнорезонансной холангиопанкреатографии; эндоскопическая ультрасонография и  КТ менее специфичны.

• Редукция типичных морфологических признаков аутоиммунного панкреатита по  данным биопсии ПЖ;

• Улучшение течения сопутствующих аутоиммунному панкреатиту заболеваний, имеющих с ним общие патогенетические звенья.

При морфологически верифицированном диагнозе АИП можно рекомендовать расширение терапии с включением в схему (дополнительно к преднизолону) ферментных препаратов, ИПП. С симптоматической целью по показаниям можно использовать спазмолитики и нестероидные противовоспалительные препараты.

Целесообразно назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты при АИП, протекающем с синдромом холестаза на фоне стеноза терминального отдела холедоха. Препарат в дозе 12-15 мг/кг может эффективно использоваться при АИП, особенно если в патологический процесс вовлечена билиарная система.

Рисунок 1. Тактика консервативной терапии при аутоиммунном панкреатите

Заключение

Можно сказать, что аутоиммунный панкреатит является еще не достаточно изученным заболеванием, с достаточно редкой встречаемостью. В связи с этим его диагностика несколько сложна и затруднительна.  Однако данная патология имеет особенности дифференциальной диагностики и лечения. Прогноз зависит при АИП от тяжести осложнений, сопутствующих поражений других органов и наличия сахарного диабета.

Список литературы:

1. Губергриц Н. Б.  Достижения мировой панкреатологии. Новости Американской и  Японской панкреатологии (по  материалам объединенной встречи Американской и  Японской ассоциаций панкреатологов, Гонолулу, ноябрь 2009 г.) // Вестн. клуба панкреатологов. — 2010. — Т. 1. — С. 6 – 10.
2. Охлобыстин А.В. Аутоиммунный панкреатит: новые представления о патогенезе, диагностике и лечении. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(1):22-27.
3. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
4. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Аутоиммунный панкреатит // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2004. — Т. 6. — С. 47 – 55.
5. Chari S.T., Takahashi N., Levy M.J., et al. A diagnostic strategy to distinguish autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(10):1097-103.
6. Ito T., Nakano I., Koyanagi S. et al. Autoimmune pancreatitis as new clinical entity. Three cases of autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy // Dig. Dis. Sci. — 1997. — Vol. 42. — P. 1458 – 1468.
7. Nishimori I., Suda K., Oi I. et al. Autoimmune pancreatitis // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. — 2000. — Vol. 97. — P. 1355 – 1363.
8. Okazaki K. Autoimmune pancreatitis: etiology, pathogenesis, clinical findings and treatment The Japanese experience // JOP. J. Pancreas (Online). — 2005. — Vol. 6 (Suppl. 1.) — P. 89 – 96.