ТЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

THE COURSE OF CORONAVIRUS INFECTION IN PATIENTS WITH LESIONS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT

Ksenia Stepanova

Student, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner" of the Ministry of Health of the Russian Federation,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Заболевания желудочно-кишечного тракта являются одной из самых распространенных патологий в современном мире. Цель статьи заключается в рассмотрении особенностей течения коронавирусной инфекции у больных с поражением желудочно-кишечного тракта. В данной обзорной статье проанализированы факторы риска, механизмы поражения, особенности проявления COVID-19 на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта. Значительное внимание уделяется основным принципам терапии. Терапия высокими дозами глюкокортикоидов, иммунодепрессантов и применение биологической терапии повышает риск тяжелого течения COVID-19 в случае инфицирования.

ABSTRACT

Diseases of the gastrointestinal tract are one of the most common pathologies in the modern world. The purpose of the article is to consider the features of the course of coronavirus infection in patients with gastrointestinal tract lesions. This review article analyzes the risk factors, mechanisms of damage, and features of COVID-19 manifestation against the background of diseases of the gastrointestinal tract. Considerable attention is paid to the basic principles of therapy. Treatment with high doses of glucocorticoids, immunosuppressants and the use of biological therapy increases the risk of severe COVID-19 in case of infection.

Ключевые слова: COVID-19, коронавирусная инфекция, воспалительные заболевания кишечника, хронические заболевания печени, панкреатит, гастрит.

Keywords: COVID-19, coronavirus infection, inflammatory bowel disease, chronic liver diseases, pancreatitis, gastritis.

Появление и распространение COVID-19 привело не только к поражению многих систем и органов, но и к обострению хронических заболеваний, в том числе гастроинтестинальных. Не только респираторный, но и желудочной кишечный тракт, служат входными воротами инфекции. [1]

Так, в отчете о первом подтвержденном случае новой коронавирусной инфекции в США отмечено обнаружение РНК 2019-nCoV в образце стула, собранного на 7-й день болезни пациента. [4]

Рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ2), являющиеся входными воротами вируса, способствуют его проникновению в организм. Помимо эпителия верхних дыхательных путей, а именно альвеолярных клеток II типа в легких, экспрессия АПФ2 наблюдается в эпителиальных клетках слизистой оболочки полости рта, желудка, двенадцатиперстной кишки, прямой кишки, что является причиной появления желудочно-кишечных симптомов, катарального гастроэнтероколита.

Кроме того, факторами, способствующими поражению органов пищеварения при воздействии патогена, служат следующие: расстройство микроциркуляции, повышение проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, системное воспаление, агрессивная терапии при COVID-19. [1]

Помимо вышесказанного, на период пандемии произошла реорганизация медицинской службы, отложены плановые осмотры, эндоскопические исследования, хирургическое вмешательство проводится по экстренным показаниям, что существенно повышает риск осложнений и влияет на исход заболевания.

Рассмотрим взаимосвязь COVID-19 и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Неблагоприятное течение заболевания определяет наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона, язвенный колит. У пациентов с хроническими иммуновоспалительными заболеваниями на фоне иммуносупрессивной терапии имеет место высокий риск инфицирования COVID-19, что в последствии может привести к обострению или прогрессированию ВЗК, особенно у людей пожилого возраста и людей, имеющих сопутствующие заболевания.

При ВЗК необходимо снизить дозу кортикостероидов до 20 мг/сут. или по возможности прекратить их прием, отменить тиопурины, метотрексат, биологические препараты. Если больной не использует лопинавир/ритонавир, можно перевести его на будесонид. При тяжелом течении COVID-19 необходима госпитализация. [2]

При наличии у пациента хронического гастрита лечение должно быть направлено на купирование диспептического и абдоминального синдромов, нормализацию функций желудка, регенерацию слизистой оболочки. Особое внимание следует уделять диетическим рекомендациям. На фоне COVID-19 продолжают медикаментозную терапию с использованием гастропротективных средств, назначают прием наиболее безопасных ИПП, например, пантопразол 40 мг/сут., прокинетики – итоприд в дозе 150 мг/сут., из спазмолитиков – мебеверин 400 мг/сут. Необходимо принимать препараты с минимальными рисками межлекарственных взаимодействий с лекарственными препаратами в терапии COVID-19. Эрадикация Н. pylori не целесообразна. [3]

Пациенты, имеющие хронические заболевания печени, особенно циррозы, подвержены высокому риску инфицирования и тяжелому течению COVID-19. Так, при оценке результатов лечения из больницы Оксфордского университета и Университета Северной Каролины летальность у пациентов с циррозом печени составила около 40%. [5]

По результатам эксперимента выяснено, что активность АПФ2 резко повышалась в гепатоцитах и клетках желчных протоков в условиях гипоксии, из чего следует предположение о прямом повреждающем действии вируса на гепатоциты. [6]

Повышение активности трансаминаз, циркулирующие цитокины, вызывающие развитие системной воспалительной реакции, ухудшают течение хронических заболеваний печени. [3]

В первую очередь, пациенты с хроническими заболеваниями печени должны строго соблюдать противоэпидемические мероприятия для снижения риска заражения COVID-19. Кроме того, важное значение имеет мониторинг состояния гепатобилиарной системы.

Отдельное внимание занимают пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени, так как чаще всего имеют сопутствующие патологии в виде сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии. Терапия должна включать препараты урсодезоксихолевой кислоты, обладающие гепатопротективным и цитопротективным эффектами, тормозящие развитие фиброза, оказывающие иммуномодулирующее и противовоспалительное действия. [2]

При хроническом панкреатите имеют место несколько механизмов повреждения. Во-первых, микроциркуляторное повреждение, при котором из-за гиперкоагуляции при системном воспалении образуются микротромбы, что приводит к ишемии ткани и развитию острого COVID-19-ассоциированного панкреатита. Во-вторых, вирус может разрушать бета-клетки поджелудочной железы путем взаимодействия с АСЕ2. [3]

Следует дифференцировать обострение панкреатита и COVID-19, основываясь на особенностях клинических проявлений: провоцирующие факторы, «мраморность», гиперемия, цианоз кожных покровов, гипотония, энцефалопатия; лабораторных данных: лейкоцитарная формула, глюкоза, альбумин, мочевина, коагулограмма, кислотно-щелочное равновесие, определяют уровень панкреатической амилазы/липазы, выполняют по показаниям КТ или МРТ органов брюшной полости. Необходимо рассмотреть возможность профилактического противовирусного лечения. [2]

Таким образом, хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта существенно влияют на течение COVID-19. В период пандемии важное значение имеет соблюдение всех рекомендаций, самонаблюдение, продолжение поддерживающей терапии для снижения риска обострения процесса. На передний план выходят дистанционное консультирование и телемедицина. При инфицировании COVID-19 следует учитывать опасные межлекартвенные взаимодействия препаратов для лечения коронавирусной инфекции с препаратами для лечения заболевания органов пищеварения.

Список литературы:

1. Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Министерства здравоохранения Российской Федерации версии 9, 26.10.2020 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/052/550/original/МР_COVID-19_%28v9%29.pdf?1603788097 (дата обращения: 26.12.2020).
2. Гриневич В. Б., Губонина И. В., Дощицин В. Л. и др. Ведение пациентов с сопутствующей патологией во время пандемии нового коронавируса (COVID-19). Заявление О Национальном Консенсусе 2020. 2020; 19(4):2630. Дой:10.15829/1728-8800-2020-2630.
3. Временные рекомендации: "Заболевания органов пищеварения в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
4. Holshue M.L., DeBolt C., Lindquist S., Lofy K.H., Wiesman J., Bruce et al. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020 Mar 5; 382(10):929-936. DOI: 10.1056/NEJMoa2001191.
5. Moon AM, Webb GJ, Aloman C, et al. High mortality rates for SARS-CoV-2 infection in patients with pre-existing chronic liver disease and cirrhosis: Preliminary results from an international registry [published online ahead of print, 2020 May 21]. J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)30305-6. doi: 10.1016/j.jhep.2020.05.013.
6. Paizis G, Tikellis C, Cooper ME, et al. Chronic liver injury in rats and humans upregulates the novel enzyme angiotensin converting enzyme 2. Gut. 2005;54(12):1790-6. doi: 10.1136/gut.2004.062398.