ИЗОЛИРОВАННЫЙ ТРОМБОЗ ПОДВЗДОШНЫХ ВЕН: ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

ISOLATED ILIAC VIEN THROMBOSIS: PROBLEMS AND CAPABILITIES OF DIAGNOSTICS

Ilya Karasov

Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

AkbarjonUmarov

Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

ArkadyAirapetyan

Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

YuliaKolesnikova

Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В статье рассмотрены трудности диагностики такой редкой патологии как изолированный тромбоз глубоких вен. Приведены эпидемиология, патогенез, обзор существующих проблем диагностики данной патологии и возможных методов их решения.

ABSTRACT

This review tells about difficulties in isolated iliac vein thrombosis. Epidemiology, pathogenesis and problems of isolated pelvic deep vein thrombosis were observed.

Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, дуплексное сканирование, венография, МРТ-венография.

Keywords: deep vein thrombosis, duplex ultrasound, venography, MRI-venography.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)–довольно распространенное жизнеугрожающее патологическое состояние. Количество клинических случаев исчисляется миллионами в год – так, в обзоре по ТГВ и легочному тромбоэмболизму из журнала The Lancet приводятся данные Rascob с соавторами - около 10 миллионов ежегодно [4;10]. Изолированный тромбоз подвздошных вен же встречается значительно реже (от 1 до 4 % из общей массы ТГВ, в большинстве случаев сообщается менее чем о 2% от общего числа) [6;11]. Основной проблемой в диагностике изолированного тромбоза глубоких вен таза является недостаточная выявляемость при дуплексном сканировании вен нижних конечностей – главного метода диагностики, который применяется при подозрении на ТГВ. В связи с этим можно утверждать, что изолированные тромбозы подвздошных вен диагностируются реже, чем встречаются в популяции [4; 6; 11].

Основными факторами тромбоза являются стаз крови, гиперкоагуляция и повреждение сосудистой стенки – так называемая триада Вирхова, описанная еще в 1856 году. Наиболее значимым является стаз крови в венозных сосудах, однако одного этого фактора недостаточно для образования сгустка [12]. В этом случае происходит местное увеличение гематокрита, снижение парциального давления кислорода, что вызывает местную гипоксию. В этом случае снижается экспрессия антиагренгантных тромбомодулина и рецептора протеина C (EPCR), а так же увеличивается продукция некоторых прокоагулянтов, например, P-селектина [9; 12]. Наиболее опасными для тромбообразования участками являются клапаны и околоклапанные пазухи (однако ввиду отсутствия таковых в подвздошных венах для изолированных тромбозов вен таза это не актуально).

Как правило, тромбозы глубоких вен ассоциированы с рядом врожденных и приобретенных состояний. К первым относятся дефициты протеинов S и C, дефекты комлекса гепарин-антитромбин, а также нарушения работы пути ингибитора тканевого фактора (TFPI) [2; 5]. Из приобретенных состояний, ассоциированных с венозными тромбозами, наибольшее значение имеют онкология, беременность и роды, перенесенные крупные оперативные вмешательства (например, эндопротезирование суставов) [1; 6; 10].Несмотря на большое значение факторов риска в развитии ТГВ от 30% до 50% случаев развивается у пациентов без явной предрасположенности[4,7].

Важность своевременной диагностики ТГВ сложно переоценить – это позволяет предотвратить тяжелые осложнения данного состояния, в первую очередь тромбоэмболию легочной артерии (около 100 тысяч смертей ежегодно) [12]. В связи с этим изолированные тромбозы подвздошных вен, которые часто не диагностируются, выглядят довольно значительной проблемой.

Наиболее сложным моментом в диагностике изолированных тромбозов подвздошных вен является слабая эффективность ультразвуковой диагностики, которая благодаря распространенности, дешевизне и неинвазивности давно является золотым стандартом в диагностике ТГВ нижних конечностей.Причинами этого являются как трудность ультразвуковой визуализации глубоких вен в данной анатомической области (например, помехи из-за газа в кишечнике), влияние опыта специалиста функциональной диагностики, технические характеристики УЗИ-аппарата, так и редкость исследования подвздошных вен при проведении дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей[4,6,11]. Последнее объясняется отсутствием рекомендаций поисследованию вен таза при ТГВ, так, например, IAC Standardsand Guidelines for Vascular Testing Accreditation 2018 года не включают в себя исследование подвздошных вен как обязательное к проведению [6].

В этом плане интересно исследование Barrellier с соавторами (2001): при выполнении дуплексного сканирования вен нижних конечностей у 18 297 пациентов в течение 7 лет изолированный тромбоз подвздошных вен обнаружили только у 42 пациентов, или в 0,26 % случаев (учитывались случаи только без ретроградного распространения тромбоза на общую бедренную вену). В группе ТГВ нижних конечностей частота была выше – 0,82%, а в группе женщин до 35 лет с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии цифра достигала почти десяти процентов – 9,4%. Учитывая вышеприведенные данные о распространенности тромбозов вен таза, возможно, имела место гиподиагностика вследствие выбранной методики подсчета [1].

Изолированный тромбоз подвздошных вен может быть причиной тромбоэмболии легочной артерии при отсутствии поражения глубоких вен нижних конечностей – в этом случае заподозрить наличие тромбов в венозной системе и воспользоваться более точными методами диагностики можно при помощи подсчета баллов по простой и модифицированной шкале　Wells и теста на D-димер. Однако этих косвенных методов недостаточно для установки диагноза ТГВ, в дальнейшем при обследовании пациента все равно потребуется использование методов визуализации [4; 13].

Более точными методиками являются венография и МРТ-венография, причем последний метод исследования предлагается некоторыми авторами в качестве «золотого стандарта» - причиной тому являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки (что особенно важно, например, при беременности) и более высокая точность исследования, нежели при проведении ультразвукового исследования [6; 8; 11]. Так, Jainс соавторами в ретроспективном одноцентровом когортном исследовании показали, что существующие протоколы для диагностики ТГВ далеко не всегда эффективны при поражении подвздошных сосудов, особенно при изолированном тромбозе – авторы рекомендуют для этой цели использовать ультразвуковое исследование малого таза, или же МРТ с КТ [6]. Cramer с соавторами при описании 16 случаев криптогенного инсульта у пациентов с открытым овальным окном предоставили данные об изолированном тромбозе тазовых вен как причине парадоксальной эмболии снабжающих головной мозг артерий при отсутствии тромбов в венах нижних конечностей согласно УЗИ. В 4 случаях источником, подтвержденном при МРТ-венографии были подвздошные вены, еще в 7 случаях вероятность этого была высока, в 5 случаях источник эмболии установить не удалось [3].

Выводы:

1. Изолированный тромбоз подвзошных вен – редкая, потенциально смертельная патология, которую часто не диагностируют.

2. Протоколы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей, которые существуют в данный момент, не могут считаться подходящими для диагностики тромбоза вен таза.

3. Ультразвуковое исследование при изолированном тромбозе подвздошных вен неэффективно. При подозрении на данную патологию следует использовать венографию, МРТ-венографию или же КТ в зависимости от клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения.

Список литературы:

1. Barrellier MT, Lezin B, Monsallier JM. Thromboses veineuses profondes iliaquesisolées. Etude sur 48 casrecueillis en 7 ansparmi 18,297 explorations écho-Doppler des members inférieurs [Isolated iliac deep venous thrombosis. Study of 48 cases seen in 7 years among 18,297 echo-Doppler evaluations of the lower limbs]. J MalVasc. 2001 Dec;26(5):290-8. French. PMID: 11917661.
2. Bertina RM. Elevated clotting factor levels and venous thrombosis. PathophysiolHaemost Thromb2003;33:395-400. 10.1159/000083835
3. Cramer S, Rodorf G, Kaufman J, et al. Clinically occult pelvic vein thrombosis in cryptogenic stroke. Lancet 1998; 351: 1927–1934
4. Di Nisio M, van Es N, Büller HR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Lancet. 2016 Dec 17;388(10063):3060-3073. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30514-1. Epub 2016 Jun 30. PMID: 27375038.
5. Esmon CT. Basic mechanisms and pathogenesis of venous thrombosis. BloodRev 2009;23:225-9. 10.1016/j.blre.2009.07.002
6. Jain AK, Soult MC, Resnick SA, Desai K, Astleford P, Eskandari MK, Rodriguez HE. Detecting iliac vein thrombosis with current protocols of lower extremity venous duplex ultrasound. J Vasc Surg Venous LymphatDisord. 2018 Nov;6(6):724-729. doi: 10.1016/j.jvsv.2018.06.010. PMID: 30336900.
7. Kearon C, Ageno W, Cannegieters SC, Cosmi B, Geersing G-J, Kyrle PA, for The subcommittees on Control of Anticoagulation and Predictive and Diagnostic Variables in Thrombotic Disease. Categorization of patients as having provoked or unprovoked VTE: guidance from the SSC of ISTH. J ThrombHaemost 2016; 14: 1–4.
8. Keragala CB, Cummins KD, Goergen SK, Shipp D, Chunilal S. Isolated iliac vein thrombosis in pregnancy. Intern Med J. 2015 Apr;45(4):460-1. doi: 10.1111/imj.12718. PMID: 25827515.
9. Myers DD, Hawley AE, Farris DM, et al. P-selectin and leukocyte microparticles are associated with venous thrombogenesis. J VascSurg 2003;38:1075-89. 10.1016/S0741-5214(03)01033-4.
10. Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, et al. Thrombosis: a major contributor to global disease burden. ArteriosclerThrombVascBiol 2014; 34: 2363–71
11. Spritzer, C. E., Arata, M. A., & Freed, K. S. (2001). Isolated Pelvic Deep Venous Thrombosis: Relative Frequency as Detected with MR Imaging. Radiology, 219(2), 521–525.doi:10.1148/radiology.219.2.r01ma25521
12. Stone J, Hangge P, Albadawi H, et al. Deep vein thrombosis: pathogenesis, diagnosis, and medical management. CardiovascDiagnTher. 2017;7(Suppl 3):S276-S284. doi:10.21037/cdt.2017.09.01
13. Stubbs MJ, Mouyis M, Thomas M. Deep vein thrombosis. BMJ. 2018 Feb 22;360:k351. doi: 10.1136/bmj.k351. Erratumin: BMJ. 2018 Mar 21;360:k1335. PMID: 29472180.