УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ВИЧ В ЭРУ ВЫСОКОАКТИВНОЙ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Введение. Сегодня ВИЧ – инфекция считается хроническим, длительным, поддающимся лечению заболеванием, которое протекает с периодами обострения и ремиссии симптомов.  Это было достигнуто благодаря прогрессу в лечении с момента первоначального выявления вируса в начале 1980-х годов [1,2,3]. Профиль ВИЧ – инфекции резко изменился с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) [4]; используется сочетание трех или более мощных лекарственных препаратов, которые могут приостановить размножение вируса,  воздействуя на различные стадии его жизненного цикла, а также сохраняют и/или восстанавливают иммунную функцию организма.

С момента введения ВААРТ в 1990-х годах, продолжительность жизни пациентов, у которых диагностировали ВИЧ, стала намного больше. Этот метод терапии значительно снизил уровень заболеваемости и смертности, связанной с ВИЧ инфекция [2,5]. Однако, такое лечение имеет побочные действия, которые влияют на функциональную активность больных и, соответственно, значительно снижают качество их жизни [2,6].

Целью этой обзорной статья является, во – первых, составление краткого резюме влияния ВИЧ – инфекции на сердечно – сосудистую, нервно – мышечную и опорно – двигательную системы, а во – вторых, обсуждение краткосрочных и долгосрочных преимуществ аэробных и силовых нагрузок  в этой популяции, задокументированных за последние 10 лет.

После прочтения этого обзора врач – клиницист должен понять, как ВИЧ действует на различные системы организма, с какими физическими нарушениями сталкиваются лица с диагнозом ВИЧ, и как аэробные и силовые  упражнения могут улучшить функции организма и качество жизни этих людей.

ВИЧ и физиологические нарушения. Введение ВААРТ увеличило продолжительность жизни ВИЧ – положительных индивидуумов, но в то же время привнесло дополнительные проблемы со здоровьем и физические нарушения, такие как мышечная слабость или саркопения и периферические невропатии, которые значительно влияют на функциональную активность [7,8]. Функциональные ограничения и инвалидность в этой популяции является следствием, как самой болезни, так и побочным эффектом терапии.

Нарушения работы сердечно – сосудистой и  нервно – мышечной системы влияют на подвижность и повседневную двигательную активность больных [9]. Липодистрофия, периферическая невропатия, миопатии, нарушение равновесия и повышенная утомляемость являются наиболее частыми отклонениями среди ВИЧ – инфицированных пациентов [9,10]. Липодистрофия – это синдром, связанный с физическими и метаболическими изменениями [9,11], характеризующийся уменьшением подкожной жировой клетчатки в области лица, рук и ягодиц (липоатрофия), увеличением количества  висцерального жира и накопления отложений в области спины, шеи и груди (липогипертрофия); может происходить как с изменениям массы тела, так и без [9]. Данный синдром может приводить к снижению функциональной активности и оказывать пагубное воздействие на здоровье пациента [11]. Например, липодистрофия ассоциирована с дислипидемией, которая в свою очередь связана с гипергликемией и инсулинорезистентностью. Как известно, данные метаболические нарушения повышают риск развития сердечно – сосудистой патологии. Вдобавок к этому, у больных, получающих ВААРТ, отмечается ухудшение функции левого желудочка, что значительно снижает доставку кислорода к скелетным мышцам. Также отмечается и другие сердечно – сосудистые осложнения, такие как инфаркты и инсульты, однако, причинно – следственная связь между ВИЧ – инфекцией, ВААРТ и возникновением этих патологий остается неясной из – за отсутствия достаточного количества эмпирических данных для  доказательной базы [1,9].

Периферические невропатии в первую очередь поражают чувствительные нервы, вызывая нарушения равновесия и изменения походки из – за ощущения онемения, жжения и парастезии стоп и нижних конечностей. Невропатическая боль, обусловленная периферической невропатией, является одним из наиболее распространенных рецидивирующих болезненных состояний у пациентов с ВИЧ – инфекцией [9]. Самым частым типом является дистальная симметричная полиневропатия, которая обычно возникает, когда уровень CD4 клеток падает менее 190 кл/мм3 [12].

Миопатии – это общие неспецифические нарушения опорно – двигательного аппарата с генерализованной мышечной болью и прогрессирующей мышечной слабостью [1,9]. Они также связаны с ограничением перфузии конечностей во время физических нагрузок [1,6], и повышенным риском развития лактацидоза, быстрой утомляемости, одышки, уменьшения мышечной функции. Это состояние может проявится на любой стадии ВИЧ – инфекции, обуславливая к тому же более высокий расход энергии и нарушения обмена глюкозы, снижая тем самым физическую активность больных. Все эти и другие осложнения, существенно ограничивающие людей с диагнозом ВИЧ в их повседневной жизни и досуге, должны приниматься во внимание вместе с иммуно – физиологическими аспектами заболевания, связанными с прогрессированием заболевания.

Роль реабилитации. Реабилитологи имеют возможность воздействовать на различные области, влючающие структуру и функцию тела, повышая активность человека и, таким образом, улучшать качество его жизни. Целью реабилитации у пациентов с ВИЧ является поддержка, восстановление и укрепление их физического и психического здоровья. Такая восстановительная программа должна быть комплексной, направленной на устранение функциональных ограничений и инвалидности, которые возникают как следствие ВИЧ – инфекции и антиретровирусного лечения [9]. Специалисты по реабилитации могли бы внести значительный вклад в рамках профилактики, предотвращая дальнейшее ухудшение физическое здоровья, и тем самым уменьшить потребность в будущем более интенсивном уходе и возможной госпитализации [13].

Упражнения и ВИЧ. Передовые программы силовых и анаэробных упражнений позволяют не только эффективно улучшать работу сердечно – легочной системы, силу, состав тела и снижать утомляемость, но также снижать уровень стресса, которому очень подвержены больные ВИЧ (помимо прогрессирующего ухудшения состояния, они могут испытывать отчуждение от близких, финансовую нестабильность, социальную дезадаптацию и т.п.) [14]. Хотя существуют определенные принципы лечебной физкультуры для данной популяции пациентов с ВИЧ, реабилитологи по – прежнему сталкиваются с проблемой определения эффективности таких физических нагрузок из – за нераспространенности подобных восстановительных программ, что не дает возможности собрать объективные данные.

Американский колледж спортивной медицины (АКСМ) составил собственные рекомендации (таблица 1) по тренировкам для взрослых, живущих с ВИЧ – инфекцией [15,16]. Осложнения, вызванные наличием коморбидных состояний, и побочные эффекты ВААРТ, например такие как, тошнота и рвота, могут снижать приверженность больных программе тренировок. Поэтому заниматься они, особенно на начальных этапах, должны под контролем специалистов, чтобы нагрузка была подобрана правильно (интенсивность, техника выполнения упражнений и др. параметры). Хотя некоторые доктора не советуют ВИЧ – положительным пациентам занятия спортом, учитывая первоначальные данные о возможном негативном влиянии физических упражнения на иммунную функцию данной группы людей, недавние исследования показали преимущества иммунного ответа у таких лиц после тренировки [17-20].

Таблица.

Рекомендации по тренировкам у ВИЧ – положительных лиц

Исследования показали, что аэробная тренировка, силовые упражнение или сочетание того и другого помогает улучшить сердечно – легочную функцию, увеличить массу и силу мышц, повысить гибкость, уменьшить депрессию и тревогу, тем самым поднимая качество жизни, связанное со здоровьем у лиц, живущих с ВИЧ. Кроме того, было продемонстрировано, что специально подобранные программы безопасны и полезны для таких людей на любой стадии заболевания. Однако, упражнения высокой интенсивности, которые выполняются длительно, без достаточного количества отдыха, потенциально увеличивают тяжесть инфекции и отрицательно влияют на иммунные реакции [10,18].

Заключение. Четкое понимание последствий ВИЧ – инфекции и ВААРТ дает возможность врачам – реабилитологам лучшие инструменты для коррекции физических нарушений и инвалидности у пациентов, которые сталкиваются с ограничением их деятельности в повседневной жизни. Таблица 1 в данной статье содержит основные существующие на данный момент рекомендации по физическим нагрузкам для популяции ВИЧ – положительных пациентов. Но по – прежнему существует потребность в исследованиях и доказательствах, которые дадут более детальную и развернутую оценку воздействию тренировок в этой группе больных.

Список литературы:

1. Cade WT, Peralta L, Keyser RE (2004) Aerobic exercise dysfunction in human immunodeficiency virus: a potential link to physical disability. Phys Ther 84: 655-664.
2. Worthington C, Myers T, O'Brien K, Nixon S, Cockerill R (2005)Rehabilitation in HIV/AIDS: development of an expanded conceptual framework. AIDS Patient Care STDS 19: 258-271.
3. Nixon S, O'Brien K, Glazier RH, Tynan AM (2005) Aerobic exercise interventions for adults living with HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev:CD001796.
4. O'Brien K, Nixon S, Tynan AM, Glazier RH (2004) Effectiveness of aerobic exercise in adults living with HIV/AIDS: systematic review. Med Sci Sports Exerc 36: 1659-1666.
5. Fillipas S, Oldemeadow LB, Bailey MJ, Cherry CL (2006) A six-month, supervised, aerobic and resistance exercise program improves selfefficacy in people with human immunodeficiency virus: a randomized controlled trial. Aust J Physiother 52: 185-190.
6. Anderson SL (2006) Physical Therapy for Patients with HIV/AIDS. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal 17: 103-109.
7. Nicholas PK, Kemppainen JK, Canaval GE, Corless IB, Sefcik EF, et al. (2007) Symptom management and self-care for peripheral neuropathy in HIV/AIDS. AIDS Care 19: 179-189.
8. Barroso J (1999) A review of fatigue in people with HIV infection. J Assoc Nurses AIDS Care 10: 42-49.
9. Kietrys D, Gillardon P, Galantino ML (2002) Contemporary issues in rehabilitation of patients with HIV disease; Part I: The team approach to rehabilitation of patients with HIV disease. Part II: Complications of HIV disease. Rehabilitation Oncology 20: 21-26.
10. Kietrys D, Gillardon P, Galantino ML (2002) Contemporary issues in rehabilitation of patients with HIV disease. Part III: The effects of exercise on individuals with HIV disease. Rehabilitation Oncology 20: 10-14.
11. Terry L, Sprinz E, Stein R, Medeiros NB, Oliveira J, et al. (2006) Exercise training in HIV-1-infected individuals with dyslipidemia and lipodystrophy. Med Sci Sports Exerc 38: 411-417.
12. Schifitto G, McDermott MP, McArthur JC, Marder K, Sacktor N, et al. (2002) Incidence of and risk factors for HIV-associated distal sensory polyneuropathy. Neurology 58: 1764-1768.
13. American Physical Therap Association (2001) Guide to physical therapist practice. (2nd edn), Alexandria.
14. Crystal S, Fleishman JA, Hays RD, Shapiro MF, Bozzette SA (2000) Physical and role functioning among persons with HIV: results from a nationally representative survey. Med Care 38: 1210-1223.
15. Thompson WR, Gordon NF, Pescatello LS (2009) ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. (8th edn), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.
16. Hand GA, Lyerly GW, Dudgeon WD (2009) Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). (3rd edn). Human Kinetics, Champaign, USA.
17. Baigis J, Korniewicz DM, Chase G, Butz A, Jacobson D, et al. (2002) Effectiveness of a home-based exercise intervention for HIV-infected adults: a randomized trial. J Assoc Nurses AIDS Care 13: 33-45.
18. Perna FM, LaPerriere A, Klimas N, Ironson G, Perry A, et al. (1999) Cardiopulmonary and CD4 cell changes in response to exercise training in early symptomatic HIV infection. Med Sci Sports Exerc 31: 973-979.
19. Stringer WW, Berezovskaya M, O'Brien WA, Beck CK, Casaburi R (1998) The effect of exercise training on aerobic fitness, immune indices, and quality of life in HIV+ patients. Med Sci Sports Exerc 30: 11-16.
20. Terry L, Sprinz E, Stein R, Medeiros NB, Oliveira J, et al. (2006) Exercise training in HIV-1-infected individuals with dyslipidemia and lipodystrophy. Med Sci Sports Exerc 38: 411-417.