КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРОТИДНОЙ ХЕМОДЕКТОМЫ

Ключевые слова: Хемодектома, параганглиома, сонный гломус.

Keywords: Carotid chemodecktoma, paraganglioma, Carotid body tumor.

Параганглиомы занимают не более 0,5% в структуре опухолей головы и шеи. Наиболее частыми из них являются хемодектомы – новообразования каротидного клубочка. Злокачественные варианты хемодектомы встречаются нечасто – в 5-6%, реже в 10% наблюдений.[1],[4],[7],[8] Большинство опухолей сонного гломуса не вызывают специфических симптомов несмотря на то, что любая параганглиома  продуцирует вазоактивные пептиды (в первую очередь, это катехоламины).[1],[7] Как правило, поводом обращения к врачу становится быстро растущее образование боковой поверхности шеи, реже образование бывает двусторонним. При этом пациенты часто начинают отмечать головокружения, головные боли. По мере сдавления ветвей черепных нервов проявляются неврологические симптомы –  такие как затруднение глотания.

Диагностика хемодектом инструментальная –патогномоничных лабораторных маркеров параганглиом нет, а характерное повышение уровня катехоламинов в 4-5 раз не является специфичным. Диагностировать образование сонного клубочка можно при помощи относительно доступной ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов, при этом так же можно измерить скорость кровотока в опухоли. Более информативны каротидная ангиография, компьютерная  и магнитно-резонансная томографии с контрастированием.[3],[5],[7],[8]

Тактика хирургического лечения зависит от характера роста хемодектомы. [1],[2],[4] Довольно широко распространена анатомическая классификация по Shamblin (1971) – руководствуясь можно планировать алгоритм интраоперационных действий [1]: 

I тип —  опухоль, тесно соприкасающаяся со стенками обеих сонных артерий; такое образование легко отделяется от прилежащих артерий.   Диаметр опухоли до 2,5 см. Как правило, удаляется тупым путем, риск интра и послеоперационных осложнений наименьший.

 II тип — образование спаяно с адвентицией сонных артерий.   Диаметр опухоли 2,5 – 5 см. Лечение как минимум предполагает выделение тупым и острым путем с субадвентициальным рассечением.

III тип — опухоль прочно спаяна с адвентицией артерий и окружает минимум одну из них. Диаметр более 5 см. Этот тип при открытом хирургическом лечении требует временного пережатия магистральных сосудов с последующей их реконструкцией.

В последнее время все большее распространение получает стереотаксическая хирургия – так называемый гамма-нож. Является методом выбора при неудобном для открытого вмешательства анатомическом расположении опухоли.[6]

Представляем клинический случай открытого оперативного лечения односторонней каротидной хемодектомы II типа.

Пациентка М., 69 лет, поступила в отделение сердечно-сосудистой хирургии ГКБ№4 01.08.2016 с жалобами на частые обмороки, неэффективность консервативного лечения в неврологических отделениях. При УЗДС на догоспитальном этапе выявлены стенозы сонных артерий с обеих сторон, образование бифуркации общей сонной артерии справа.

При осмотре: Состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. ЧСС 77 уд/мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка неувеличены.

В проекции сонных артерий с обеих сторон выслушивался слабый систолический шум. На уровне бифуркации сонных артерий справа пальпировалось мягкоэластическое образование, размерами до 2 х 2 см,пульсации над образованием не ощущалось. Пальпаторно определяется незначительная болезненность.АД на руках было симметрично. Пульсация артерий нижних конечностей определялась до периферии.

Диагноз после обследования и на основании предоставленной при поступлении медицинской документации был сформулирован следующим образом:

Основной: Хемодектома справа II тип по Shamblin

Осложнение: ХНМК II ст.

Сопутствующие: Атеросклероз. Стенозы сонных артерий с обеих сторон. ИБС. ПИКС (1997 г.). Стенокардия напряжения II ФК.. Артериальная гипертензия II ст., риск 4. ЦВБ. ДЭ II ст.. Узловой зоб. Эутиреоз.

По ангиографическому исследованию от 02.08.16: Сонные артерии с обеих сторон на всем протяжении проходимы. В зоне бифуркации наружной и внутренней сонных артерий справа контрастировалось образование овальной формы, накапливающее контраст, размерами 20 х 32 мм.

Рисунок 1. Каротидная ангиография от 02.08.16

Было принято решение выполнить удаление образования шеи справа. Операция от 05.08.16: Под ЭТН был выполнен разрез по переднему краю кивательной мышцы справа.

Была выделена ОСА и ее бифуркация, дистально от бифуркации ОСА располагалось образование по передневнутреннему краю которого лежала интимно с ним спаянная НСА. ВСА была охвачена образованием с  трех сторон и так же интимно спаяна с ним. Основной объем образования был расположен между ВСА и НСА, которые ограничивали его по заднему и переднему краю соответственно, с внутренней стороны была расположена глотка, по наружной - фасция. Выделенное образование было размером 37 х 25 мм, овоидной формы, плотно-эластической консистенции, пульсировало, обильно кровоточащее при тактильном контакте. К верхнему полюсу образованияв спайках прилежал подъязычный нерв. Тупым и острым путем образование снято с сонных сосудов и нервов (подъязычный нерв, вагус). При этом было установлено, что  образование исходит из каротидного клубочка. Контроль гемостаза. Дренаж. Швы на рану.

Препарат – удаленное образование овоидной формы и регионарный увеличенный лимфоузел отправлен на гистологическое исследование. Заключение от 08.08.2016: Разрезанный плотно-эластичный узел в тонкой капсуле размерами 2,8х1,7х1,5см, на разрезе синюшно-красно-серого цвета, мелко дольчатый. Лимфоузел 3,3х0,8х0,5см на разрезе мягкий, синюшно-красного цвета, местами с желтоватым оттенком.

Диагноз: Параганглиома (хемодектома). Гиперплазированный лимфоузел без метастазов.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений. Послеоперационная рана на шее зажила первичным натяжением, швы сняты на седьмые сутки. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга и невролога по месту жительства.

Таким образом клинический случай иллюстрирует, что  своевременное лечение при обдуманной хирургической тактике является приемлемым решением для предотвращения роста опухоли и связанных с этим осложнений (сдавления сосудов и нервов, метастазирования).

Список литературы:

1. Алфёрова Юлия Сергеевна, Сурина Вероника Дмитриевна,  Карпов Николай Владимирович. "Современное представление о каротидной хемодек- томе и эффективность методов её лечения" Казанский медицинский журнал, vol.98, no. 5, 2017, pp. 792-796. 
2. Белоцерковский, И. В., Акинфеев, В. В., Жуковец, А. Г., & Тризна, Н. М. Хирургическое лечение параганглиом шеи. Опухоли головы и шеи,2011 (3),  стр 26-32.
3. Бобрик И.С., Кухарук В.Ф., Бобрик С.И., Фецяк С.В., Чирко А.Л., and Гнатив Р.П.. "Диагностика и лечение внутримозговых опухолей с использованием интервенционных нейрорадиологических методик" Эндоваскулярная нейрорент- генохирургия, no. 1 (11), 2015, pp. 30-40. 
4. Фокин, А. А., Терёшин, О. С., Владимирский, В. В., & Машковцев, П. С. Реконструктивные операции на сонных артериях при каротидных хемодектомах. Патология кровообращения и кардиохирургия, 2007, (4),  стр. 51-54.
5. Davila et al. Current surgical management of carotid body tumors Vascular surgery, December 2016,Vol.64, Issue 6, pp 1703–1710 6. Spina A, Boari N, Gagliardi F, et al. Gamma Knife radiosurgery for glomus tumors: Long-term results in a series of 30 patients. Head & Neck. 2018;1–8. 7. Persky M,Tran T Acquired Vascular Tumors of the Head and Neck Otolaryngol Clin North Am. 2018 Feb;51(1):255-274 8. Darouassi Y et al. Carotid Body Tumors: A Case Series and Review of the Literature Ann Vasc Surg. 2017 Aug;43:265-271