ВОПРОСЫ  РАЗВИТИЯ  ПАЛЛИАТИВНОЙ  ПОМОЩИ  В  КАЗАХСТАНЕ

Игликова  Асия  Эрбулатовна

канд.  мед.  наук,  Алматинский  государственный  институт  усовершенствования  врачей,  Республика  Казахстан,  г.  Алматы

E-mail: 

Нуркеримова  Анархан  Керимтаевна

заведующая    поликлиники  Алматинский  онкологический  центр,  Республика  Казахстан,  г.  Алматы

E-mail: nurkerimova@mail.ru

Оспанова  Динара  Алмахановна

д-р  мед.  наук,  Алматинский  государственный  институт  усовершенствования  врачей,  Республика  Казахстан,  г.  Алматы 

E-mail: 

QUESTIONS  OF  PALLIATIVE  CARE  DEVELOPMENT  IN  KAZAKHSTAN

Asiya  Iglikova

candidate  of  Medical  Science,  Almaty  State  Institute  of  Advanced  Medical  Education,  Republic  of  Kazakhstan,  Almaty

Anarkhan  Nurkerimova

рead  of  out-patient  clinik  of  the  Almaty  Oncology  Centre,  Republic  of  Kazakhstan,  Almaty

Dinara  Ospanova

doctor  of  Medical  Science,  Almaty  State  Institute  of  Advanced  Medical  Education,  Republic  of  Kazakhstan,  Almaty

АННОТАЦИЯ

Вопросу  совершенствования  паллиативной  помощи  в  Казахстане  уделяется  большое  внимание,  что  подтверждается  высокой  распространённостью  онкологических  заболеваний  среди  жителей  республики.  Развитие  данной  службой  в  стране  затрудняется  отсутствием  квалифицированных  специалистов,  и  текучести  кадров  вследствие  больших  психоэмоциональных  и  физических  перегрузок.  В  республике  в  результате  проводимой  Программы  развития  онкологической  помощи  растет  заинтересованность  онкодиспансеров  в  ранней  диагностике  заболеваний. 

ABSTRACT

Much  attention  is  given  to  the  question  of  palliative  care  improvement  in  Kazakhstan,  which  is  proved  by  high  prevalence  of  oncological  diseases  among  the  Republic’s  citizens.  Development  of  this  service  in  the  country  has  troubles  due  to  the  lack  of  skilled  professionals  and  employee  turnover  because  of  big  psychoemotional  and  physical  overexertion.  As  a  result  of  Development  Program  of  Cancer  Care  conducted  in  the  Republic  interest  of  oncologic  dispensaries  in  early  disease  detection  is  increasing. 

Ключевые  слова:  паллиативная  помощь;  онкологическая  служба.

Keywords:  palliative  care;  oncology  service. 

Государственной  программой  реформирования  и  развития  здравоохранения  Республики  Казахстан  на  2005—2010  годы  были  поставлены  задачи:  «…развитие  службы  реабилитации  и  паллиативной  помощи  (хосписы,  больницы  сестринского  ухода  и  так  далее)»,  что  свидетельствует  о  заинтересованности  государства  в  развитии  паллиативной  помощи  в  стране  [1].  В  рамках  реализации  данной  программы  государством  уделено  большое  внимание  вопросам  оснащения  онкологических  диспансеров  современным  медицинским  оборудованием,  внедрению  инновационных  технологий  диагностики  и  лечения  онкологических  заболеваний. 

Государственной  программой  развития  здравоохранения  Республики  Казахстан  «Саламатты  Қазақстан»  на  2011—2015  годы  определены  основные  индикаторы  улучшения  состояния  общественного  здоровья  населения,  включающие  в  себя  снижение  смертности,  повышение  активного  долголетия  [2].  В  соответствии  с  Кодексом  РК  «О  здоровье  народа  и  системе  здравоохранения»  [4]  в  республике  разработана  «Программа  развития  онкологической  помощи  в  Республике  Казахстан  на  2012—2016  годы»,  цель  которой:  повышение  ожидаемой  продолжительности  и  качества  жизни  населения  путем  снижения  смертности  от  онкологических  заболеваний.

За  3  года  реализации  программы  проведено  более  25  млн.  исследований,  выявлено  свыше  4,7  млн.  случаев  заболеваний.  В  рамках  реализации  онкологической  программы  так  же  поднят  вопрос  о  развитии  паллиативной  помощи.  В  Казахстане  паллиативная  помощь  находится  на  стадии  становления:  медико-социальная  реабилитация  онкологических  больных  ограничивается  восстановительным  лечением,  психологические  и  социальные  проблемы  решаются  недостаточно,  слабо  развита  сеть  организаций,  оказывающих  паллиативную  и  реабилитационную  помощь  больным  с  онкологическими  заболеваниями. 

В  настоящее  время  в  Казахстане  уделяется  большое  внимание  определению  путей  совершенствования  паллиативной  службы,  организационно-функциональным  вопросам  специализированных  медицинских  организаций  —  хосписов.  Так,  «Программа  развития  онкологической  помощи  в  Республике  Казахстан  на  2012—2016  годы»  [5]  предусматривает:

·     создание  отделений  восстановительного  лечения  и  реабилитации  онкологических  больных  на  базе  онкологических  диспансеров  и  многопрофильных  больниц, 

·     внедрение  высокотехнологичных  методов  диагностики  и  лечения  на  стационарном  и  амбулаторном  уровнях, 

·     развитие  стационарозамещающих  технологий  и 

·     полное  лекарственное  обеспечение  на  амбулаторном  уровне,  а  так  же 

·     создание  отделений  (центров)  паллиативного  лечения. 

Вместе  с  тем  до  настоящего  времени  существует  ряд  проблем,  связанных  с  вопросами  организации  и  управления  паллиативной  помощи:

·     нет  единой  нормативной  базы  организации  и  планирования  паллиативной  службы; 

·     в  законе  «О  лицензировании»  ст.  26:  Лицензирование  деятельности  в  сфере  здравоохранения,  для  занятия  медицинской,  врачебной  деятельностью  отсутствует  «паллиативная  медицина  —  паллиативная  помощь»; 

·     не  решен  вопрос  о  включении  специальности  «Паллиативная  помощь»  в  номенклатуру  специальностей  и  должностей  врачей  и  среднего  медперсонала;

·     не  разработаны  стандарты  оказания  паллиативной  помощи;

·     отсутствуют  нормы  времени,  нагрузки,  расчетные  нормативы  потребности  в  койках. 

Несмотря  на  то,  что  служба  паллиативной  помощи  активно  ведет  свою  деятельность,  о  существовании  такого  направления  в  медицине  знают  немногие.  Население  узнает  о  паллиативной  медицине  лишь  тогда,  когда  несчастье  случается  с  кем-то  из  близких,  и  даже  при  этом,  многие  не  знают  о  существовании  организаций,  оказывающих  паллиативную  помощь,  как  правильно  ухаживать  за  больным,  как  обеспечить  достойный  уход  из  жизни.

Так  же  до  настоящего  времени  нет  достаточной  статистической  базы  о  потребности  в  медико-социальной  и  психологической  помощи  инкурабельным  больным  с  разной  патологией,  в  том  числе  —  в  зависимости  от  возраста. 

Развитие  данной  службой  в  стране  затрудняет  и  одна  из  основных  проблем  паллиативной  помощи  —  отсутствие  квалифицированных  специалистов  по  оказанию  паллиативной  помощи,  при  этом  психоэмоциональные  и  физические  перегрузки  приводят  к  текучести  кадров. 

В  связи  с  этим,  приходится  начинать  все  практически  сначала:  создавать  нормативно-правовую  базу  для  лечения,  стандарты  лечения,  определить  кому  показана  паллиативная  помощь.  В  то  же  время  проведение  реабилитационных  мероприятий  и  оказание  паллиативной  помощи  —  это  одна  из  основных  частей  оказания  медико-социальной  помощи  онкологическим  больным. 

Необходимость  развития  паллиативной  помощи  в  республике  и  организация  специализированных  медицинской  учреждений  подтверждается  статистическими  данными  —  высокими  показателями  заболеваемости  и  смертности  от  злокачественных  новообразований,  растущим  из  года  в  год  показателем  распространенности  злокачественных  новообразований.  Всего  в  республике  состоит  на  учете  более  146000  больных  раком.  Ежегодно  от  рака  умирают  более  10  тысяч  человек.  Практически  1/5  часть  пациентов  с  онкологической  патологией  —  это  пациенты  со  злокачественными  новообразованиями  IV  стадии,  нуждающиеся  в  соответствующей  профессиональной  медико-психосоциальной  помощи. 

Высокая  распространённость  онкологической  патологии  среди  жителей  республики  подтверждает  социальную  значимость  онкологической  службы. 

По  данным  2011  [3]  года  число  больных  с  впервые  установленным  диагнозом  злокачественных  новообразований,  учтенных  онкоорганизациями  составил  183,0  на  100  тыс.  населения,  а  число  больных  злокачественными  новообразованиями,  состоящие  учете,  на  конец  2011  года  составили  по  республике  887,9  на  100  тыс.  населения.  При  этом  рейтинг  города  Алматы  по  уровню  первичной  заболеваемости  населения  города  злокачественными  новообразованиями  (229  на  100  тыс.  нас.)  в  2008  году  к  2011  году  переместился  с  седьмого  на  шестое  место  среди  регионов  Казахстана  (после  Восточно-Казахстанской,  Северо-Казахстанской,  Павлодарской,  Костанайской  и  Карагандинской  областей)  и  превысил  республиканский  уровень  на  28,5  %.

В  2011  году  уровень  заболеваемости  злокачественными  новообразованиями  составил  136.4  на  100  тыс.  населения.  В  зависимости  от  локализации  в  2011  году  в  четвертой  стадии  заболевания  на  первом  месте  стоят  поставленные  на  учет  27  %  больных  со  злокачественными  новообразованиями  желудка,  на  втором  месте  —  22,9  %  новообразования  трахеи,  бронхов,  легких,  на  третьем  месте  —  13,3  %  прямой  кишки.

Показатели  взятых  на  учет  больных  с  новообразованиями  по  результатам  2011  года  отличаются  от  предыдущих  годов.  По  локализации  в  2011  году  на  1  месте  по  частоте  злокачественные  новообразования  кожи  —  14,8  %  (2008  г.  —  12,4  %,  2007  г.  —  10,6  %),  2  место  —  рак  молочной  железы  —  14,2  %  (2008  г.  —  13,7  %,  2007  г.  —  15  %),  3  место  —  рак  кишечника  —  9,2  %,  4  место  —  рак  легкого—  8,9  %  (2008  —  9,9  %,  2007  —  9,б  %),  4  место  —  рак  желудка  —  7,8  %  (2008  —  7,8  %,  2007  —  8,5  %).  Отмечено  снижение  уровня  запущенности  по  визуальным  локализациям  рака  и  увеличение  процента  выявляемости  патологий  других  локализаций,  что  связано  с  проведением  профосмотров  целевых  групп  населения  и  использованием  прогрессивных  методов  диагностики  и  лечения,  разработкой  и  проведением  скрининговых  программ  по  раннему  выявлению  онкопатологии. 

Наблюдается  снижение  смертности  от  онкозаболеваний,  увеличивается  выявление  болезней  на  ранних  стадиях,  соответственно  снижается  число  запущенных  случаев.  Стабильно  нарастает  удельный  вес  больных,  живущих  после  5  лет  болезни,  с  2006  года  этот  показатель  возрос  с  43,3  до  50,8  %  (2007  г.  —  45,7  %,  2008  г.  —  50,2  %)  и  в  2011  году  составил  51,4  %.

Стационарная  помощь  онкологическим  больным  имела  следующие  параметры  эффективности  —  среди  госпитализированных  больных  к  2011  году  удельный  вес  пациентов  с  онкологической  патологией  снизился  до  85,4  %  (2007  г.  —  84,4  %,  2008  г.  —  87,6  %),  и  до  0,28  %  снизился  удельный  вес  непрофильной  госпитализации  (2007  г.  —  1,6  %,  2008  г.  —  0,4  %),  удельный  вес  радикальных  операций  составил  84,6  %  (2007  г.  —  78,7  %,  2008  г.  —  81,5  %),  больничная  летальность  возросла  до  0,56  %  (2007  —  0,54  %,  2008  г.  —  0,34  %).  Причины  роста  больничной  и  послеоперационной  летальности  связаны  с  увеличением  оперативной  активности,  доли  расширенных  операций  для  обеспечения  радикальности  лечения,  госпитализации  онкологических  больных  из  других  стационаров  по  жизненным  показаниям.

Продолжается  работа  по  формированию  Республиканского  популяционного  канцер-регистра,  база  данных  которого  на  1  января  2010  г.  включает  в  себя  18  806  больных,  который  позволяет  знать  точное  количество  больных,  нуждающихся  в  медико-социальной  помощи,  проведении  реабилитационных  мероприятий,  вести  полицевой  учёт  расходования  медикаментов. 

В  рамках  реализации  Программы  развития  онкологической  помощи  на  2012—2016  годы  внедрена  модель  финансирования  онкопомощи  по  принципу  глобального  бюджета,  предусматривающего  оплату  за  пациента,  включая  затраты  на  лекарственное  обеспечение  на  всех  уровнях  оказания  медицинской  помощи.  Это  огромное  достижение,  потому  что  таких  стран,  как  наша,  где  нет  солидарной  ответственности,  то  есть,  где  нет  страховой  медицины,  нет  принципа  сооплаты,  все  онкологические  больные  получают  помощь  бесплатно,  в  том  числе  дорогостоящими  препаратами.  Это  будет  влиять  на  заинтересованность  онкодиспансеров  в  ранней  выявляемости  заболеваний  и  проведения  качественного  лечения  по  международным  стандартам  для  увеличения  пятилетней  выживаемости.  Так  же  выполнение  онкологической  программы  позволит  казахстанским  центрам  достичь  международного  уровня  диагностики  и  лечения  рака.

Но  по  прежнему  основной  задачей  службы  остаётся  организация  и  контроль  работы  участковой  сети  в  проведении  скрининговых  программ  по  раннему  выявлению  онкопатологии.  В  стране  внедрены  6  скринингов,  направленных  на  раннее  выявление  рака  (с  2008  года  —  на  рак  молочной  железы  и  шейки  матки,  с  2011  года  —  на  колоректальный  рак,  с  2013  года  —  на  рак  предстательной  железы,  пищевода  и  желудка,  печени), 

С  учётом  базы  данных  поликлиник  территориально  прикрепленного  населения  целевые  осмотры  на  выявление  онкопатологии  проводятся,  прежде  всего,  для  групп  риска  и  являются  полицевыми  (поимёнными).  Так  же  повышается  качество  целевых  профосмотров:  проводится  обязательное  эндоскопическое  исследование  желудочно-кишечного  тракта  лицам  старше  40  лет,  пальцевое  исследование  прямой  кишки  лицам  старше  30  лет,  маммографическое  исследование  женщин  старше  40  лет,  взятие  мазков  на  онкоцитологические  исследования  у  женщин  старше  20  лет.  Все  это  дает  положительные  результаты,  и  в  дальнейшем  будет  влиять  на  улучшение  показателей  деятельности  службы. 

В  настоящее  время  центры  оказания  паллиативной  помощи  (хосписы)  имеются  в  городах  Алматы,  Павлодаре,  Караганде,  Костанае,  Семее,  Усть-Каменогорске,  а  до  2015  г.  планируется  открытие  хосписов  во  всех  областных  центрах,  что  в  дальнейшем  должно  способствовать  увеличению  продолжительности  и  качества  жизни  и  повлияет  на  показатели  смертности  населения  от  онкологических  заболеваний.

Полученные  данные  еще  раз  доказывают  необходимость  дальнейшего  развития  паллиативной  помощи  в  республике  и  организации  специализированных  медицинской  учреждений.

Список  литературы:

1. Государственная  программа  реформирования  развития  здравоохранения  Республики  Казахстан  на  2005—2010  годы,  утверждена  Указом  Президента  РК  от  13  сентября  2004  года  №  1438.
2. Государственная  программа  развития  здравоохранения  Республики  Казахстан  «Саламатты  Қазақстан»  на  2011—2015  годы,  утв.  Указом  Президента  РК  от  29  ноября  2010  года  №  1113.
3. Здоровье  населения  Республики  Казахстан  и  деятельность  организаций  здравоохранения  в  2011  году.  Статистический  сборник.  Астана,  2012  год.
4. Кодекс  «О  здоровье  народа  и  системе  здравоохранения».  Утвержден  Президентом  РК  18.09.2009  г.
5. «Об  утверждении  Программы  развития  онкологической  помощи  в  Республике  Казахстан  на  2012—2016  годы».  Постановление  Правительства  Республики  Казахстан  от  29  марта  2012  года  №  366.