ДЕКОМПРЕССИВНАЯ  ТРЕПАНАЦИЯ  ЧЕРЕПА  ПРИ  ТЯЖЕЛОЙ  ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ  ТРАВМЕ  У  ДЕТЕЙ

Коршунов  Николай  Борисович

заведующий  нейрохирургическим  отделением  СПб  ГБУЗ  «Детская  городская  больница  №  19  им.  К.А.  Раухфуса»,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail: 

Гармашов  Юрий  Анатольевич

профессор  кафедры  детской  невропатологии  и  нейрохирургии  ГБОУ  ВПО  «Северо-западный  медицинский  университет  им.  И.И.  Мечникова»,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

DECOMPRESSIVE  CRANIOTOMY  IN  SEVERE  BRAIN  INJURY  IN  CHILDREN

Korshunov  Nikolai

head  of  the  neurosurgical  department  of  Children's  City  Hospital  №  19  named  K.A.  Rauhfusa,  Russia,  St.  Petersburg

Garmashov  Yuriy

professor  Department  of  Pediatric  neurology  and  neurosurgery  of  Northwestern  Medical  University  named  I.I.  Mechnikov,  Russia,  St.  Petersburg

АННОТАЦИЯ

Исследование  посвящено  изучению  показаний  к  проведению  декомпрессивной  трепанации  черепа  в  зависимости  от  клинических  особенностей  тяжелой  черепно-мозговой  травмы  у  детей.  Кроме  того,  в  статье  проводится  сравнительный  анализ  данного  оперативного  вмешательства  с  иными  подходами  к  лечению  тяжелой  черепно-мозговой  травмы  в  педиатрической  практике.

ABSTRACT

Devoted  to  the  study  the  indications  for  decompressive  craniotomy,  depending  on  the  clinical  features  of  severe  traumatic  brain  injury  in  children.  In  addition,  the  article  presents  a  comparative  analysis  of  the  surgery  with  other  approaches  to  the  treatment  of  severe  traumatic  brain  injury  in  pediatric  patients.

Ключевые  слова:  декомпрессивная  трепанация  черепа;  детская  практика;  черепно-мозговая  травма.

Keywords:  decompressive  craniotomy;  paediatric;  traumatic  brain  injury

Введение.  Декомпрессивная  трепанация  черепа  (ДТЧ)  является  одним  из  самых  распространенных  нейрохирургических  вмешательств  у  пациентов  с  церебральной  патологией,  сопровождающейся  повышением  внутричерепного  давления  и  дислокацией  головного  мозга  [1,  c.  3—5].  В  педиатрической  практике  ДТЧ  обычно  используется  в  случаях  неэффективности  консервативной  коррекции  внутричерепной  гипертензии  у  пациентов  с  тяжелой  ЧМТ  [1,  3,  5].  В  то  же  время  оптимальные  сроки,  критерии  и  показания  к  выполнению  ДТЧ,  несмотря  на  распространенность  данного  хирургического  вмешательства,  до  сих  пор  не  определены  [1,  3—5].

Целью  исследования  явилось  уточнение  показаний  к  проведению  ДТЧ  в  зависимости  от  клинических  особенностей  тяжелой  черепно-мозговой  травмы  у  детей.

Материалы  и  методы.  В  группу  наблюдения  входило  167  пострадавших  в  остром  периоде  тяжелой  черепно-мозговой  травмы  в  возрасте  от  2  до  17  лет,  находившихся  на  обследовании  и  лечении  в  нейрохирургическом  отделении  Детской  городской  больницы  №  19  им.  К.А.  Раухфуса  в  2011—2014  гг.  Указанная  группа  пациентов  составила  5,6  %  от  всех  пролеченных  за  указанный  период  времени  в  отделении  детей  с  ЧМТ.  Из  исследования  исключены  случаи  с  доминирующей  диффузной  травмой  головного  мозга,  субтенториальной  локализацией  внутричерепных  изменений,  повторной  черепно-мозговой  травмой,  хронической  патологией  центральной  нервной  системы  нетравматического  генеза,  пороками  развития  головного  мозга,  тяжёлыми  системными  метаболическими  заболеваниями.

В  группу  наблюдения  были  включены  41  (24,6  %)  девочка  и  126  (75,4  %)  мальчиков.  Средний  возраст  составил  10,3±5,4  лет:  среди  девочек  —  6,1±3,7  лет,  у  мальчиков  —  14,6±2,6  лет.  Следует  отметить,  что  превалировали  дорожно-транспортные  происшествия  и  бытовые  травмы:  75  (44,9  %)  и  57  (34,1  %)  случаев  соответственно.

Все  пострадавшие  проходили  комплексное  обследование:  клинико-неврологический  и  офтальмологический  осмотры,  нейросонографию,  обзорную  краниографию  и  спиральную  компьютерную  томографию  (КТ)  головного  мозга.  При  клинико-неврологическом  обследовании  динамически  оценивали  показатели  функциональных  систем  организма,  наличие  общемозговой,  очаговой  и  менингеальной  симптоматики,  эпилептического  синдрома,  определяли  признаки  и  стадию  дислокационного  синдрома.  В  случаях  поступления  пострадавших  в  стационар  с  выраженной  декомпенсацией  витальных  функций  обследование  происходило  на  фоне  проведения  реанимационных  мероприятий.

КТ  выполнена  всем  наблюдаемым  пациентам  в  сроки  от  1  до  14  часов  с  момента  травмы.  По  данным  инициального  нейровизуализационного  исследования  у  113  (67,7  %)  пострадавших  выявлены  острые  травматические  оболочечные  кровоизлияния,  в  том  числе,  сочетающиеся  с  очагами  ушиба  и  размозжения  головного  мозга  у  61  (54,0  %)  чел.  Гематомы  локализовались  эпидурально  у  29  (25,7  %)  пациентов,  субдурально  —  у  65  (57,5  %)  пострадавших,  а  в  19  (16,8  %)  случаях  отмечено  сочетание  эпи-  и  субдурального  расположения.  Кроме  того,  у  54  (32,3  %)  больных  на  первичной  КТ  определили  наличие  изолированных  от  оболочечных  кровоизлияний  контузионно-геморрагических  очагов  (КГО)  2,  3  и  4  вида  по  В.Н.  Корниенко. 

Описанные  внутричерепные  посттравматические  изменения  носили  односторонний  характер  у  84  (50,3  %)  пациентов,  в  том  числе  множественный  —  у  59  (70,2  %)  детей.  В  83  (49,7  %)  случаях  очаги  ушиба  и  внутричерепные  гематомы  располагались  с  противоположных  сторон.

Среди  наблюдаемых  пострадавших  97  (58,1  %)  детям  были  выполнены  нейрохирургические  вмешательства.  При  этом  в  41  (42,3  %)  случае  провели  костно-пластическую  (КПТЧ),  а  в  56  (57,7  %)  ситуациях  —  декомпрессионную  трепанацию  черепа,  сопровождавшиеся  расширяющей  пластикой  твердой  мозговой  оболочки  апоневрозом  височной  мышцы,  надкостницей  или  искусственными  тканями.  Целью  проведения  первичной  краниотомии  явилось  удаление  внутричерепного  травматического  субстрата.  Следует  отметить,  что  у  7  (7,2  %)  пациентов  декомпрессивная  трепанация  черепа  была  выполнена  вторично  с  целью  коррекции  внутричерепной  гипертензии  при  неэффективности  медикаментозной  терапии  после  первоначального  костно-пластического  вмешательства.  У  данных  пострадавших  краниотомию  осуществили  спустя  3—6  суток  после  первой  операции.

Всем  пострадавшим  проводили  стандартную  терапию:  дегидратационную,  инфузионную,  сосудистую,  метаболическую,  противовоспалительную,  антибактериальную  и  симптоматическую,  —  сопровождавшуюся  применением  искусственной  медикаментозной  комы  по  клиническим  показаниям.

Пациенты,  включенные  в  исследование,  были  разделены  на  три  группы:

1  группа  —  70  (41,9  %)  детей  с  тяжелой  церебральной  травмой,  компенсация  состояния  которых  была  достигнута  посредством  консервативного  лечения;

2  группа  —  41  (24,6  %)  пострадавший  с  тяжелой  ЧМТ,  которым  были  выполнены  костно-пластические  вмешательства;

3  группа  —  56  (33,5  %)  пациентов  с  тяжелой  ЧМТ,  состояние  которых  потребовало  проведения  ДТЧ.

Результаты  и  их  обсуждение.  В  нашем  наблюдении  не  было  отмечено  значимых  различий  в  распределении  пострадавших  между  группами  по  срокам  поступления  в  стационар  с  момента  травмы  (χ²  =  6,892,  ν  =  6,  p>0,05)  и  по  поло-возрастному  составу  детей  (χ²  =  7,183,  ν  =  6,  p>0,05).

Обращала  на  себя  внимание  длительность  и  глубина  утраты  сознания  у  пациентов  разных  групп.  Оценка  по  шкале  комы  Глазго  при  поступлении  в  стационар  была  самой  высокой  у  пациентов,  получавших  только  консервативное  лечение,  и  составила  в  среднем  13,5±1,3  балла.  Наименьшую  оценку  имели  пациенты,  которым  в  дальнейшем  была  проведена  ДТЧ:  уровень  сознания  таких  детей  оценивали  в  среднем  в  7,1±2,4  балла.  Во  2  группе  аналогичный  показатель  составил  10,3±2,2  балла.  Таким  образом,  существовали  достоверные  различия  в  выборе  метода  лечения  пострадавшего  с  тяжелой  ЧМТ  в  зависимости  от  глубины  угнетения  сознания  (p<0,05).  Восстановление  до  ясного  сознания  у  пострадавших,  пролеченных  консервативно,  происходило  обычно  в  пределах  1,9±0,8  суток.  Следует  отметить,  отсутствие  статистически  значимых  различий  у  пациентов  данной  группы  и  детей,  которым  проводили  декомпрессивные  вмешательства,  у  которых  данная  величина  составила  2,1±1,2  суток  (p>0,05).  Наибольшая  длительность  утраты  сознания  отмечена  у  пострадавших,  которым  проводили  КПТЧ  —  4,7±3,1  суток  (p<0,01).  Данную  особенность  следует  объяснять  вкладом  со  стороны  пациентов  с  тяжелой  ЧМТ,  состояние  которых  потребовало  проведения  повторных  хирургических  вмешательств  на  фоне  вторичного  нарастания  внутричерепной  гипертензии.

Пострадавшие,  компенсация  состояния  которых  была  достигнута  консервативными  методами,  поступали  в  стационар  в  фазе  субкомпенсации  витальных  функций  [2].  Пациенты,  которым  проводили  КПТЧ,  при  поступлении  демонстрировали  фазы  субкомпенсации  и  умеренной  декомпенсации  состояния:  25  (61,0  %)  и  16  (39,0  %)  чел.  соответственно.  Среди  пострадавших  3  группы  7  (12,5  %)  детей  поступили  в  фазе  субкомпенсации  витальных  функций,  в  то  время  как  состояние  20  (35,7  %)  и  29  (51,8  %)  больных  характеризовалось  фазами  умеренной  и  глубокой  декомпенсации. 

Оценка  данных  КТ  головного  мозга  свидетельствовала  о  том,  что  объем  внутричерепного  травматического  субстрата  в  группе  консервативного  лечения  не  превышал  51  см³,  составляя  в  среднем  17,3±9,2  см³.  Средний  суммарный  объем  оболочечных  кровоизлияний  и  ипсилатерально  расположенных  КГО  у  пострадавших,  которым  проводили  костно-пластические  вмешательства,  составил  57,8±11,3  см³,  против  71,2±8,6  см³  у  пациентов,  для  коррекции  состояния  которых  выполнили  ДТЧ.  Соответственно,  можно  отметить  влияние  на  выбор  метода  лечения  пострадавших  объема  травматического  внутричерепного  субстрата  (p<0,025).

Признаки  дислокации  церебральных  структур  визуализировали  на  КТ  у  133  (79,6  %)  пациентов.  Среди  детей,  получивших  в  дальнейшем  только  консервативное  лечение,  боковое  смещение  прозрачной  перегородки  отмечено  в  50  (71,4  %)  наблюдениях,  не  превышая  при  этом  по  своей  величине  4  мм.  Признаки  начальной  деформации  цистерн  основания  в  данной  группе  выявлены  у  3  (4,3  %)  детей.  Клинически  дислокационный  синдром  у  рассматриваемого  контингента  пациентов  не  определялся.  Среди  пострадавших,  которым  проводили  КПТЧ,  признаки  латеральной  и/или  аксиальной  дислокации  определяли  в  27  (65,9  %)  наблюдениях.  Клинические  проявления  дислокационного  синдрома  в  данной  группе  больных  выявили  в  16  случаях.  У  всех  пациентов,  для  коррекции  состояния  которых  потребовалось  выполнение  декомпрессивной  краниотомии,  выявили  признаки  грубой  аксиального  и  латерального  смещения  мозговых  структур,  которым  соответствовали  выраженные  проявления  дислокационного  синдрома.

Через  1  месяц  после  получения  травмы  хорошее  восстановление  по  шкале  исходов  Глазго  было  отмечено  у  67  (95,7  %),  4  (9,8  %)  и  7  (12,5  %)  пациентов  в  1,  2  и  3  группах  соответственно.  Летальные  исходы  наблюдали  только  среди  оперированных  пациентов.  Их  частота  была  соотносима  среди  пострадавших,  которым  проводили  костно-пластические  и  декомпрессивные  краниотомии,  и  составила  7  (17,1  %)  и  10  (17,9  %)  чел.  соответственно  (p>0,05).  Следует  также  отметить  некоторое  преобладание  пациентов  в  вегетативном  состоянии  после  выполнения  КПТЧ  по  отношению  к  больным  с  декомпрессивными  вмешательствами:  11  (26,8  %)  против  12  (21,4  %)  чел.  (p<0,05).

Выводы: 

1. Декомпрессивная  трепанация  черепа  при  тяжелой  черепно-мозговой  травме  у  детей  является  оправданным  вмешательством,  позволяющим  получать  удовлетворительные  результаты  лечения  данного  контингента  пострадавших.
2. Выполнение  декомпрессивной  трепанации  черепа  показано  при  пребывании  пострадавшего  в  фазе  умеренной  или  глубокой  декомпенсации  витальных  функций,  сопровождающейся  угнетением  сознания  до  сопора  и  комы,  а  также  дислокационными  явлениями.
3. У  детей  с  тяжелой  черепно-мозговой  травмой  проведение  декомпрессивной  краниотомии  показано  при  высоком  риске  прогрессирования  посттравматических  изменений,  как  способ  предотвращения  нарастания  внутричерепной  гипертензии.

Список  литературы:

1. Коновалов  А.Н.,  Лихтерман  Л.Б.,  Потапов  А.А.  и  др.  Клиническое  руководство  по  черепно-мозговой  травме.  М.:  Антидор,  —  1998.  —  Т.  1.  —  553  с.
2. Лихтерман  Л.Б.  Неврология  черепно-мозговой  травмы.  М.:  Андреева  Т.М.,  2009.  —  385  с. 
3. Потапов  А.А.,  Лихтерман  Л.Б.,  Зельман  В.Л.  и  др.  Доказательная  нейротравматология.  М.:  [б.и.],  2003.  —  517  с.
4. Bratton  S.,  Bullock  M.R.,  Carney  N.  et  al.  Guidelines  for  the  management  of  severe  traumatic  brain  injury  //  Pediatr.  Crit.  Care  Med.  —  2003.  —  Vol.  4,  —  suppl.  3.  —  P.  40—44.
5. Kochanek  P.M.,  Carney  N.,  Adelson  P.D.  et  al.  Guidelines  for  the  acute  medical  management  of  severe  traumatic  brain  injury  in  infants,  children,  and  adolescents  -  second  edition  //  Pediatr.  Crit.  Care  Med.  —  2012.  —  Vol.  13.  —  suppl.  1.  —  P.  1—82.