ВЫБОР  ТАКТИКИ  ЛЕЧЕНИЯ  ГЕМАНГИОМ  У  ДЕТЕЙ

Дементьева  Наталия  Анатольевна

главный  врач,  Днепропетровская  областная  детская  клиническая  больница»,  Украина,  г.  Днепропетровск

E-mail: 

CHOICE  OF  HAEMANGIOMAS  TREATMENT  TACTICS  IN  CHILDREN

Nataliia  Dementieva

head  physician,  Regional  Children  Hospital  of  Dnipropetrovsk,  Urraine  Dnipropetrovsk

АННОТАЦИЯ

Автором  проанализирован  ход  естественной  трансформации  гемангиом  у  58  детей;  проведена  оценка  эффективности  комбинированного  лечения  проблемных  гемангиом  в  зависимости  от  фаз  их  развития  у  112  детей  с  использованием  пропранолол-терапии  в  комбинации  с  диодным  лазером  940  нм.  Проведена  стратификация  пациентов  по  группам  риска;  предложен  дифференцированный  алгоритм  выбора  лечебной  тактики.

ABSTRACT

The  author  analyzed  the  course  of  natural  history  of  hemangiomas  in  58  children;  assessed  the  effectiveness  of  the  combined  treatment  of  problematic  haemangiomas  depending  on  the  phase  of  their  development  in  112  children  using  propranolol  therapy  in  combination  with  diode  laser  940  nm.  Held  stratification  of  patients  into  risk  groups,  proposed  the  differentiated  treatment  strategy  algorithm.

Ключевые  слова:  гемангиома;  дети;  лечение;  стратификация;  алгоритм.

Keywords:  haemangioma;  children;  treatment;  stratification;  algorithm.

Гемангиома  —  один  из  наиболее  распространенных  видов  патологии  детского  возраста,  диагностируется  у  0,3—2,6  %  новорожденных  и  10—12  %  детей,  достигших  возраста  1  года  [1,  с.  34;  2,  с.  676;  3,  с.  129;  4,  с.  424].  Несмотря  на  детерминированность  жизненного  цикла  и  высокую  способность  к  спонтанной  инволюции,  10—20  %  из  них  представляют  серьезные  функциональные  и/или  косметические  риски,  вплоть  до  инвалидизации  и  социальной  дезадаптации  человека  [1,  с.  37;  3,    с.129]. 

Цель:  разработать  дифференцированный  алгоритм  выбора  лечебной  тактики  клиссических  гемангиом  у  детей  для  получения  наилучшего  функционального  и  косметического  и  результата. 

Материал  и  методы.  Оценена  эффективность  (2010—2013  гг.)  пропранолол  —  терапии  (2—2,5  мг/кг  массы  тела/сутки  внутрь)  11  сосудистых  мальформаций  у  11  детей  и  164  гемангиом  у  112  детей  в  разных  возрастных  группах  в  зависимости  от  фазы  их  трансформации,  дополненной  лазерным  фототермолизом  остаточных  элементов  в  61случае  с  использованием  диодного  лазера  с  сосудистой  приставкой:  диаметр  пятна  0,5  мм,  1  мм,  1,5  мм;  длина  волны  940  нм;  плотность  энергии  300—450  Дж/см²;  продолжительность  импульсов  30—100  мс,  интервал  между  ними  до  500  мс;  интервал  между  сеансами  5—6  недель.  Распределение  детей  с  гемангиомами,  получавшими  пропранолол  —  терапию,  на  группы  в  зависимости  от  возраста  и  фазы  развития  гемангиомы  на  начало  лечения:  0—6  мес  (фаза  пролиферации,  n=85  );  7—11  мес.  (фаза  стабилизации,  n=17  );  12—36  мес.  (фаза  инволюции,  n=4  );  3—16  лет  (фаза  завершившейся  инволюции,  или  резидуальных  проявлений,  n=6  ).  Проведено  сравнение  динамики  объема  71  локуса  58  детей,  наблюдавшихся  в  2006—2012  гг.  без  лечения  (небольшие  размеры,  некритические  локализации),  и  73  «проблемных»  гемангиом  47  детей,  пропранолол-терапия  которым  начата  в  возрасте  1—11  месяцев.  Объем  гемангиом  измерялся  ежемесячно  с  момента  их  выявления  до  достижения  ребенком  возраста  2  лет,  а  также  через  1,  2—3,  7,  14,  30  дней  от  начала  терапии  пропранололом,  далее  —  ежемесячно  до  отмены. 

Результаты.  При  проведении  пропранолол-терапии  детям  младшего  возраста  (0—36  мес.)  в  целом  отмечалась  мгновенная  остановка  роста  всех  гемангиом  с  лавинообразным  началом  регрессии  во  всех  трех  подгруппах.  Закономерности  инволюции  для  группы  общие:  быстрая  регрессия  в  первые  2  месяца  с  последующим  замедлением  ее  темпа,  что  совпадает  с  данными  литературы  [2,  с.  679;  4,  с.  428].  В  конце  2-й  недели  лечения  объем  гемангиом  уменьшился  вдвое  (48  %  ±1  %,  p  ˂  0,05),  через  1  месяц  составил  34  %  ±  2  %,  p  ˂  0,05,  через  3  мес.  —  14  %±  1  %,  p  ˂  0,05,  через  6  месяцев  —  6±  1  %,  p  ˂  0,05,  через  12  месяцев  —  3  %±  0,5  %,  p  ˂  0,05  от  исходного.  Вместе  с  тем,  зафиксировано  достоверное  различие  остаточных  объемов  гемангиом  в  подгруппах  (p  ˂  0,05)  через  7,  14  дней,  1  месяц  и  9—14  месяцев  терапии  (наиболее  выраженная  инволюция  имела  место  в  группе  0—6  мес.,  наименее  выраженная  —  в  группе  12—36  мес.).  У  детей  старшего  (3—16  лет)  возраста  размеры  гемангиом  изменились  незначительно  (до  3  %).  В  группе  сосудистых  мальформаций  отмечено  полное  отсутствие  эффекта. 

По  окончании  пропранолол  —  терапии  около  85  %  гемангиом,  полностью  утративших  объем,  сохраняли  заметную  окраску  кожи  в  месте  первичной  локализации  за  счет  телеангиэктазий,  которые  во  многих  случаях  продолжали  инволютировать,  а  у  61  ребенка  были  обработаны  лазером,  в  результате  чего  получена  кожа,  практически  не  отличающаяся  от  окружающей.

В  группе  динамического  наблюдения  трансформацию  претерпели  все  гемангиомы.  Выраженный  инволютивный  процесс,  как  правило,  имел  место  после  1—1,5  лет.  У  всех  детей  в  2—2,5  года  объемный  компонент  отсутствовал,  остаточные  телеангиэктазии  в  коже  не  влияли  на  качество  жизни  ребенка,  продолжали  регрессировать. 

Нами  разработан  дифференцированный  алгоритм  выбора  лечебной  тактики  гемангиом  (Рисунок  1),  предварительно  проведена  стратификация  пациентов  по  группам  риска: 

1.  гемангиомы,  которые  не  несут  функциональных  и/или  косметических  рисков  с  учетом  размеров  и  локализации:  туловище,  волосистая  часть  головы,  верхние  и  нижние  конечности  (за  исключением  пальцев,  кистей  и  стоп)  независимо  от  темпов  роста; 

2.  угрожаемые  по  развитию  функциональных  и/или  косметических  нарушений  с  учетом  размеров  и/или  локализации:  фокальные  челюстно-лицевой  области  головы,  шеи  (при  вероятной  заинтересованности  дыхательных  путей),  сегментарные  любой  локализации,  множественные,  распространенный  гемангиоматоз;  осложненные  гемангиомы  любой  локализации  (изъязвление  ±  воспаление  ±  кровотечение,  кроме  синдрома  Kasabach-Merritt);

Рисунок  1.  Схема  индивидуального  выбора  тактики  лечения  в  зависимости  от  группы  риска

3.  синдром  Kasabach-Merritt;

4.  поверхностные  фокальные  (до  1  мм  толщиной)  без  бысторого  роста  в  косметически  значимых  зонах;  резидуальные  телеангиэктазии  после  терапии  поропранололом  или  в  стадии  завершенной  инволюции  (возраст  4—7лет);

5.  резидуальные  изменения  (возраст  4—7  лет),  требующие  хирургической  коррекции;  случаи  психологического  неприятия  новообразования,  выраженной  канцерофобии  в  семье  ребенка  при  наличии  нерисковых  гемангиом,  удаление  которых  возможно  путем  иссечения  в  пределах  здоровых  тканей  с  наложением  глухого  шва  без  натяжения  и  применения  пластических  методик.

Вывод.  Дифференцированный  выбор  индивидуальной  лечебной  стратегии  ведения  классических  гемангиом  у  детей  позволяет  получить  наилучший  функциональный  и  косметический  результат.  В  лечении  проблемных  гемангиом  методом  выбора  является  системная  пропранолол-терапия,  дополненная  лазерным  воздействием  неабляционного  типа. 

Список  литературы:

1.Рогинский  В.В.,  Репина  Э.Ф.,  Котлукова  Н.П.  и  др.  Тактика  лечения  детей  с  сосудистыми  гиперплазиями  (т.  н.  детскими  и  врожденными  гемангиомами)  в  челюстно-лицевой  области//Стоматология.  Специальный  выпуск.  Февраль  2013.  —  с.  34—43. 

2.Buckmiller  L.M.,  Munson  P.D.,  Dyamenahalli  U.  et  al.  Propranolol  for  infantile  hemangiomas:  early  experience  at  a  tertiary  vascular  anomalies  center//  Laryngoscope.  —  2010.  —  №  120(4).  —  Р.  676—681. 

3.Drolet  B.A.,  Frommelt  P.C.,  Chamlin  S.L.  et  al.  Initiation  and  use  of  propranolol  for  infantile  hemangioma:  report  of  a  consensus  conference//  Pediatrics.  —  2013.  —  №  131(1).  —  Р.  128—140.

4.Sans  V.,  de  la  Roque  E.,  Berge  J.  et  al.  Propranolol  for  severe  infantile  hemangiomas:  follow-up  report//  Pediatrics.  —  2009.  —  №  124(3).  —  Р.  423—431.