КУРЕНИЕ  КАК  ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ  ФАКТОР  СОЧЕТАНИЯ  ОСТРОГО  КОРОНАРНОГО  СИНДРОМА  С  ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ  ПОРАЖЕНИЯМИ  ЖЕЛУДКА  И  12-ПЕРСТНОЙ  КИШКИ

Сапожников  Александр  Нилович

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  госпитальной  терапии,  Ульяновский  госуниверситет,  РФ,  г.  Ульяновск

E-mail:  1nilych1972@mail.ru

Разин  Владимир  Александрович

док.  мед.  наук,  доцент  кафедры  факультетской  терапии,  Ульяновский  госуниверситет,  РФ,  г.  Ульяновск

Мазурова  Ольга  Васильевна

ассистент  кафедры  госпитальной  терапии,  Ульяновский  госуниверситет,  РФ,  г.  Ульяновск

Чернышева  Елена  Владимировна

канд.  мед.  наук,  «Центральная  клиническая  медико-санитарная  часть»  г.  Ульяновска,  заведующая  отделением  неотложной  кардиологии,  РФ,  г.  Ульяновск

Каюмова  Гузелия  Хатыбулловна

кардиолог,  Центральная  клиническая  медико-санитарная  часть»,  РФ,  г.  Ульяновска

Марковцева  Мария  Владимировна

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  госпитальной  терапии,  Ульяновский  госуниверситет,  РФ,  г.  Ульяновск

Гимаев  Ринат  Худзятович

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  факультетской  терапии,  Ульяновский  госуниверситет,  РФ,  г.  Ульяновск

Трошина  Наталья  Викторовна

кардиолог  Больница  скорой  медицинской  помощи,  РФ,  г.  Ульяновска

Авдеева  Ирина  Викторовна

студент,  Ульяновский  госуниверситет,  РФ,  г.  Ульяновск

Ахметшина  Дина  Ильдусовна

студент,  Ульяновский  госуниверситет,  РФ,  г.  Ульяновск

SMOKING  AS  A  PATHOGENETIC  FACTOR  OF  ACUTE  CORONARY  SYNDROME  WITH  STOMACH  AND  DUODENUM  EROSIVE-ULCERATIVE  LESIONS  COMBINATION

Alexandr  Sapozhnikov

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor  of  the  department  of  hospital  therapy,  Ulyanovsk  State  University,  Russia  Ulyanovsk

Vladimir  Razin

doctor  of  Medical  Science,  associate  professor  of  the  department  of  faculty

therapy,  Ulyanovsk  State  University,  Russia  Ulyanovsk

Olga  Mazurova

assistant  of  the  department  of  hospital  therapy,  Ulyanovsk  State  University,  Russia  Ulyanovsk

Elena  Chernysheva

central  Clinical  medical  unit,  Ulyanovsk,  manager  of  office  of  urgent  cardiology,  Candidate  of  Medical  Science;  Russia  Ulyanovsk

Guzelia  Kayumova

cardiology,  central  Clinical  medical  unit,  Ulyanovsk,  Russia  Ulyanovsk

Maria  Markovtseva

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor  of  the  department  of  hospital  therapy,  Ulyanovsk  State  University,  Russia  Ulyanovsk

Rinat  Gimaev

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor  of  the  department  of  faculty

therapy,  Ulyanovsk  State  University,  Russia  Ulyanovsk

Natal'ja  Troshina

cardiology,  emergency  medical  service  hospital,  Ulyanovsk,  Russia  Ulyanovsk

Irina  Avdeeva

student,  Ulyanovsk  State  University,  Russia  Ulyanovsk

Dina  Ahmetshina

student,  Ulyanovsk  State  University,  Russia  Ulyanovsk

АННОТАЦИЯ

Проанализировано  617  пациентов  с  острым  коронарным  синдромом:  из  них  358  курящих  и  259  некурящих.  Курильщики  в  среднем  на  6,7  года  моложе,  чем  некурящие  пациенты.  Курение  представляется  независимым  фактором  риска  сочетания  острого  коронарного  синдрома  и  эрозивно-язвенных  гастродуоденопатий.  Курение  —  причина  более  раннего  и  агрессивного  течения  атеросклероза  коронарных  артерий.  С  курением  ассоциирована  частая  встречаемость  (в  1,5  раза)  язвенной  болезни  12-перстной  кишки  и/или  желудка.  Положительные  паракоагуляционные  пробы  в  коагулограмме  достоверно  чаще  появляются  у  курящих  больных. 

ABSTRACT

The  617  patients  were  analyzed:  358  smokers  and  259  non-smokers.  The  smokers  were  6,7  years  younger  than  non-smokers  patients.  Smoking  was  an  independent  risk  factor  of  acute  coronary  syndrome  and  stomach  erosive  and  ulcerous  lesions  combination.  Smoking  may  be  the  cause  of  more  early  and  aggressive  atherosclerosis  in  the  coronary  arteries.  The  frequent  occurrence  of  duodenal  and/or  stomach  ulcer  in  history  (1,5  times)  was  associated  in  acute  coronary  syndrome  patients  with  smoking.  The  positive  paracoagulation  samples  in  the  coagulograms  significantly  appear  more  often  in  smoking  patients. 

Ключевые  слова:  Сочетанная  патология;  курение;  острый  коронарный  синдром;  эрозии;  язвенная  болезнь;  коронарный  атеросклероз;  коагулопатия.

Keywords:  concomitant  pathology;  smoking;  acute  coronary  syndrome;  erosive;  peptic  ulcer  disease;  coronary  atherosclerosis;  coagulopathy.

В  настоящее  время  Россия  занимает  первое  место  в  мире  по  потреблению  табака.  В  Российской  Федерации  курят  44  000  000  взрослых,  что  составляет  40  %  населения.  Ежегодно  умирает  в  среднем  350—400  тысяч  человек.  Курение  —  один  из  существенных  факторов  риска  возникновения  сердечно-сосудистых  заболеваний  [2,  с.  24—29;  3,  с.  10—11].  Влияние  табакокурения  на  функцию  сердечно-сосудистой  системы  обусловлено  никотином,  оксидом  углерода,  аэрозольными  формами  соединений  свинца  и  кадмия  [1,  с.  157].  Курение  также  относится  к  факторам  риска  поражения  верхних  отделов  слизистой  желудочно-кишечного  тракта.  Более  80  %  больных,  страдающих  хроническими  заболеваниями  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки,  являются  курильщиками.  Длительное  курение  ведет  к  гиперплазии  обкладочных  клеток  слизистой  оболочки  желудка.  Происходит  сужение  кровеносных  сосудов,  нарушается  кровоснабжение  желудка  и  12-перстной  кишки.  Тем  самым  создаются  благоприятные  условия  для  изъязвления  слизистой  оболочки  [6,  с.  348—349].  Целью  нашего  исследования  являлось  изучения  воздействия  табакокурения  на  сочетание  патологии  сердечно-сосудистой  системы  и  желудка.

Материалы  и  методы.

В  исследование  включили  всего  617  пациентов  (424  мужчин,  193  женщин),  поступивших  в  региональный  сосудистый  центр  г.  Ульяновска  в  2010—2013  гг.,  с  острым  коронарным  синдромом.  К  числу  курильщиков  мы  отнесли  358  пациентов,  систематически  выкуривающих  не  менее  10  (максимально  до  60!)  сигарет  с  сутки  на  протяжении  длительного  времени.  Таким  образом,  курили  58  %  от  общего  число  пациентов.  Стаж  курения  составлял  от  9  до  56  лет.  Из  них  с  острым  инфарктом  миокарда  147  (41  %)  больных,  с  нестабильной  стенокардией  211  (59  %).  В  качестве  группы  сравнения  использовали  259  некурящих  больных.  Исходом  ОКС  верифицирован  острый  инфаркт  миокарда  у  102  (39  %)  больных.  Диагноз  нестабильная  стенокардия  после  проведенного  обследования  выставлен  157  (61  %)  пациентам  группы  контроля.  Всем  пациентам  проводились  полное  обследование  согласно  стандартам  оказания  медицинской  помощи  при  ОКС.  При  сборе  анамнеза  акцентировалось  внимание  на  наличие  перенесенной  ранее  язвенной  болезни  12-перстной  кишки  и/или  желудка,  сахарного  диабета,  а  также  постоянный  прием  ацетилсалициловой  кислоты  с  целью  профилактики  ИБС.  По  данным  коронароангиографии,  в  зависимости  от  тяжести  атеросклероза,  определялся  мультифокальный  стеноз  или  стеноз  0-2  коронарных  артерий  (ангиограф  Simens  Axion  Artis).  Лабораторные  исследования  показателей  коагулогаммы  проводились  в  1—3  дни  на  программно-аппаратном  комплексе  «Olympus  AU400»,  Япония.  Коагулопатии  выставлялись  на  основании  появления  в  анализе  крови  хотя  бы  одной  из  положительных  паракоагуляционных  проб  (этаноловая  проба  и  появление  фибриногена  Б).  Исследования  слизистой  желудка  и  12-перстной  кишки  производились  эндоскопическим  методом  на  цифровом  цветном  видеопроцессоре  «Pentax  ЕРК-1000,  Япония»  на  7±1  день  пребывания  больного  в  стационаре. 

Статистическая  обработка  материала  проведена  с  помощью  русифицированного  пакета  «Статистика  6.0».  Для  непрерывных  величин  рассчитывали  рассчитывались  средние  величины  (М),  стандартные  отклонения  (SD).  Достоверность  различий  количественных  признаков  оценивалось  при  помощи  t-критерия  Стъюдента  (при  параметрическом  распределении)  и  U-критерия  Манна-Уитни  (при  непараметрическом  распределении).  При  сравнения  качественных  признаков  использовался  критерий  χ².  Статистически  значимыми  считали  различия,  если  вероятность  абсолютно  случайного  их  характера  не  превышала  5  %  (р<0,05).

Результаты  и  обсуждение.

Средний  возраст  больных  основной  группы  составлял  54,1±9,1  лет.  Преобладали  пациенты  молодого  и  среднего  возраста  (от  26  до  60)  —  272  (76  %)  человека.  Больных  старше  60  лет  —  86  (24  %).  В  группе  некурящих  пациентов  средний  возраст  больных  составлял  60,9±8,3  лет.  Пациентов  молодого  и  среднего  возраста  было  146  человека,  что  на  20  %  меньше  чем  в  основной  группе.  Больных  старше  60  лет  —  113  (44  %).  Таким  образом,  некурящие  пациенты  в  среднем  на  6,7  лет  старше  курильщиков.  Профилактический  прием  ацетилсалициловой  кислоты  (АСК)  в  дозе  75  и  более  мг/сутки  имел  место  у  125  (48  %)  не  курящих  больных.  В  группе  курильщиков  процент  принимающих  АСК  был  несколько  ниже  37  %  (132человека).  Не  найдено  достоверного  различия  по  распространенности  сахарного  диабета  II  типа  (см.  таблицу  2).  Количество  больных  сахарным  диабетом  в  основной  группе  —  37  (10  %).  В  контрольной  группе  31  случай  сопутствующего  сахарного  диабета  II  типа  (12  %).  Наличие  язвенной  болезни  12-перстной  кишки  и/или  желудка  в  анамнезе  у  128  (36  %)  курящих  больных.  В  группе  сравнения  эта  цифра  существенно  меньше  —  61  (24  %).  Следовательно,  несмотря  на  большую  частоту  приема  АСК  и  старший  возраст  в  некурящей  группе,  курение  в  значительной  степени  способствовало  возникновению  язвенной  болезни.  При  проведении  эндоскопического  исследования  в  основной  группе  эрозивно-язвенные  поражения  желудка  и/или  12-пк  выявлены  у  256  (71,5  %)  больных.  В  группе  некурящих  пациентов  поражения  желудка  выявлены  у  119  (46  %)  больных,  не  наблюдалось  острых  гастропатий  у  140  (54  %)  пациентов.  Статистически  у  курящих  пациентов  с  ОКС  появление  эрозивно-язвенных  гастродуоденопатий  достоверно  чаще  (р<0,001,  χ²=41)  чем  у  больных  некурящих.

Таблица  1.

Частота  эрозивно-язвенных  гастродуоденопатий  и  сопутствующих  заболеваний  у  курящих/некурящих  больных  с  OKC

*  —  р<  0,05  по  сравнению  с  некурящими 

При  лабораторном  исследовании  системы  гемостаза  коагулопатии  появились  у  150  (42  %)  курящих  больных  с  ОКС.  Соответствующие  нарушения  обнаружены  у  73  (28  %)  человек  группы  контроля,  достоверно  реже. 

Рисунок  1.  Появление  коагулопатий  у  курящих/некурящих  больных  с  острым  коронарным  синдромом

Многососудистое  стенозирование  коронарных  артерий  выявлено  у  133  (37  %)  человек  основной  группы.  В  группе  сравнения  мультифокальный  стеноз  у  79  (31  %)  человек.  Учитывая  тот  факт,  что  группа  курящих  больных  значительно  моложе,  можно  утверждать  о  более  быстром  и  агрессивном  процессе  коронарного  атеросклероза  у  курильщиков. 

Рисунок  2.  Выраженность  стеноза  коронарных  артерий  у  курящих/некурящих  больных  с  острым  коронарным  синдромом

В  свою  очередь  системный  характер  атеросклеротического  поражения  предполагает  нарушение  кровоснабжения  и  в  сосудах  желудка  и  12-перстной  кишки.  Это  еще  один  фактор  появления  эрозивно-язвенных  гастродуоденопатий.  Определенная  взаимосвязь  существует  также  между  коагулопатиями  и  возникновением  острых  стрессовых  поражений  желудка  и  12-перстной  кишки  [4,  с.  1134—1137;  5,  с.  140].

Выводы:

Курение  является  независимым  фактором  риска  сочетания  острого  коронарного  синдрома  с  эрозивно-язвенными  поражениями  желудка  и  12-перстной  кишки.  Не  курящие  пациенты  с  острым  коронарным  синдромом  в  среднем  на  6,7  лет  старше  курильщиков.  Количество  случаев  язвенной  болезни  12-перстной  кишки  и/или  желудка  в  анамнезе  у  курящих  больных  с  острым  коронарным  синдромом  возрастает  в  1,5  раза.  Острый  коронарный  синдром  у  курящих  больных  чаще  сопровождается  коагулопатиями. 

Список  литературы:

1.Зербино  Д.Д.,  Соломенчук  Т.М.,  Лесник  С.А.,  Фус  СВ.,  Москалик  О.С.  Ксенобіотики  в  сигаретах  //Серце  i  судини.  —  2003,  —  №  3.  —  С.  156—159. 

2.Левшин  В.Ф..  Курение  и  табакизм.  Патогенез,  диагностика  и  лечение:  М.:  Анахарсис,  2005,  —  С.  127.

3.Петросян  К.Р.  Структурно-функциональные  изменения  артерий  у  курящих  мужчин  в  возрастном  аспекте:  Автореф.  дис.  канд.  мед.  наук.  М.,  2009  —  С.  28. 

4.Сапожников  А.Н.,  Бурмистрова  В.Г.,  Галявич  А.С.  Факторы  риска,  определяющие  развитие  эрозивно-язвенных  гастропатий,  у  больных  с  острым  коронарным  синдромом  //  Фундаментальные  исследования.  —  2013.  —  №  9  (часть  6).  —  2013,  —  стр.  1134—1138. 

5.Сапожников  А.Н.,  Гимаев  Р.Х.,  Мазурова  О.В.,  Разин  В.А.  Показатели  гемостаза  и  эрозивно-язвенные  поражения  желудка  у  больных  нестабильной  стенокардией  //  Противоречия  современной  кардиологии:  материалы  научно-практической  конференции.  Самара,  2013.  —  140  с.

6.Силуянов  С.В.,  Смирнова  Г.О.,  Лучинкин  И.Г.  Кровотечения  из  острых  язв  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки  в  клинической  практике  //  Российский  медицинский  журнал.  —  Т.  17.  —  №  5.  —  2009.  —  С.  347—354.