МЕЖВЕДОМСТВЕННАЯ  МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ  МОДЕЛЬ  ПРОФИЛАКТИКИ  СНИЖЕНИЯ  УРОВНЯ  ЗДОРОВЬЯ  У  ДЕТЕЙ,  НАХОДЯЩИХСЯ  В  УСЛОВИЯХ  ХРОНИЧЕСКОГО  СОЦИАЛЬНОГО  СТРЕССА

Жуков  Сергей  Владимирович

д-р  мед.  наук,  доцент  кафедры  общественного  здоровья  и  здравоохранения  с  курсом  менеджмента  ФПДО  ГБОУ  ВПО  Тверская  государственная  медицинская  академия  Минздрава  России,  РФ,  г.  Тверь

E-mail:  jucov-tver@yandex.ru

Королюк  Екатерина  Геннадьевна

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  общественного  здоровья  и  здравоохранения  с  курсом  истории  медицины  ГБОУ  ВПО  Тверская  государственная  медицинская  академия  Минздрава  России,  РФ,  г.  Тверь

E-mail:  koroluk-tver@yandex.ru

Петров  Валерий  Павлович

старший  преподаватель  кафедры  общественного  здоровья  и  здравоохранения  с  курсом  менеджмента  ФПДО  ГБОУ  ВПО  Тверская  государственная  медицинская  академия  Минздрава  России,  РФ,  г.  Тверь

Рыбакова  Маргарита  Викторовна

аспирант  кафедры  общественного  здоровья  и  здравоохранения  с  курсом  истории  медицины  ГБОУ  ВПО  Тверская  государственная  медицинская  академия  Минздрава  России,  РФ,  г.  Тверь

E-mail: 

INTERDEPARTMENTAL  MEDICO-SOCIAL  MODEL  OF  PROPHYLAXIS  OF  DECREASE  IN  LEVEL  OF  HEALTH  AT  THE  CHILDREN  WHO  ARE  IN  CONDITIONS  OF  THE  CHRONIC  SOCIAL  STRESS

Zhukov  Sergey  Vladimirovich

MD,  the  associate  professor  of  public  health  and  health  care  with  a  course  of  management  of  FPDO  GBOU  VPO  Tverskaya  the  state  medical  academy  of  Ministry  of  Health  of  Russia,  Russia  Tver

Korolyuk  Ekaterina  Gennadyevna

MD,  professor  of  chair  of  public  health  and  health  care  with  a  course  of  history  of  medicine  of  GBOU  VPO  Tverskaya  the  state  medical  academy  of  Ministry  of  Health  of  Russia,  Russia  Tver

Petrov  Valery  Pavlovich

the  senior  teacher  of  chair  of  public  health  and  health  care  with  a  course  of  management  of  FPDO  GBOU  VPO  Tverskaya  the  state  medical  academy  of  Ministry  of  Health  of  Russia,  Russia  Tver

Rybakova  Margarita  Viktorovna

the  graduate  student  of  chair  of  public  health  and  health  care  with  a  course  of  history  of  medicine  of  GBOU  VPO  Tverskaya  the  state  medical  academy  of  Ministry  of  Health  of  Russia,  Russia  Tver

АННОТАЦИЯ

Авторами  разработана  и  внедрена  межведомственная  медико-социальная  модель  профилактики  снижения  уровня  здоровья  у  детей,  находящихся  в  условиях  хронического  социального  стресса.  В  ее  основе  лежит  концепция  детерминированности  вегетативных  нарушений  негативным  влиянием  микросоциального  окружения  подростка.  Двухэтапная  схема  и  использование  электронных  экспертных  систем  позволяет  снизить  нагрузку  на  врача  в  ходе  диспансеризации.  Предназначена  для  врачей  первичного  звена  здравоохранения.

ABSTRACT

Authors  developed  and  introduced  interdepartmental  medico-social  model  of  prophylaxis  of  decrease  in  level  of  health  at  the  children  who  are  in  conditions  of  a  chronic  social  stress.  The  concept  of  determinancy  of  vegetative  violations  is  its  cornerstone  negative  influence  of  a  microsocial  environment  of  the  teenager.  The  two-stage  scheme  and  use  of  electronic  expert  systems  allows  to  lower  load  of  the  doctor  during  medical  examination.  It  is  intended  for  doctors  of  primary  link  of  health  care.

Ключевые  слова:  дети;  подростки;  хронический  социальный  стресс;  формирование  здоровья

Keywords:  children;  teenagers;  chronic  social  stress;  health  formation

В  современном  здравоохранении  ведущая  роль  отводится  профилактическому  направлению  работы  [10,  с.  19—20].  Следует  отметить  значительный  рост  информационной  нагрузки  на  детей  и  подростков  [1,  с.  23].  Изменение  значимости  микросоциальных  взаимоотношений,  появление  возможности  социализации  за  счет  виртуальных  контактов  и  игрового  общения  ведет  к  нарушению  внутрисемейных  и  внесемейных  взаимоотношений  [5,  с.  129].  Отсутствие  ранней  системы  психопрофилактики  и  коррекции  социального  поведения  ребенка  способствует  формированию  хронического  социального  стресса  и  развитию  психосоматической  патологии  [2,  с.  227;  7,  с,  17;  9,  с.  70].

В  связи  с  вышеизложенным  нами  была  разработана  и  внедрена  на  территории  Тверской  области  организационно-функциональная  модель  профилактики  снижения  уровня  здоровья  у  детей,  находящихся  в  условиях  хронического  социального  стресса  [3,  с.  4].  Она  предусматривает  на  основе  межведомственного  медико-социального  принципа  оказание  медицинской  помощи  в  первичном  звене  здравоохранения  с  программой  ранней  диагностики  возникновения  и  прогрессирования  хронического  социального  стресса  у  детей  и  эффективной  диспансеризации  детей  с  факторами  риска  [6,  с.  182].

Согласно  предложенной  модели  на  отделение  медико-социальной  помощи  поступает  информация  от  структурных  подразделений,  в  задачи  которых  входит  выявление  контингентов,  находящихся  в  условиях  хронического  социального  стресса  (разработана,  и  зарегистрирована  программа  для  экспресс-диагностики)  [4,  с.  1].  Сбор  информации  о  группах  риска  в  отношение  лиц,  находящихся  условиях  хронического  социального  стресса  поступает  от  медицинских  работников  первичного  звена  здравоохранения  (участковых  педиатра,  терапевта  и  врача  общей  практик),  школьных  психологов  и  социальных  работников,  врачей-специалистов  (кардиолога,  функционалиста  и  др.),  медицинских  работников  образовательных  учреждений,  врачей  кабинетов  и  центров  здоровья,  а  также  консультативно-диагностических  центров  и  кардиологического  диспансера. 

Передаче  на  следующий  этап  наблюдения  подлежат  дети  с  функциональными  отклонениями,  выявленными  на  фоне  хронического  социального  стресса,  дети  с  пограничной  патологией,  в  основе  которой  лежат  факторы  риска  развития  психосоматической  болезни.

В  отделении  медико-социальной  помощи  проводится  учет  детей,  компрометированных  по  риску  снижения  уровня  здоровья  и  находящихся  в  условиях  хронического  социального  стресса  и,  при  необходимости,  направляют  их  в  реабилитационный  блок  (или  санаторий)  для  проведения  профилактических,  оздоровительных  или  коррекционных  мероприятий. 

Информация  из  отделения  медико-социальной  помощи  передается  в  ведомственные  учреждения  (общественные  фонды,  комиссии  исполнительной  и  законодательной  власти,  структуры  труда  и  занятости,  ТФОМС  и  страховые  компании,  военкомат)  для  проведения  мероприятий  социальной  направленности  и  социальной  защиты  детей,  находящихся  в  условиях  хронического  социального  стресса. 

Следует  заметить,  что  в  отношении  подразделений  амбулаторно-поликлинической  службы,  военкомата,  санаторно-курортных  заведений  и  школ  передача  информации  носит  взаимный  характер. 

В  подразделениях  амбулаторно-поликлинической  службы  предусматривается  два  этапа  ранней  диагностики  риска  снижения  уровня  здоровья  детей,  находящихся  в  условиях  хронического  социального  стресса.  Оба  этапа  проводятся  непосредственно  в  образовательном  учреждении  в  период  профилактического  осмотра  или  по  назначению  врача  при  непосредственном  обращения  самого  ребенка  или  его  родителей  к  врачу  поликлиники  или  школьному  врачу  по  поводу  симптомов  дезадаптации  —  эквивалентов  клинических  признаков  снижения  уровня  здоровья  ребенка,  подвергающегося  воздействию  хронического  социального  стресса,  или  случайно  выявленного  по  снижения  уровня  здоровья  в  сочетании  с  воздействием  хронического  социального  стресса  при  оформлении  подростка  в  спортивную  секцию,  оздоровительный  лагерь  или  санаторий. 

Необходимость  первого  этапа  ранней  постановки  на  диспансерный  учет  детей,  находящихся  в  условиях  хронического  социального  стресса,  как  подготовительный  этап  сбора  данных,  в  значительной  мере  определяет  ранние,  а  иногда  и  донозологические,  клинические  аргументы,  на  основе  которых  предоставляется  возможность  прогнозировать  риск  снижения  уровня  здоровья  ребенка  [8,  с.  70].

В  силу  этого  диагностический  объем  первого  этапа  должен  предусматривать:  выкопировку  из  медицинских  документов  подростка:  амбулаторной  карты  развития  ребенка  (ф-112),  медицинской  карты  школьника  (ф-26)  с  выборкой  факторов  генетического  груза,  перинатальной  и  постнатальной  патологии  и  других  факторов  риска  снижения  уровня  здоровья  ребенка;  анкетирование  ребенка,  его  родителей  и  преподавателей  школы  и  их  опрос  с  целью  выявления  факторов  риска  возникновения  хронического  социального  стресса  социально-средового  характера,  психологического  портрета  подростка,  его  характерологических  особенностей;  антропометрию  с  целью  выявить  отклонения  соматотипа  и  дисгармоничности  развития  подростка  с  использованием  разработанной  нами  программы;  определение  уровня  артериального  давления  тонометрией  с  регистрацией  запредельных  значений  в  зависимости  от  роста;  проведение  электрокардиографии  (признаки  высокой  симпатикотонии,  гиперамфотонии,  вегетозависимых  аритмий  и  нарушений  проводимости);  определяется  также  частота  сердечных  сокращений  с  целью  установить  факт  её  выраженных  отклонений  и  снижения  величины  двойного  произведения  (деленный  на  100  результат  произведения  величины  систолического  артериального  давления  на  ЧСС);  оценку  данных  кардиоинтервалографии  с  клиноортостатической  пробой  и  определением  основных  параметров  (Мо,  Амо,  DХ,  ИН)  и  целью  выявить  наличие  вегетативного  дисбаланса  в  сторону  симпатико-  и  парасимпатикотонии,  гиперсимпатикотонической  и  асимпатикотонической  вегетативной  реактивности;  кистевую  эргометрию  с  целью  выявить  снижение  толерантности  к  статической  нагрузке,  а  с  учетом  корреляции  параметров  изометрического  теста  получить  представление  и  о  переносимости  подростком  динамической  нагрузки.  Кроме  того,  снижение  толерантности  к  физической  нагрузке  может  служить  тестом  для  оценки  вегетативного  обеспечения  деятельности  —  избыточного  или  недостаточного;  клинический  осмотр  предусматривает  не  только  оценку  общего  состояния  здоровья  подростка,  но  и  направленную  визуализацию  ранних  признаков  синдрома  вегетативной  дистонии,  как  маркера  высокого  риска  снижения  уровня  здоровья  ребенка.

На  втором  этапе  врач  проводит  дифференциальную  диагностику  состояния  вегетативной  нервной  системы  ребенка  и  выявление  варианта  вегетативной  дисрегуляции:  гипертензивного  варианта  синдрома  вегетативной  дистонии  с  ранними  проявлениями  гипертонической  болезни.  С  этой  целью  проводится  консультирование  окулистом,  неврологом,  кардиологом,  УЗС  диагностика  и  биохимическое  исследование  крови  для  выявления  факторов  риска  гипертонической  болезни,  в  частности  наличие  нарушений  липидного  обмена;  гипертензивного  варианта  синдрома  вегетативной  дистонии  с  вторичными  артериальными  гипертониями:  нефрогенной,  вазоренальной,  связанной  с  феохромоцитомой,  первичным  альдостеронизмом,  болезнью  Иценко-Кушинга,  синдромом  юношеским  базофилизма,  коарктацией  аорты  и  др.;  артериальной  гипотензии  с  Аддисоновой  болезнью,  гипопитуитризмом,  гипотиреозом,  гипотонией  кардиогенного  происхождения  (дистрофии  миокарда,  кардит),  при  анемии,  язвенной  болезни  12-перстной  кишки  и  желудка  и  др.;  сердечно-болевого  синдрома  с  заболеваниями  органов  дыхания  и  желудочно-кишечного  тракта,  опорно-двигательного  аппарата  грудной  клетки  и  позвоночника,  с  тонзиллокардиальный  синдром,  органическими  заболеваниями  сердца  сосудов.

Сроки  диспансерного  наблюдения  и  кратность  с  учетом  выраженной  индивидуальности  подростков  в  периоде  пубертата  определяются  клиническим  вариантом,  степенью  выраженности  клинических  проявлений,  скорости  прогрессирования  снижения  уровня  здоровья  и  характера  микросоциального  окружения  ребенка. 

Для  детей  с  гипертензивным  вариантом  синдрома  вегетативной  дистонии:  клинический  осмотр  —  1  раз  в  3  месяца;  измерение  артериального  давления  —  ежедневно;  ЭКГ,  КИГ  —  1  раз  в  3-6  месяцев;  осмотр  глазного  дна  —  1  раз  в  6  месяцев;  УЗС  сердца  —  1  раз  в  6  месяцев;  толерантность  к  физическим  нагрузкам  —  1  раз  в  год;  биохимическое  исследование  крови  —  1  раз  в  год  (холестерин  и  его  фракции,  сахар  крови,  гормоны  щитовидной  железы,  катехоламины). 

Для  детей  с  гипотензивным  вариантом  синдрома  вегетативной  дистонии:  клинический  осмотр  —  1  раз  в  6  месяцев;  измерение  артериального  давления  —  ежедневно;  ЭКГ,  КИГ  —  1  раз  в  3-6  месяцев;  УЗС  сердца  —  1  раз  в  год;  толерантность  к  физическим  нагрузкам  —  1  раз  в  6  месяцев.

Для  детей  с  кардиалгическим  вариантом  синдрома  вегетативной  дистонии:  клинический  осмотр  —  1  раз  в  3  месяца;  измерение  артериального  давления  —  1  раз  в  неделю;  ЭКГ,  КИГ  —  1  раз  в  6  месяцев;  толерантность  к  физическим  нагрузкам  —  1  раз  в  6  месяцев;  консультация  психоневролога  1  раз  в  год.

Таким  образом,  на  ранних  этапах  диагностики  риска  снижения  уровня  здоровья  у  детей,  находящихся  в  условиях  хронического  социального  стресса  огромное  значение  имеет  превентивная,  донозологическая  диагностика  нарушений  вегетативной  регуляции,  и  выявление  синдрома  вегетативной  дистонии.

Список  литературы:

1.Дербенев  Д.П.,  Коваленко  И.Л.,  Орлов  Д.А.  Распространенность  функциональных  психических  отклонений  среди  15—17-летних  учащихся  средних  учебных  заведений  Тверской  области  //  Российская  академия  медицинских  наук.  Бюллетень  Национального  научно-исследовательского  института  общественного  здоровья.  —  2006.  —  №  5.  —  С.  22—24.

2.Жуков  C.B.,  Королюк  Е.Г.  Патогенетическая  модель  формирования  уровня  здоровья  подростков-вынужденных  переселенцев,  находящихся  в  условиях  хронического  социального  стресса  //  Вестник  новых  медицинских  технологий.  —  2009.  —  №  2.  —  С.  226—228.

3.Жуков  С.В.,  Королюк  Е.Г.  Немедикаментозная  профилактика  риска  снижения  уровня  здоровья  детей  находящихся  в  условиях  хронического  социального  стресса  (на  примере  вынужденных  переселенцев)  //  Методическое  письмо  Департамента  здравоохранения  Тверской  области  от  26.01.2010.  Тверь:  ООО  «Издательство  Герс»,  2010.  —  15  с.

4.Жуков  С.В.,  Королюк  Е.Г.  Программа  для  экспресс-диагностики  хронического  социального  стресса  у  детей  школьного  возраста  //  Свидетельство  государственной  регистрации  на  ПрЭВМ  №.  2011619397  от  12.10.2012.

5.Жуков  С.В.  Социально-психологические  детерминанты  формирования  и  прогрессирования  синдрома  вегетативной  дистонии  у  детей  12—14  лет:  дис.  ...  канд.  мед.  наук.  Смоленск,  2004  —  130  с.

6.Жуков  С.В.,  Королюк  Е.Г.,  Мищенко  С.О.  Прогнозирование  риска  формирования  функциональных  отклонений  на  основании  данных  социально-средового  анамнеза  //  Вестник  новых  медицинских  технологий,  —  2007.  —  №  3.  —  С.  182—183 

7.Жуков  С.В.  Формирование  здоровья  детей  -  вынужденных  переселенцев  в  отдаленном  периоде  после  осложненной  чрезвычайной  ситуации:  Автореф.  дис.  ...  докт.  мед.  наук.  Санкт-Петербург,  2011  —  37  с.

8.Королюк  Е.Г.,  Калинкин  М.Н.,  Жуков  С.В.  Хронический  социальный  стресс:  этиология  и  патоаутокинез  //  Монография.  Тверь:  Ред.-изд.  центр  твер.  гос.  мед.  академии  ТГМА,  2011.  —  102  с.

9.Особенности  вегетативной  регуляции  и  минерального  обмена  у  детей  с  патологией  глоточной  миндалины  /  Ю.А.  Алексеева,  Л.И.  Пономарева,  С.В.  Жуков,  Е.Г.  Королюк,  А.Б.  Барашкова  //  Вестник  новых  медицинских  технологий,  —  2010.  —  №  1.  —  С.  70.

10.Ориентационная  программа  «Здоровье  детей»  для  медицинских  работников.  Пособие  для  медицинских  работников.:  Пер.  с  англ.  Женева.:  ВОЗ,  2007.  —  449  p.  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.who.int/child_adolescent_  health/documents/pdfs/924459126x_op_handout_ru.pdf