АНАЛИЗ  ЭМОЦИОНАЛЬНОГО  ФОНА  ИБС  В  СТРУКТУРЕ  КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО  ПРОЦЕССА  ОКАЗАНИЯ  СКОРОЙ  МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ

Мохнюк  Сергей  Всеволодович

заведующий  подстанцией  врач  СМП  ССиНМП  им.  А.С.  Пучкова,  РФ,  г.  Москва

E-mail: 

Духанина  Ирина  Владимировна

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  финансов  и  инвестиций  ГБОУ  ВПО  «Московский  государственный  медико-стоматологический  университет  им.  А.И.  Евдокимова»  Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации,  РФ,  г.  Москва

E-mail:  dukh13@rambler.ru

ANALYSIS  OF  EMOTIONAL  BACKGROUND  FOR  ISCHEMIC  HEART  DISEASE  IN  THE  STRUCTURE  OF  THE  MEDICAL  AND  ORGANISATIONAL  PROCESS  OF  EMERGENCY  SERVICE  PRACTICE

Mohnyuk  Sergey  Vsevolodovich

head  of  the  substation,  doctor  of  the  ambulance-service  by.  A.S.  Puchkov,  Russia  Moscow

Dukhanina  Irina  Vladimirovna

doctor  of  medical  Sciences,  Professor  of  Finance  and  investment  chair,  Moscow  state  medical  dental  University  by  A.I.  Evdokimova»  of  the  Ministry  of  health  of  the  Russian  Federation,  Russia  Moscow

АННОТАЦИЯ

Эмоциональный  фон  заболевания  и  потребительский  профиль  медицинской  помощи  относятся  к  факторам,  характеризующим  восприятие  пациентами  качества  скорой  медицинской  помощи. 

ABSTRACT

Emotional  background  of  diseases  and  customer  profile  of  medical  care  are  the  factors,  which  influent  on  the  interpretation  of  the  emergency  service  medical  care  quality  by  patients. 

Ключевые  слова:  качество  медицинской  помощи;  эмоциональный  фон  заболеваний.

Keywords:  medical  care  quality;  emotional  background  of  the  diseases.

Актуальность  исследования

Деятельность  скорой  медицинской  помощи  представляет  собой  особый  самый  массовый  вид  деятельности  системы  отечественного  здравоохранения.  От  эффективности  работы  скорой  медицинской  помощи  зависит  перспектива  изменения  основных  социально-демографических  показателей  и  показателей  здоровья  населения.  Вместе  с  тем,  функционирование  службы  скорой  медицинской  помощи  сопряжено  с  рядом  проблем  [1].  За  последние  годы  существенно  увеличилось  количество  вызовов,  изменилась  их  структура,  что  существенно  влияет  на  качество  медицинской  помощи. 

Следует  признать  и  тот  факт,  что  факторы,  оказывающие  влияние  на  качество  оказания  скорой  медицинской  помощи  и  восприятие  качества  пациентами,  не  нашли  должного  отражения  в  Стандарте  медицинской  помощи  больным  с  острым  инфарктом  миокарда  [3],  Стандарте  медицинской  помощи  больным  со  Стенокардией  (Грудной  жабой)  [4]  и  разработанном  Национальным  научно-практическим  обществом  скорой  медицинской  помощи  Плане  ведения  на  догоспитальном  этапе  больных  с  острым  коронарным  синдромом  [2]. 

Очевиден  и  тот  факт,  что  для  того,  чтобы  пациенты  с  острыми  формами  ИБС  признали  качество  скорой  медицинской  помощи  высоким,  необходимо  фактически  обеспечить  качество,  превосходящее  декларируемое  отраслевыми  стандартами.

Потребность  практического  здравоохранения,  органов  управления  здравоохранением  всех  уровней  в  разработке  и  внедрении  организационных  технологий,  направленных  на  совершенствование  процессов  обеспечения  качества  скорой  медицинской  помощи  населению,  определила  цель  и  задачи  проведенного  исследования.

Цель  исследования:  научное  обоснование  разработки  и  внедрения  организационной  технологии  скорой  медицинской  помощи  посредством  реструктуризации  процессов  обеспечения  качества  труда  медицинского  персонала.

В  задачи  исследования  входило  определение  структуры  вызовов  «03»  и  её  гендерных  характеристик  по  результатам  контент-анализа  «Карт  вызова  скорой  медицинской  помощи».

Материал  и  методы  исследования

Для  изучения  структуры  вызовов  «03»  использовался  метод  контент-анализа,  которому  были  подвергнуты  86792  «Карт  вызова  скорой  медицинской  помощи»  (форма  110/у)  за  период  2010—2011  гг.  Путем  выкопировки  данных  из  карт  вызова  получены  сведения  о  половозрастной  характеристике  и  диагнозе  больных,  структуре  внезапных  заболеваний  как  причин  вызова  «03»,  гендерных  различиях  структуры,  а  также  об  эмоциональном  фоне  клинических  проявлений  Ишемической  болезни  сердца  (ИБС). 

Зависимость  эмоционального  фона  клинических  проявлений  острого  инфаркта  миокарда  и  острого  коронарного  синдрома  от  пола  и  возраста  пациентов  скорой  медицинской  помощи  изучалась  посредством  оценки  частоты  присутствия  у  больных  ИБС  таких  эмоций,  как  боязнь  движений,  страх  смерти,  ощущение  обиды,  подавленность.

Полученные  результаты  были  подвергнуты  статистической  обработке  Проводился  расчет  относительных  величин  и  их  ошибок;  средних  величин,  среднеквадратических  отклонений  и  ошибок  средних;  статистической  значимости  различий  для  средних  и  относительных  величин  с  использованием  t-критерия  Стьюдента  для  независимых  и  попарно  связанных  величин.  Достоверными  признавались  различия  при  t≥2.  Статистическую  обработку  полученных  результатов  проводили  на  IBM  PC  по  программе  Microsoft  Excel-XP,  STATISTICA-10. 

Результаты  исследования

В  результате  контент-анализа  86792  «Карт  вызова  скорой  медицинской  помощи»  (форма  110/у)  за  период  2010—2011  гг.  было  установлено,  что  доля  Ишемической  болезни  сердца  (ИБС)  в  общей  структуре  внезапных  заболеваний  как  причин  вызова  «03»  составила  8,46±0,01  %.

В  структуре  вызовов  «03»,  причиной  которых  стала  ИБС  (n=7342),  максимальное  количество  соответствовало  стабильной  стенокардии  напряжения  1—4  класс  (I  20.8)  48,73  %,  далее  в  порядке  убывания  следовали  хроническая  ишемическая  болезнь  сердца  (I  25.0—I  25.9)  —  12,18  %,  прогрессирующая  стенокардия  напряжения  (I  20.0)  —  11,96  %,  острый  коронарный  синдром  (ОКС,  I  20.0)  —  11,59  %,  впервые  возникшая  стенокардия  напряжения  (I  20.0)  —  11,44  %,  острый  инфаркт  миокарда  (I  21.0—I  21.9)  —  2,60  %  и  спонтанная  (особая)  стенокардия  (I  20.1)  —  1,50  %.

Термин  «острый  коронарный  синдром»  в  процессе  исследования  трактовался  как  включающий  нестабильную  стенокардию  и  инфаркт  миокарда  без  зубца  Q  (non-Q  myocardial  infarction),  то  есть  соответствующий  коду  I20.0  по  Международной  классификации  болезней  10-го  пересмотра  (МКБ-10).

В  структуре  вызовов,  причиной  которых  стали  острые  формы  ИБС  (n=2760)  приведена  в  таблице  1. 

Таблица  1.

Структура  вызовов  по  причине  острых  форм  ИБС

Максимальная  доля  соответствовала  прогрессирующей  стенокардии  напряжения  I20.0  (31,81  %),  далее  по  нисходящей  следовали  острый  коронарный  синдром  I20.0  (30,84  %),  впервые  возникшая  стенокардия  напряжения  I20.0  (30,43±0,88  %)  и  острый  инфаркт  миокарда  I21.0—I21.9  (6,92  %).

В  структуре  вызовов  по  причине  острых  форм  ИБС  у  мужчин  (n=1711)  максимальная  доля  соответствовала  впервые  возникшей  стенокардии  напряжения  I20.0  (33,84  %),  затем  по  нисходящей  следовали  острый  коронарный  синдром  I20.0  (31,97  %),  прогрессирующая  стенокардия  напряжения  I20.0  (26,83  %)  и  острый  инфаркт  миокарда  I21.0—I21.9  (7,36  %).

В  структуре  вызовов  по  причине  острых  форм  ИБС  у  женщин  (n=1049)  максимальная  доля  соответствовала  прогрессирующей  стенокардии  напряжения  I20.0  (39,94  %),  затем  по  нисходящей  следовали  острый  коронарный  синдром  I20.0  (28,98  %),  впервые  возникшая  стенокардия  напряжения  I20.0  (24,88  %)  и  острый  инфаркт  миокарда  I21.0—I21.9  (6,20  %).

В  целом  мужчины  (62,00  %)  вызывали  «03»  чаще  женщин  (38,00  %).

Таким  образом,  каждый  одиннадцатый  вызов  скорой  медицинской  помощи  связан  с  Ишемической  болезнью  сердца.  Структура  вызовов  «03»,  связанных  с  острыми  формами  ИБС,  имеет  гендерные  различия:  у  женщин  превалирует  доля  прогрессирующей  стенокардии  напряжения  I20.0  (39,94  %),  а  у  мужчин  —  впервые  возникшей  стенокардии  напряжения  I20.0  (33,84  %). 

В  процессе  исследования  к  хроническим  формам  ИБС  в  соответствии  с  МКБ-10  были  отнесены:

·     I25  Хроническая  ишемическая  болезнь  сердца;

·     I25.0  Атеросклеротическая  сердечнососудистая  болезнь;

·     I25.1  Атеросклеротическая  болезнь  сердца  (в  картах  вызова  скорой  медицинской  помощи  присутствовали  диагнозы  «коронарная  болезнь,  атерома,  атеросклероз  коронарных  артерий»,  которые  были  отнесены  к  текущей  рубрике);

·     I25.2  Перенесенный  в  прошлом  инфаркт  миокарда  (в  картах  вызова  скорой  медицинской  помощи  присутствовали  диагнозы  «излеченный  инфаркт  миокарда;  инфаркт  миокарда,  диагностированный  с  помощью  ЭКГ  или  другого  специального  исследования  при  отсутствии  в  настоящее  время  симптомов»,  которые  были  отнесены  к  текущей  рубрике);

·     I25.3  Аневризма  сердца  (в  картах  вызова  скорой  медицинской  помощи  присутствовали  диагнозы  «аневризма  стенки  левого  желудочка;  вентрикулярная  аневризма»,  которые  были  отнесены  к  текущей  рубрике);

·     I25.4  Аневризма  коронарной  артерии  (в  картах  вызова  скорой  медицинской  помощи  присутствовали  диагнозы  «коронарная  артериовенозная  фистула;  приобретенная  аневризма  коронарной  артерии»,  которые  были  отнесены  к  текущей  рубрике);

·     I25.5  Ишемическая  кардиомиопатия;

·     I25.6  Бессимптомная  ишемия  миокарда;

·     I25.8  Другие  формы  хронической  ишемической  болезни  сердца;

I25.9  Хроническая  ишемическая  болезнь  сердца  неуточненная  (в  картах  вызова  скорой  медицинской  помощи  присутствовал  диагноз  «ишемическая  болезнь  сердца  хроническая»,  который  был  отнесен  к  текущей  рубрике).

Помимо  этого,  к  хроническим  формам  ИБС  был  отнесен  диагноз  «Стабильная  стенокардия  напряжения  1—4  класс  (I20.8)».

Таким  образом,  все  многообразие  хронических  форм  ИБС  было  объединено  в  две  группы:  стабильная  стенокардия  напряжения,  ФК  1-4  и  хроническая  ишемическая  болезнь  сердца  (таблица  2).

Таблица  2.

Структуры  вызовов  «03»  по  причине  хронических  форм  ИБС

В  общей  структуре  вызовов  «03»,  связанных  с  хроническими  формами  ИБС,  максимальная  доля  соответствовала  стабильной  стенокардии  напряжения  I20.8  (80,01  %),  минимальная  —  хронической  ишемической  болезни  сердца  I25.0—I25.9  (19,99  %).

В  структуре  вызовов,  связанных  с  хронической  ишемической  болезнью  сердца  (n=894),  доля  заболеваний  мужчин  (49,44  %)  и  женщин  (50,56  %)  были  приблизительно  одинаковыми.  Аналогичная  картина  наблюдалась  и  при  стабильной  стенокардии  напряжения  1—4  классов  (n=3578)  доля  мужчин  составила  51,03  %,  а  женщин  —  48,97  %. 

В  структуре  вызовов,  связанных  с  хроническими  формами  ИБС  у  мужчин  (n=2268)  максимальная  доля  соответствовала  стабильной  стенокардии  напряжения  1—  4  функционального  класса  80,51%.

В  структуре  вызовов,  связанных  с  хроническими  формами  ИБС  у  женщин  (n=2204),  максимальная  доля  также  соответствовала  стабильной  стенокардии  напряжения  1—4  функционального  класса  79,49  %  у  женщин.

Таким  образом,  структура  вызовов  скорой  медицинской  помощи,  связанных  с  хроническими  формами  ИБС,  не  имеет  гендерных  различий.  В  целом  доля  заболеваний  мужчин  50,72  %  и  женщин  49,28  %  оказались  приблизительно  одинаковыми.  В  структуре  вызовов  у  мужчин  и  женщин  превалировала  стабильная  стенокардия  напряжения,  функциональные  классы  1—4  (I20.8)  ¾  соответственно  80,51  %  и  79,49  %.

В  процессе  исследования  было  установлено,  что  эмоциональный  фон  клинических  проявлений  острого  инфаркта  миокарда  и  острого  коронарного  синдрома  зависит  от  пола  и  возраста  пациентов  скорой  медицинской  помощи:  для  мужчин  вне  зависимости  от  возраста  более  характерны  такие  проявления,  как  боязнь  движений  (частота  99,55±0,27  на  100  случаев  вызова  «03»)  и  страх  смерти  (частота  88,11±0,38  на  100  случаев  вызова  «03»).  Для  женщин,  вне  зависимости  от  возраста,  характерно  ощущение  обиды  (частота  92,68±0,33  на  100  случаев  вызова  «03»). 

В  возрастных  группах  женщин  30—39  лет,  40—49  лет,  а  также  60  лет  и  старше  ощущению  обиды  сопутствует  подавленность,  частота  клинических  проявлений  которой  с  возрастом  растет,  —  соответственно  0,54±0,05,  14,09±0,07  и  53,39±0,25  случая  на  100  случаев  вызова  скорой  медицинской  помощь.  В  возрастной  группе  пациенток  50—59  лет  чувство  обиды  сопровождается  страхом  смерти  (частота  клинических  проявлений  17,34±0,08  случая  на  100  случаев  вызова  «03»).

Таким  образом,  клиническим  проявлениям  ИБС  сопутствует  измененный  эмоциональный  фон,  оказывающий  влияние  на  оценку  пациентами  медицинской  помощи. 

Выводы:

Структура  вызовов  «03»  по  причине  острых  форм  ИБС  имеет  гендерные  различия,  а  эмоциональный  фон  клинических  проявлений  острого  инфаркта  миокарда  и  острого  коронарного  синдрома  зависит  от  пола  и  возраста  пациентов  скорой  медицинской  помощи.

Список  литературы:

1.Верткин  А.Л.  «Скорая»  опять  на  пороге  перемен!  О  совершенствовании  работы  «03»  /  А.Л.  Верткин  //  Материалы  форума:  «Скорая  помощь  2012»  —  Национальное  научно-практическое  общество  скорой  медицинской  помощи.  —  2012  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.cito03.ru/  (дата  обращения  21.12.2013).

2.Национальное  научно-практическое  общество  скорой  медицинской  помощи  //  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.cito03.ru/  Дата  обращения:  19.04.2013.

3.Приказ  Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Российской  Федерации  №  582  от  2  августа  2006  г.  «Об  утверждении  стандарта  медицинской  помощи  больным  с  острым  инфарктом  миокарда».

4.Приказ  Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Российской  Федерации  №  671  от  25  сентября  2006  г.  «Об  утверждении  стандарта  медицинской  помощи  больным  со  Стенокардией  (Грудной  жабой)».