ЛЕЧЕНИЕ  ВАРИКОЦЕЛЕ  ФОРМИРОВАНИЕМ  МИКРОСОСУДИСТЫХ  МЕЖВЕНОЗНЫХ  АНАСТОМОЗОВ

Бобоев  Далер  Умарович

клинический  ординатор  кафедры  Хирургических  болезней  №  2  ТГМУ  им.  Абуалиибни  Сино,  Республика  Таджикистан,  г.  Душанбе

E-mail:  dr.daler.boboev@gmail.com

Юлдошев  Муродали  Арабович

соискатель  кафедры  Хирургических  болезней  №  2  ТГМУ  им.  Абуалиибни  Сино,  врач  уролог  лечебно-клинического  центра  «Мадади  Акбар»,  Республика  Таджикистан,  г.  Душанбе

E-mail:  murodali73@mail.ru

Хомидов  Фарход  Бахромович

аспирант  кафедры  Хирургических  болезней  №  2  ТГМУ  им.  Абуалиибни  Сино,  Республика  Таджикистан,  г.  Душанбе

E-mail: 

TREATMENT  OF  VARICOCELE  BY  CREATING  MICROVASCULAR  INTRAVENOUS  ANASTOMOSIS

Daler  Boboev

clinical  ordinator  of  chair  Surgical  diseases  №2  Avicenna  Tajik  State  Medical  University,  Dushanbe  city

Murodali  Yuldoshev

competitor  of  chair  Surgical  diseases  №  2  Avicenna  Tajik  State  Medical  University,  urologist  of  medical-clinical  centre  «Madadi  Akbar»,  Republic  of  Tajikistan  Dushanbe  city

Farhod  Homidov

postgraduate  student  of  chair  Surgical  diseases  №  2  Avicenna  Tajik  State  Medical  University,  Republic  of  Tajikistan  Dushanbe  city

АННОТАЦИЯ

В  статье  проводится  оценка  результатов  хирургического  лечения  больных  варикоцеле  после  формирования  межвенозных  анастомозов.  У  104  больных  были  наложены  межвенозные  анастомозы  в  зависимости  от  гемодинамического  типа.  Были  сформированы  проксимальные,  дистальные  и  двунаправленные  тестикуло-илиакальные  анастомозы.  В  послеоперационном  периоде  отмечены  положительные  отдаленные  результаты.  Формирование  межвенозных  анастомозов  является  патогенетически  обоснованным  методом  лечения.

ABSTRACT

In  article  is  conducted  estimation  of  results  surgical  treatment  varicocele  after  creating  intervenous  anastomosis.  The  intervenous  anastomoses  were  imposed  in  104  patients  depending  on  hemodynamic  type.  The  proximal,  distal,  bidirectional  testiculo-illiac  alanastomoses  were  created.  At  postoperative  period  positive  remote  resultsare  noted.  Forming  intervenous  anastomoses  is  patogenetic  motivated  method  of  treatment.

Ключевые  слова:  варикоцеле;  бесплодие,  межвенозные  анастомозы;  допплерография,  гемодинамические  типы  варикоцеле;  двухпинцетная  проба;  перфузия;  рефлюкс.

Keywords:varicocele4  infertility4  intervenous  anastomoses4  doplerography;  hemodynamic  type  varicocele4  doubletweezers  test;  perfusion;  reflux.

Актуальность.  Варикоцеле  —  патологическое  расширение  тестикулярных  вен,  чаще  с  левой  стороны.  Всемирная  организация  здравоохранения  разрабатывает  программы  по  вопросам  диагностики  и  лечения  варикоцеле,  так  как  данная  проблема  является  неразрешенной.  Распространенность  заболевания  по  данным  многих  исследователей  колеблется  от  2,3  %  до  30,7  %.  По  их  результатам  на  долю  варикоцеле  приходится  от  40%  первичного  и  до  80  %  вторичного  бесплодия  [2,  c.  48;  1,  с.  43;  8,  c.  798].  В  связи  с  этим  разрабатываются  новые  методы  лечения  для  улучшения  отдаленных  результатов,  связанных  с  фертильностью  [7,  c.  328—330]

До  недавнего  времени  перевязка  левой  яичковой  вены  и  другие  окклюзирующие  операции  являлись  основными  патогенетически  обоснованными  методами  лечения  варикоцеле.  Обоснованием  этому  служило  то,  что  расширение  вен  гроздевидного  сплетения  происходит  из-за  повышения  давления,  вызванное  компрессией  устья  левой  почечной  вены  аортомезентериальным  «пинцетом»  [1,  с.  45].

С  появлением  новой  классификации  варикоцеле  по  гемодинамическим  типамCoolsaet  (1980)  (реносперматический,  илеосперматический,  смешанный  рефлюксы)  была  пересмотрена  тактика  лечения  варикоцеле  [7,  c.  326—328].  Отсутствие  общепринятой  методики,  позволяющей  оценить  рефлюкс  крови  в  гроздевидное  сплетение,  требует  изучения  новых  методов  диагностики  для  улучшения  тактики  оперативного  вмешательства  [4,  с.  44].

В  настоящее  время  применяются  различные  методы  лечения  варикоцеле,  но  выбор  оптимального  способа  является  предметом  споров  и  обсуждений.  Классические  варианты  вмешательств,  такие  как  операции  Иваниссевича,  Паломо  дают  большой  процент  рецидивов  [4,  с.  45;  5,  c.  519].  Лапороскопическое  клипирование  яичковой  вены  и  рентгенэндоваскулярная  склеротерапия  не  дают  возможности  исчерпывающей  коррекции  венозного  сброса  за  счет  оставления  мелких  резидуальных  вен  и  v.  Сremasterica  [3,  c.  11;  6,  c.  188]  и  приводят  к  венозному  стазу,  угнетению  сперматогенеза,  фиброзу  и  атрофии  яичка.

Из-за  вышеуказанных  осложнений  появляется  необходимость  обеспечения  адекватного  венозного  оттока  яичка.  В  связи  с  этим  формирование  микрососудистых  межвенозных  анастомозов,  учитывая  гемодинамические  типы  варикоцеле,  является  наиболее  оптимальным  и  патогенетически  обоснованным  методом  лечения.

Целью  настоящей  работы  является  оценка  результатов  оперативного  лечения  больных  варикоцеле  путём  формирования  межвенозных  анастомозов  с  использованием  микрохирургической  техники.

Материал  и  методы.  В  республиканском  научном  центре  сердечнососудистой  хирургии  с  2010  по  2013  гг.  проведено  обследование  104  пациентов  с  варикоцеле.  Средний  возраст  больных  составил  21,5  ±  2,6  лет.  Длительность  заболевания  —  от  2  месяцев  до  12  лет.  Рецидив  варикоцеле  после  операций  (Паломо,  Иваниссевича)  определялся  у  15  (14,4  %)  пациентов.  Все  пациенты  на  первом  этапе  обследовались  следующим  образом:  сбор  анамнеза,  физикальный  осмотр,  ультразвуковое  исследование  почек  и  органов  мошонки,  допплерографическое  исследование  почечных  сосудов  и  сосудов  яичек.Для  оценки  степени  варикоцеле  нами  применена  классификация  ВОЗ  (WHO  1993,  1997):  1  степень  —  расширение  вен  гроздевидного  сплетения  определяется  пальпаторно  на  высоте  пробы  Вальсальвы;  2  степень  —  расширение  вен  гроздевидного  сплетения  определяется  пальпаторно  в  покое  без  пробы  Вальсальвы,  но  не  определяется  визуально;  3  степень  —  расширение  вен  гроздевидного  сплетения  определяется  визуально  и  пальпаторно  в  покое.

Допплерографическое  исследование  сосудов  яичек  выполнялось  с  использованием  пробы  Тромбетта  для  определения  направления  патологического  кровотока.  Для  оценки  гемодинамического  типа  варикоцеле  на  основании  пробы  Тромбетта  была  использована  классификация  Coolsaet  1980:  —  реносперматический  рефлюкс  —  тип  I;  или  осперматический  рефлюкс  —  тип  II;  смешанный  рефлюкс  —  тип  III.  При  помощи  УЗИ  определяли  объем  яичек.  На  основании  цветной  УЗДГ  определяли  резистентность  сосудов  яичка.  Обязательным  методом  исследования  являлся  анализ  эякулята.

При  физикальном  исследовании  у  6  (5,77  %)  пациентов  имелась  1  степень,  у  44  (42,31  %)  —  2  степень  и  у  54  (51,92  %)  —  3  степень  варикоцеле.Всем  пациентам  было  проведено  УЗИ  сосудов  мошонки.По  данным  литературы,  вены  семенного  канатика  считаются  расширенными,  если  их  внутренний  диаметр  превышает  3  мм  и  увеличивается  более  чем  на  1мм  при  проведении  нагрузочной  пробы  Вальсальвы  [4,  с.  46].  Диаметр  сосудов  варьировал  от  2  до  8  мм.  Среднее  значение  4,5±1,2  мм.  Оценивались  показатели  ретроградного  кровотока  по  яичковой  вене;  продолжительность  рефлюкса  более  2  секунд  подтверждала  данные  о  наличии  варикоцеле.  Исследование  проводили  на  уровне  поверхностного  пахового  кольца  в  горизонтальном  положении  пациента.  Тестикулярная  вена  выявляется  лишь  в  проксимальных  отделах  при  транслюмбальном  сканировании.  На  основании  данных  допплерографии  пациенты  были  разделены  в  зависимости  от  гемодинамического  типа  на  три  группы:  реносперматический  рефлюкс  (тип  I)  выявлен  у  77  (74,04  %),  или  осперматический  (тип  II)  —  у  20  (29,23  %)  и  смешанный  тип  —  у  7  (6,73  %)  пациентов.  Из  15  пациентов  с  рецидивным  варикоцеле  у  11  пациентов  выявлен  реносперматический  рефлюкс,  а  у  4  пациентов  рецидив  был  обусловлен  наличием  или  осперматического  рефлюкса.

Результаты  исследований  и  их  обсуждение.  После  пересечения  внутренней  семенной  вены,  как  в  проксимальный,  так  и  в  дистальный  конец  вставляли  ангиокатетер  и  измеряли  давление.  Флеботонометрия  осуществлялась  при  помощи  аппарата  Вальдманна  в  миллиметрах  водного  столба,  коэффициент  пересчета  13,5  для  перевода  в  миллиметры  ртутного  столба.  Во  всех  случаях,  когда  скорость  кровотока  преобладала  по  дистальному  или  проксимальному  типу,  градиент  давления  соответствовал  этим  изменениям  (p≤0,05).  При  смешанном  гемодинамическом  типе  варикоцеле  давление  было  одинаково  повышено,  как  в  проксимальном,  так  и  в  дистальном  направлении  (p≤0,05).

Клапанная  недостаточность  притоков  подвздошной  вены  явилась  противопоказанием  к  формированию  микрососудистых  анастомозов.

Микрохирургический  этап  формирования  анастомозов  проводили  при  помощи  оптического  увеличения  (8х-12х),  набора  микрохирургических  инструментов  и  микрошовного  материала  (8/0,  10/0). 

Формирование  межвенозных  анастомозов  при  различных  степенях  варикоцеле  в  зависимости  от  гемодинамического  типа  выполнено  104  больным.  Варикоцеле  I  степени  у  6  (5,77  %)  пациентов  (в  основном  наблюдалась  у  подростков  в  возрасте  14—16  лет).  Технические  сложности  были  в  основном  за  счет  малого  диаметра  вен  семенного  канатика  (менее  2  мм).  Все  пациенты  были  оперированы  с  использованием  пахового  доступа.  Другой  особенностью  у  данной  группы  пациентов  было  то,  что  на  этом  уровне  внутренняя  семенная  вена  состояла  из  3—4  стволов,  которые  между  собой  имели  анастомозы,  доминирующий  ствол  отсутствовал.  Выбиралась  одна  из  вен  пригодная  для  анастомозирования,  которая  мобилизировалась  на  протяжении.  В  этой  группе  больных  результаты  доплерографического  исследования  совпадали  с  интраоперационной  картиной.  У  четверых  больных  обнаружили  реносперматический  рефлюкс,  им  был  сформирован  проксимальный  анастомоз.  Илеосперматический  рефлюкс  отсутствовал.  Смешанный  гемодинамический  тип  варикоцеле  выявили  у  3  (2,88  %)  пациентов,  которым  были  сформированы  двунаправленные  тестикуло-илеакальные  анастомозы.  Помимо  внутренней  эпигастральной  вены  для  второго  анастомоза  использовали  вену,  огибающую  подвздошную  кость.  У  всех  пациентов  после  формирования  микроанастомозов  проведение  двухпинцетной  пробы  указывало  на  проходимость  анастомозов  и  достаточный  приток  по  венам,  что  гарантировало  их  проходимость  в  послеоперационном  периоде.

ВарикоцелеII  степени  было  обнаружено  у  44  (42,31  %)  больных.  Реносперматический  гемодинамический  тип  варикоцеле  по  результатам  доплерографического  исследования  в  этой  группе  больных  выявили  у  34  (32,69  %).  Однако  интраоперационно  только  у  31  (29,81  %)  из  них  был  обнаружен  вышеуказанный  гемодинамический  тип,  этим  пациентам  формировали  один  проксимальный  анастомоз.  У  остальных  трех  больных  выявили  смешанный  гемодинамический  тип,  которым  были  наложены  двунаправленные  анастомозы.  Илеосперматический  гемодинамический  тип  варикоцеле  в  этой  группе  был  обнаружен  у  8  (7,69  %)  больных.  Этим  пациентам  были  сформированы  дистальные  тестикуло-нижнеэпигастральные  анастомозы.  Смешанный  гемодинамический  тип  при  II  степени  варикоцеле  был  обнаружен  у  двух  больных.  Хотя  этим  пациентам  были  показаны  двунаправленные  анастомозы,  одному  пациенту  был  наложен  только  дистальный  анастомоз  из-за  технических  условий  и  высокого  риска  развития  тромбоза  анастомоза. 

Варикоцеле  III  степени  выраженности  было  обнаружено  у  54  (51,92  %)  больных.  По  данным  доплерографического  исследования  реносперматический  гемодинамический  тип  варикоцеле  выявили  у  39  (37,5  %)  пациентов,  интраоперационно  —  только  у  35  (33,65  %)  присутствовал  данный  рефлюкс.  Им  были  сформированы  проксимальные  анастомозы.  У  остальных  четырех  больных  выявили  смешанный  гемодинамический  тип.  Данным  больным  сформировали  двунаправленные  анастомозы.  Илеосперматический  гемодинамический  тип  варикоцеле  по  результатам  доплерографического  исследования  был  выявлен  у  12  (11,54  %)  больных  этой  группы,  однако  интраоперационно  вышеуказанный  рефлюкс  присутствовал  у  10  (9,62  %)  больных.  Им  были  сформированы  дистальные  анастомозы.  У  других  двух  пациентов  обнаружили  смешанный  рефлюкс,  которым  были  наложены  двунаправленные  анастомозы.Со  смешанным  гемодинамическим  типом  варикоцеле  в  этой  группе  было  трое  больных.  Этим  пациентам  было  показано  формирование  двунаправленных  венозных  анастомозов.  Однако  у  двух  пациентов  был  рецидив  варикоцеле  после  перенесенной  операции  Иваниссевича  и  им  сформировали  только  дистальные  анастомозы.  Во  время  повторной  операции  выполняли  тщательную  ревизию  на  предмет  причины  рецидива  заболевания.  Было  установлено,  что  причиной  рецидива  явилась  оставленная  дополнительная  вена.  У  больных  с  рецидивом  варикоцеле  при  проведении  двухпинцетной  пробы  обнаружено,  что  приток  из  дистального  русла  значительно  превышал  над  проксимальным  венозным  сбросом.  Поэтому  им  формировали  дистальный  анастомоз.  Дистальные  анастомозы  с  сафенной  веной  были  сформированы  из-за  значительного  диаметра  внутренней  семенной  вены  и  несостоятельности  клапанов  эпигастральной  вены  (6—8мм.)  у  12  больных. 

В  послеоперационном  периоде  наблюдение  велось  в  сроки  от  6  до  18  месяцев.  Рецидив  заболевания  после  выполненных  нами  оперативных  вмешательств  был  у  одного  пациента,  причина  этому  была  оставленная  дополнительная  вена,  которая  выявлена  при  цифровой  флебографии.  Анастомозы  были  проходимы,  и  для  ликвидации  рецидива  достаточно  было  перевязать  дополнительную  вену.  Гидроцеле  не  было  выявлено  ни  в  одном  случае.  Патоспермия  до  операции  была  выявлена  у  71  (68,2  %)  пациента.  В  послеоперационном  периоде  повышение  количества  сперматозоидов  в  1  мл  эякулята  отмечено  у  61  (58,7  %,  p≤0,05)  пациента,  повышение  количества  активно  подвижных  сперматозоидов  отмечено  у  68  (65,4  %,  p≤0,05)  пациентов.

Несмотря  на  наш  небольшой  опыт  выполнения  сосудистых  межвенозных  анастомозов,  данный  метод  оперативного  лечения  является  патогенетически  обоснованным  и  позволяет  улучшить  результаты  оперативного  лечения  варикоцеле,  особенно  при  наличии  регионарной  венной  почечной  гипертензии.  Однако  данный  метод  оперативного  лечения  требует  специальной  хирургической  квалификации  и  материально-технического  обеспечения,  что,  к  сожалению,  ограничивает  его  применение  в  большинстве  городских  и  районных  больниц. 

Выводы.

1.  С  целью  улучшения  результатов  оперативного  лечения  необходимо  учитывать  гемодинамические  типы  варикоцеле  для  выбора  наиболее  оптимального  метода  лечения.

2.  Формирование  межвенозных  анастомозов  при  варикоцеле  является  патогенетически  обоснованным  методом  оперативного  лечения. 

3.  Микрохирургическая  оперативная  техника  позволяет  дифференцировать  элементы  семенного  канатика  и  производить  наложение  венозных  анастомозов  на  сосуды  малого  калибра  с  наименьшим  риском  возникновения  тромбозов.

4.  Применение  двунаправленных  межвенозных  анастомозов  позволяет  сохранить  венозный  шунт  из  почечной  вены  и  осуществить  адекватный  венозный  отток  от  яичка.

Список  литературы:

1.Варикоцеле  у  подростков:  проблема  мужской  фертильности  /А.Г.  Пугачев  [и  др.]  //Экспериментальная  и  клиническая  урология.  —  2010.  —  №  3.  —  С.  43—46

2.Применение  эндоскопического  клипирования  яичковой  вены  в  забрюшинном  пространстве  в  лечении  варикоцеле,  осложненного  патоспермией  и  бесплодием  /И.В.  Виноградов  [и  др.]  //Эндоскопическая  хирургия.  —  2008.  —  Т.  6.  —  С.  48.

3.Тажетдинов  О.Х.  Сравнительная  оценка  лапароскопического  клипирования  яичковой  вены  и  операции  Мармара  при  варикоцеле  //Кремлевская  медицина.  —  2009.  —  №  2.  —  С.  10—12.

4.Хирургическое  лечение  варикоцеле  у  мужчин  с  бесплодием  /  С.И.  Гамидов[и  др.]//Фарматека.  —  2010.  —  №  18—19.  —  С.  44—48.

5.Results  of  microsurgical  varicocelectomy  in  the  adolescent  /  N.  Kondoh[et  al.]  //Nihon  Hinyōkika  Gakkaizasshi.  The  japanese  journal  of  urology.  —  2009.  —  V.  100.  —  №  4.  —  P.  519.

6.Sclerotherapy  of  the  pampiniform  plexus  with  modified  Marmar  technique  in  children  and  adolescents  /  L.  Carmignani[et  al.]  //Urologiainternationalis.  —  2009.  —  V.  82.  —  №  2.  —  P.  187—190.

7.Treatment  of  varicocele  infertility  men  patients  of  different  Chinese  medical  syndrome  types  by  integrative  medicine  treatment  selection:  a  primary  research  /K.  Ni  [et  al.]  //ZhongguoZhong  xi  yijie  he  zazhiZhongguoZhongxiyijiehezazhi=  Chinese  journal  of  integrated  traditional  and  Western  medicine.  —  2013.  —  V.  33.  —  №  3.  —  P.  326—331.

8.Varicocele  and  male  factor  infertility  treatment:  a  new  meta-analysis  and  review  of  the  role  of  varicocele  repair  /A.  Baazeem[et  al.]  //European  urology.  —  2011.  —  V.  60.  —  №  4.  —  P.  796—808.