НАРУШЕНИЕ  ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ  ГЕМОДИНАМИКИ  КАК  ПРЕДИКТОР  ПРОБЛЕМ  КОМПЛАЕНСА  И  ЭФФЕКТИВНОСТИ  АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНОЙ  ТЕРАПИИ

Чопорова  Александра  Ивановна

канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  фтизиатрии  и  пульмонологии,  Харьковский  национальный  медицинский  университет,  Украина  г.  Харьков

E-mail: 

Степаненко  Анна  Леонидовна

канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  фтизиатрии  и  пульмонологии,  Харьковский  национальный  медицинский  университет,  Украина  г.  Харьков

VIOLATION  OF  INTRAHEPATIC  HEMODYNAMIC  PROBLEMS  AS  A  PREDICTOR  OF  COMPLIANCE  AND  EFFECTIVENESS  OF  ANTIMYCOBACTERIAL  THERAPY

Choporova  Aleksandra  Ivanovna

assistant  of  department  phthisiology  and  pulmonology,  Candidate  of  medical  science,  Kharkov  National  Medical  University,  Ukraine  Kharkov

Stepanenko  Anna  Leonidovna

assistant  of  department  phthisiology  and  pulmonology,  Candidate  of  medical  science,  Kharkov  National  Medical  University,  Ukraine  Kharkov

АННОТАЦИЯ

Изучена  взаимосвязь  нарушений  микроциркуляторного  русла  (МЦР)  печени  и  ее  функционального  состояния,  а  также  характер  побочных  реакций,  эффективность  лечения  впервые  диагностированного  туберкулеза  легких  (ТЛ).  Вазодилятация  МЦР  печени  обусловливает  возникновение  токсичных  побочных  реакций,  неполной  инволюции  инфильтрации  легких  (ИИЛ),  снижение  эффективности  лечения  ТЛ,  а  вазоконстрикция  —  аллергических  и  токсико-аллергических  реакций,  полной  ИИЛ,  нарушений  функции  печенки.

ABSTRACT

The  interrelation  of  violations  microvasculature  (MV)  of  the  liver  and  its  functional  state  and  character  of  the  adverse  reactions,  the  effectiveness  of  the  treatment  of  newly  diagnosed  pulmonary  tuberculosis  (NTB)  have  been  learnt.  Vasodilation  of  MV  of  the  liver  causes  the  appearance  of  toxic  side  effects,  incomplete  involution  of  lung  infiltration  (IIL),  reduction  in  efficacy  of  NTB  and  vasoconstriction  —  allergic  and  toxic-allergic  reactions,  full  IIL,  liver  function  disorders.

Ключевые  слова:  туберкулез  легких;  внутрипеченочная  гемодинамика;  побочные  реакци;  эффективность  лечения.

Keywords:  pulmonary  tuberculosis;  intrahepatic  hemodynamics;  adverse  reactions;  the  effectiveness  of  treatment.

В  настоящее  время  не  вызывает  сомнения  тот  факт,  что  нарушение  функции  печенки  является  одним  из  факторов  снижения  эффективности  лечения  туберкулеза  легких.  При  этом  единым  звеном  снижения  функциональной  метаболической  активности  микросом  и  митохондрий  печени  и  легких  является  активация  перекисного  окисления  липидов  (ПОЛ).  Под  влиянием  ПОЛ  происходит  изменение  структуры  и  баръерных  свойств  клеточных  мембран,  которые  отвечают  за  транспорт  кальция,  что  вызывает  нарушение  их  адекватного  функционирования.  Активации  ПОЛ  и  гипоксии  клеточных  и  субклеточных  мембран  способствуют  нарушения  кровообращения  печени  с  преобладанием  спастических  явлений  или  атонии  сосудов  [2].  Сохранение  гомеостаза  капиллярного  кровотока  печени  происходит  путем  вено-артериальных  реакций,  которые  оказывают  сопротивление  кровотоку  в  печеночных  артериях,  уменьшая  наполнение  синусоидов  печени  кровью,  и  вено-венозных  реакций,  которые  путем  сокращения  стенок  воротных  вен  ограничивают  венозный  отток  [3].  Однако,  продукты  жизнедеятельности  микобактерий  туберкулеза,  а  также  вещества,  которые  образуются  в  патологически  измененных  тканях,  могут  вызывать  иммунодепрессивное  влияние,  приводя  к  истощению  и  блоку  элементов  ретикуло-эндотелиальной  системы  (РЭС)  печени  [2].

Токсические  поражения  печени  являются  нередким  осложнением  медикаментозной  терапии  во  фтизиопульмонологии  (от  13,5  до  65,5  %).  Под  действием  токсинов  развивается  сложный  симптомокомплекс,  в  основе  которого  лежат  нарушения  механизмов  детоксикации,  внутрисосудистой  регуляции,  усиления  ПОЛ.  Установлено,  что  во  время  лечения  до  возникновения  побочных  реакций  (аллергического  и  токсико-аллергического  характера)  наблюдается  резкое  снижение  функциональной  активности  РЭС  печени  в  2  раза  относительно  исходного  уровня,  что  сохраняется  в  течение  длительного  времени  и  после  их  угасания  [2].  Однако,  остается  неизученным  влияние  изменений  внутрипеченочной  гемодинамики  больных  туберкулезом  легких  на  переносимость  и  эффективность  лечения  больных.

Цель  —  изучить  характер  побочных  реакций  при  разном  состоянии  внутрипеченочной  гемодинамики,  оценить  влияние  этих  изменений  на  функцию  печени  и  инволюцию  туберкулезного  процесса  в  ходе  лечения. 

Материалы  и  методы

  Под  наблюдением  находилось  73  больных  впервые  диагностированным  инфильтративным  туберкулезом  легких  (ВДИТЛ),  отбор  которых  проводился  по  результатам  реогепатографии  (РГГ)  диагностического  комплекса  «Сфера»  по  методу  Ю.Т.  Пушкарь  (1977)  [4].  Согласно  данных  предыдущих  исследований  [8],  маркерами  нарушений  микроциркуляторного  русла  (МЦР)  печенки  является  время  максимального  кровенаполнения  (интервал  В-D)  и  тонус  сосудов  малого  и  среднего  калибра  (ПТСМ),  по  которым  судили  о  тонусе  сосудов.  Среди  обследованных  было  мужчин  48  (65,8  %),  женщин  —  25  (34,2  %).  Средний  возраст  больных  составляет  (37,8±13,4)  года.  Все  пациенты  были  распределены  на  2  группы.  В  I-ю  группу  включены  41  больной,  у  которых  по  данным  РГГ  установлена  вазодилятация,  у  больных  IІ-ой  группы  (32  больных)  —  вазоконстрикция  МЦР  печени.  Диагноз  ВДИТЛ  был  установлен  на  основании  данных  анамнеза,  комплексного  клинико-лабораторного  и  рентгенологического  обследований.  Все  больные  получали  стандартизированную  антимикобактериальну  терапию,  которая  дополнительно  включала  применение  карсила,  силибора,  есенциале-Н  в  середнетерапевтичних  дозах.  Средние  значения  исследуемых  показателей  РГГ,  определенных  по  результатам  обследования  15  практически  здоровых  лиц  (7  мужчин  и  8  женщин),  равнялись:  интервал  B-D  —  (0,17±0,035)  с,  ПТСМ  —  (11,0±1,41).  Критерием  исключения  были  патология  гепато-билиарной  и  сердечно-сосудистой  систем,  данные  анамнеза  о  перенесенном  вирусном  гепатите,  наличие  в  крови  Hbs-Ag.

Статистическую  обработку  полученных  данных  осуществляли  при  помощи  программного  обеспечения  Microsoft  Exсel  ХР,  Statistica  6.0.  Для  оценки  статистической  зависимости  двух  рядов  наблюдений  использовали  коэффициент  линейной  корреляции  Пирсона  (r).

Результаты  и  обсуждение

В  целом,  характер  туберкулезного  процесса  у  больных  с  гипотонией  и  спазмом  МЦР  печени  был  почти  одинаков,  с  незначительно  более  тяжелыми  признаками  заболевания  (распространенным  (больше  2-х  сегментов),  деструктивным  процессом,  бактериовидилением  и  бронхо-легочными  симптомами)  при  гипотонии  сосудов  печени.  При  этом,  характер  изменения  тонуса  сосудов  не  влиял  на  изменения  показателей  воспаления  в  анализе  крови.  К  тому  же,  среди  лиц  с  гипотонией  сосудов  было  больше  женщин  (р<0,05)  и  меньше  пациентов,  склонных  к  употреблению  алкоголя  (р<0,01).  Это  указывает  на  то,  что  МЦР  печени  может  частично  отображать  тяжесть  ВДИТЛ,  а  достовернее  —  нарушение  регуляторных  функций  организма,  непосредственно  не  связанных  с  воспалительным  процессом,  который  характеризует  некоторые  общие  принципы  активизации  на  уровне  целого  организма  и  совпадает  с  характером  асимметрии  при  других  заболеваниях  [1].

Установлено,  что  токсичные  побочные  реакции  на  1-ом  месяце  лечения  возникали  при  гипотонии  МЦР  печени  в  2  раза  чаще,  чем  при  спазме  сосудов  (р<0,05)(табл.  1).

Таблица  1.

Частота  возникновения  побочных  реакций  в  течении  2  месяцев  лечения  при  изначально  разном  тонусе  сосудов  печени

Примечание.*  —  р  <  0,05  —  достоверность  разницы  между  группами  сравнения

Вероятность  развития  аллергических  и  токсико-аллергических  реакций  оказалась  выше  при  спазме  сосудов,  чем  при  их  гипотонии.  О  большей  частоте  токсических  реакций  на  1-ом  месяце  лечения,  а  аллергических  реакций  —  на  2-ом  месяце  упоминается  и  в  других  исследованиях  [5].  Считается,  что  нарушения  функционального  состояния  органов,  ответственных  за  метаболизм  препаратов,  способствуют  развитию  токсических  реакций  на  1-ом  месяце  лечения  [7].  Аллергические  и  токсико-аллергические  побочные  реакции  являются  результатом  активации  имунопатологичних  реакций,  и  могут  возникнуть  на  2—4  неделе  лечения  [6].  Вероятно,  изменения  МЦР  печени  могут  закономерно  влиять  на  частоту  появления  тех  или  других  побочных  реакций:  токсические  реакции  —  при  гипотонии  сосудов  печени  и  перегрузке  РЭС  продуктами  распада  и  нарушенного  метаболизма;  аллергические  реакции  —  из-за  накопления  в  крови  циркулирующих  иммунных  комплексов,  которые  нуждаються  в  утилизации.

Согласно  анализа  корреляционных  связей  интервала  В-D,  ПТСМ  в  течение  первого  месяца  лечения  и  качеством  окончательного  рассасывания  инфильтрации  легких  выявлена  стойкая  обратная  корреляционная  звязь,  достоверная  по  интервалу  В-D  (r₀  =  –0,29,  р<0,05;  r₁  =  –0,24,  р<0,05),  которая  свидетельствует  о  формировании  неполного  рассасывания  инфильтрации  легких  при  снижении  значения  максимального  кровонаполнения  печени.  При  спазме  сосудов  МЦР  печени  полная  инволюция  воспаления  легких  зарегистрирована  в  1,6  раз  (р<0,05)  чаще,  чем  при  гипотонии.  Возможно,  при  гипотонии  сосудов  МЦР  печени  медленнее  происходит  рассасывание  инфильтрации  легких  из-за  угнетения  белковосинтетической  функции  печени  и  синтеза  фосфолипидов  de  novo,  необходимых  для  репарации  легочной  паренхимы,  чем  при  спазме  сосудов  печени. 

Установлено,  что  гипотония  сосудов  МЦР  печени  от  начала  лечения  туберкулеза  легких  негативно  влияет  на  ее  эффективность.  Сохранение  повышенного  тонуса  сосудов  МЦР  печени  со  2-го  месяца  лечения  не  способствует  нормализации  функции  печенки  и  излечению  туберкулеза  легких  (табл.  2).  Согласно  наших  наблюдений,  результаты  лечения  туберкулеза  легких  и  функция  печени  имеют  обратную  зависимость:  при  вазоконстрикции  более  успешному  лечению  туберкулеза  (у  80,0  %  больных)  соответствует  менее  успешная  нормализация  функции  печени  (у  70,0  %  больных)  (р<0,05),  для  вазодилятации  —  на  оборот  (53,6  %  и  70,7  %  больных,  соответственно).  Если  учесть,  что  при  туберкулезе  левого  легкого  обнаружена  тенденция  к  вазодилятации,  а  при  правостороннем  процессе  —  вазоконстрикции,  и  разные  особенности  биохимических  сдвигов  функции  печени,  по  значительному  количеству  показателей,  представленных  раньше  [8],  результаты  комплексной  оценки  влияния  изменений  МЦР  печени  на  эффективность  лечения  туберкулеза  легких  и  функцию  печенки  заслуживают  внимания.

Таблица  2.

Корреляционный  анализ  показателей  РРГ,  эффективности  лечения  туберкулеза  легких  и  нормализации  функции  печени

Примечание:  r  —  коэффициент  корреляции;  р  —  достоверность  выявленной  корреляционной  звязи

Таким  образом,  вазодилятация  и  вазоконстрикция  МЦР  печени  является  весомыми  факторами  нарушения  функции  печени,  предикторами  побочных  реакций,  влияют  на  характер  окончательного  рассасывания  инфильтрации  легких  и  эффективность  лечения  туберкулеза,  что  подчеркивает  важность  учета  состояния  внутрипеченочной  гемодинамики  больных  при  выборе  гепатотропных  средств  коррекции.

Выводы 

1.  Изменение  состояния  МЦР  печени  частично  отображают  тяжесть  ВДИТЛ,  а  в  большей  мере  —  нарушение  регуляторных  функций  организма,  непосредственно  не  связанных  с  воспалительным  процессом. 

1.  2.Вазодилятация  МЦР  печени  является  предпосылкой  токсичных  побочных  реакций  и  неполного  рассасывания  инфильтрации  легких,  вазоконстрикция  —  токсико-аллергических  или  аллергических  реакций  и  полной  инволюции  патологии  легких. 

2.  Отмечена  обратная  связь  между  эффективностью  лечения  ВДИТЛ  и  функцией  печени:  при  вазоконстрикции  более  успешному  лечению  заболевания  соответствует  менее  полная  нормализация  функции  печени,  для  вазодилятации  —  наоборот.

Cписок  литературы

1.Брагина  Н.Н.,  Доброхотова  Т.  А.  Функциональные  асимметрии  человека  М.:  Медицина,  1981.  —  288  с.

2.Газизова  Г.Р.  Концепция  паразитического  метаболизма  и  патогенного  действия  возбудителя  туберкулеза  Казань:  Мастер  Лайн,  2002.  —  64  с.

3.Есипова  И.К.  Морфологические  проявления  сосудистой  компенсации  нарушенного  кровообращения  //  Труды  1-го  Съезда  Российского  о-ва  патологоанатомов.  М.:  ММА  им.  И.М.  Сеченова,  1996.  —  С.  69—70.

4.Логинов  А.С.,  Пушкарь  Ю.Т.  Реограмма  печени  в  норме  и  патологи  //  Тер.архив.  —  1962.  —  Т.  34  —  №  3.  —  С.  81—87.

5.Мишин  В.Ю.  Лекции  по  фтизиопульмонологи  /  В.Ю.  Мишин,  Ю.Г.  Стрелис,  В.И.  Чуканов  и  др.  М.:  Мед.информ.  агенство,  2006.  —  310  с.

6.Фещенко  Ю.И.  Оценка  значимости  побочных  реакций  противотуберкулезных  препаратов  при  лечении  туберкулеза  /  Ю.И.  Фещенко,  С.А.  Черенько,  В.И.  Мальцев  и  др.  //  Укр.  мед.  часопис.  —  2008.  —  №  3(65)  —  С.  117—125.

7.Чуканов  В.И.  Проблема  излечения  больных  туберкулезом  органов  дыхания  //  Рос.  мед.  журн.  —  2001.  —  №  9(21).  —  С.  954—959.

8.Зайцева  С.І.  Реографічна  оцінка  порушень  функції  внутришньо-печінкової  гемодинаміки  у  хворих  на  вперше  діагностований  туберкульоз  легень  /  С.І.  Зайцева,  О.І.  Чопорова  //  Медицина  сьогодні  і  завтра.  —  2009.  —  №  4.  —  С.  12—15.