ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ  ОПАСНОСТЬ  СЕМЕЙНЫХ  ОЧАГОВ  ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ  ИНФЕКЦИИ  ДЛЯ  ПРОЖИВАЮЩИХ  В  НИХ  ДЕТЕЙ  ПО  РЕЗУЛЬТАТАМ  ВНУТРИКОЖНЫХ  ПРОБ

Корецкая  Наталия  Михайловна

д-р  мед.  наук,  профессор  КрасГМУ,  РФ,  г.  Красноярск

Большакова  Ирина  Александровна

канд.  мед.  наук,  доцент  КрасГМУ,  РФ,  г.  Красноярск

Загорулько  Оксана  Викторовна

фтизиатр  краевого  противотуберкулезного  диспансера  №  2,  РФ,  г.  Красноярск

Логунова  Наталья  Анатольевна

фтизиатр  краевого  противотуберкулезного  диспансера  №  2,  РФ,  г.  Красноярск

E-mail: 

EPIDEMIOLOGIC  RISK  OF  TUBERCULOSIS  INFECTION  IN-FAMILY  FOCI  FOR  CHILDREN  LIVING  THERE  ACCORDING  TO  SKIN  TEST  RESULTS

Natalia  Koretskaya

doctor  of  Medical  Science,  professor  of  Krasnoyarsk  State  Medical  University,  Russia  Krasnoyarsk

Irina  Bolshakova

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor  of  Krasnoyarsk  State  Medical  University,  Russia  Krasnoyarsk

Oksana  Zagorulko

phthisiologist  of  Regional  TB  dispensary  №  2,  Russia  Krasnoyarsk

Natalia  Logunova

phthisiologist  of  Regional  TB  dispensary  №  2,  Russia  Krasnoyarsk

АННОТАЦИЯ

Изучены  результаты  внутрикожных  проб  (Манту  с  2  ТЕ  ППД-Л  и  Диаскинтест)  у  65  детей  из  семейных  очагов  туберкулезной  инфекции.  Установлена  наивысшая  эпидемиологическая  опасность  семейного  контакта  с  больным,  выделяющим  микобактерии  с  множественной  лекарственной  устойчивостью,  что  подтверждается  высокой  частотой  виража  и  гиперергических  результатов  Диаскинтеста  (по  42,1  %);  последнее  свидетельствует  об  активности  латентной  туберкулезной  инфекции.  Развитие  активного  туберкулеза  у  детей  из  семейных  очагов  связано  с  отсутствием  их  изоляции  и  проведением  неконтролируемой  превентивной  терапии.

ABSTRACT

There  are  examined  the  skin  test  results  (Mantoux  with  2  TE  PPD-L  and  Diaskintest)  with  65  children  from  family  foci  of  tuberculosis  infection.  There  is  established  the  maximum  epidemiologic  risk  of  in-family  contact  with  an  ill  person  who  produces  mycobacteria  with  multidrug  resistance;  it  is  proved  by  high  frequency  of  conversion  and  hyperergic  results  of  Diaskintest  (for  42,1  %).  These  results  give  evidence  of  latent  tuberculosis  infection  activity.  Active  tuberculosis  progression  with  children  from  family  foci  is  connected  with  an  absence  of  quarantine  and  an  uncontrolled  preventive  therapy. 

Ключевые  слова:  туберкулез;  дети;  очаги  туберкулезной  инфекции;  проба  Манту;  Диаскинтест.

Keywords:  tuberculosis;  children;  foci  of  tuberculosis  infection;  Mantoux  test;  Diaskintest. 

Один  из  основных  факторов  риска  заболевания  туберкулезом  детей  —  экзогенная  инфекция  [6,  с.  95],  причем  наличие  и  характер  контакта,  степень  эпидемиологической  опасности  очагов  туберкулезной  инфекции  имеют  первостепенное  значение  в  развитии  и  течении  заболевания  у  детей  [3,  с.  345].  В  2011  году  в  России  заболеваемость  туберкулезом  детей,  имеющих  контакт  с  бактериовыделителями,  составила  645,7  на  100  тыс.  контактных,  что  в  37,1  раза  выше  заболеваемости  постоянного  населения  данного  возраста  [6,  с.  107],  а  в  Красноярском  крае  она  значительно  выше:  в  2012  году  —  1068,3  на  100  тыс.  контактных,  что  превышает  общую  заболеваемость  детей  в  регионе  в  41,1  раза  [4,  с.  64].  При  этом  наиболее  высокий  риск  развития  туберкулеза  у  детей  имеет  место  при  контакте  с  выделителями  микобактерий  туберкулеза  (МБТ)  с  множественной  лекарственной  устойчивостью  (МЛУ)  [5,  с.  67].

Сложившаяся  ситуация  требует  не  только  интенсификации  профилактической  работы  в  очагах  туберкулезной  инфекции,  но  и  повышения  эффективности  выявления  туберкулеза,  а  также  латентной  туберкулезной  инфекции  путем  совершенствования  существующих  и  использования  новых  методов  диагностики.  Созданный  в  России  новый  препарат  для  внутрикожного  применения  —  Диаскинтест  —  показал  высокую  чувствительность  не  только  при  активном  туберкулезе,  но  и  при  латентной  туберкулезной  инфекции.  При  этом  реакция  на  Диаскинтест  у  контактных  лиц  имеет  более  выраженный  характер  (гиперергические  реакции,  в  том  числе  с  лимфангитом,  везикуло-некротические)  по  сравнению  с  реакцией  на  туберкулин  ППД-Л,  используемый  при  постановке  пробы  Манту  с  2  ТЕ  [1,  с.  294].  В  этой  связи  актуальность  изучения  возможностей  его  применения  наряду  с  традиционной  пробой  Манту  с  2  ТЕ  ППД-Л  для  выявления  туберкулеза  и  латентной  туберкулезной  инфекции  у  детей  из  очагов  туберкулезной  инфекции  не  вызывают  сомнения.

Цель  исследования:  оценить  результаты  пробы  Манту  с  2  ТЕ  ППД-Л  и  Диаскинтеста  у  детей,  находящихся  в  семейном  контакте  с  больным  активной  формой  туберкулеза  с  бактериовыделением,  и  на  основании  полученных  данных  определить  степень  эпидемиологической  опасности  семейных  очагов.

Материалы  и  методы.

По  амбулаторным  картам  изучены  результаты  обследования  63  детей,  проживающих  в  г.Красноярске  и  имевших  семейный  контакт  с  больными  туберкулезом  с  бактериовыделением  (родителями  или  родственниками).  Все  дети  находились  под  диспансерным  наблюдением  по  IVА  группе  учета. 

Из  63  детей  —  25  (39,7  %)  контактировали  с  больными  активным  туберкулезом,  выделяющими  МБТ  с  сохраненной  чувствительностью  к  противотуберкулезным  препаратам  (ПТП)  —  I  группа.  Остальные  38  детей  (60,3  %)  —  II  группа  —  контактировали  с  выделителями  МБТ  с  МЛУ,  либо  они  проживали  в  очагах  смерти,  являющихся  самыми  опасными  в  плане  развития  туберкулеза  у  проживающих  в  них  детей  [2,  с.  415].  Всем  детям  было  проведено  комплексное  обследование,  включающее  постановку  пробы  Манту  с  2ТЕ  ППД-Л  и  Диаскинтеста;  лучевое,  в  том  числе  при  необходимости  продольная  рентген-томография  или  мультиспиральная  компьютерная  томография  (МСКТ),  микробиологические  и  лабораторные  исследования.  Подробно  оценены  результаты  пробы  Манту  с  2ТЕ  ППД-Л  и  Диаскинтеста  с  проведением  их  сравнительного  анализа. 

При  статистическом  анализе  использовались  относительные  показатели;  достоверность  различий  определялась  по  критерию  t  Стьюдента.  Различия  считались  статистически  значимыми  при  p<0,05.

Результаты  и  их  обсуждение

Как  показали  результаты  проведенного  исследования,  большинство  детей,  проживающих  в  семейных  бациллярных  очагах,  где  у  источника  инфекции  выявлены  МБТ,  чувствительные  к  ПТП  (I  гр.),  отреагировали  на  постановку  пробы  Манту  с  2ТЕ  ППД-Л  положительным  результатом  —  88,0±6,5  %.  Отрицательные  и  сомнительные  результаты  составили  4,0±3,9  %  и  8,0±5,4  %  соответственно.  При  оценке  результатов  Диаскинтеста  у  детей  I  группы  было  установлено,  что  более  чем  у  половины  из  них  (56,0±9,9  %)  он  был  отрицательным.  Сомнительный  результат  имел  место  у  24,0±8,5  %,  а  положительный  —  у  20,0±8,0  %  контактных.  При  этом  частота  гиперергических  реакций  по  пробе  Манту  с  2ТЕ  ППД-Л  и  Диаскинтесту  не  имели  достоверных  различий:  8,0±5,4  %  и  12,0±5,6  %  соответственно  (p>0,05). 

У  одного  ребенка  данной  группы  одновременно  с  обнаружением  туберкулеза  у  матери  был  диагностирован  активный  специфический  процесс  во  внутригрудных  лимфоузлах,  что  составило  4,0±3,9  %  от  всех  детей  I  группы.  У  остальных  детей  I  группы  результаты  комплексного  обследования  с  применением  пробы  Манту  с  2ТЕ  ППД-Л,  Диаскинтеста  и  лучевых  методов  были  расценены  следующим  образом:  отсутствие  инфицирования  МБТ  —  8,0±5,4  %,  наличие  поствакцинальной  аллергии  —  12,0±6,5  %,  вираж  туберкулиновой  чувствительности  —  20,0±8,0  %,  гиперчувствительность  после  ранее  перенесенного  виража  —  4,0±3,9  %;  ранее  инфицированными  признаны  52,0±10,0  %.

Анализ  результатов  обследования  детей  II  группы  выявил  у  них  высокий  удельный  вес  латентной  туберкулезной  инфекции:  в  этой  группе  положительная  реакция  на  Диаскинтест  имела  место  у  52,6±8,1  %  контактных,  в  том  числе  с  гиперергическими  результатами  у  42,1±8,0  %.  Следует  отметить,  что  у  детей  II  группы  гиперергический  результат  по  Диаскинтесту  имел  место  значительно  чаще,  чем  по  пробе  Манту  с  2  ТЕ  ППД-Л  (соответственно  42,1±8,0  %  против  23,7±6,9  %);  однако  различия  оказались  не  достоверными  (p>0,05)  ввиду  малого  числа  наблюдений.  На  основании  обследования  у  остальных  детей  II  группы  была  установлена  поствакцинальная  аллергия  и  отсутствие  инфицирования  МБТ  —  по  2,6±2,6  %;  сохраняющаяся  гиперергия  после  перенесенного  ранее  виража  —  21,1±6,6  %;  ранее  инфицированными  признано  26,3±7,1  %.  Особое  внимание  обращает  на  себя  высокая  доля  детей  с  первичным  инфицированием,  то  есть  с  виражом  туберкулиновой  чувствительности  —  42,1±8,0  %.  Всем  детям  с  гиперергическим  результатом  Диаскинтеста  была  проведена  МСКТ,  которая  выявила  у  двух  детей  локальные  изменения  в  легких,  расцененные  как  активный  специфический  процесс  (5,3±3,6  %);  в  остальных  случаях  при  этом  обследовании  локальных  изменений  ни  в  легких,  ни  во  внутригрудных  лимфатических  узлах  обнаружено  не  было.

При  сравнении  результатов  исследования  детей  I  и  II  групп  было  установлено,  что  во  II  группе  Диаскинтест  был  положительным  в  1,5  раза  чаще,  чем  в  I  (52,6±8,1  %  против  20,0±8,0  %;  p<0,01),  гиперергическая  чувствительность  после  его  постановки  наблюдалась  почти  в  4  раза  чаще,  чем  в  I  (42,1±8,0  %  против  12,0±6,4  %;  р<0,001),  а  вираж  констатирован  в  2,1  раза  чаще  (42,1±8,0  %  против  20,0±8,0  %;  р<00,5). 

На  основании  полученных  данных,  мы  пришли  к  заключению,  что  контактирование  детей  с  больными,  выделяющими  МБТ  с  МЛУ,  достоверно  чаще  приводит  к  развитию  латентной  туберкулезной  инфекции  с  высокой  её  активностью.  Полученные  данные  подтверждают  повышенную  контагиозность  туберкулеза  с  МЛУ  возбудителя,  а  во-вторых,  наиболее  высокую  опасность  очага  с  МЛУ  МБТ  в  плане  заболевания  контактных.  Нельзя  не  отметить  и  тот  факт,  что  во  II  группе  доля  детей  с  сохраняющейся  гиперергией  после  ранее  перенесенного  виража  была  в  5,3  раза  выше,  чем  в  I  (21,1±6,6  %  против  4,0±3,9  %;  р<0,05).  Последнее  свидетельствует  о  сохраняющейся  активности  латентной  туберкулезной  инфекции  у  каждого  5-го  ребенка,  контактирующего  с  больным,  выделяющим  МБТ  с  МЛУ.

Таким  образом,  по  результатам  проведенного  исследования  установлено,  что  наиболее  высокую  эпидемиологическую  опасность  представляет  постоянный  семейный  контакт  с  больным,  выделяющим  МБТ  с  МЛУ,  что  подтверждается  высокой  частотой  виража  туберкулиновой  чувствительности  (42,1  %),  доказывающим  факт  первичного  инфицирования  МБТ  детей,  проживающих  в  очаге,  а  также  высоким  удельным  весом  гиперергических  результатов  при  постановке  Диаскинтеста  (42,1  %),  свидетельствующим  об  активности  латентной  туберкулезной  инфекции.  Анализ  3-х  случаев  выявленного  активного  туберкулеза  установил,  что  дети  не  были  изолированы  из  очагов  туберкулезной  инфекции,  превентивное  лечение  им  проводилось  амбулаторно  ввиду  отказа  родителей  от  их  санаторного  лечения,  а  следовательно,  не  было  контролируемым.  Полученные  данные  необходимо  использовать  при  планировании  и  проведении  профилактической  работы  в  очагах  туберкулезной  инфекции.

Список  литературы:

1.Белова  Е.В.,  Стаханов  В.А.  Совершенствование  диагностики  туберкулезной  инфекции  у  детей  и  подростков  на  основе  рекомбинантных  белков  Mycobacterium  tuberculosis  в  первичном  звене  здравоохранения  //  Здоровье  и  образование  в  XXI  веке.  М.:  Изд-во  РУДН,  2011.  —  С.  294.

2.Кавтарашвили  С.М.,  Мадасова  В.Г.,  Аксёнова  В.А.,  Лекарственно-устойчивый  туберкулез  у  детей  и  подростков  из  очагов  туберкулезной  инфекции  //  Актуальные  проблемы  и  перспективы  развития  противотуберкулезной  службы  в  Российской  Федерации:  матер.  1-го  Конгресса  Ассоциации  «Национальная  Ассоциация  фтизиатров»  (СПб,  18—20  окт.2012  г.).  СПб.,  2012.  —  С.  414—416.

3.Колесник  Н.С.  Характеристика  очагов  инфекции  и  влияние  контакта  на  развитие  туберкулеза  у  детей  и  подростков  //  Актуальные  проблемы  и  перспективы  развития  противотуберкулезной  службы  в  Российской  Федерации:  Материалы  1-го  Конгресса  Ассоциации  «Национальная  Ассоциация  фтизиатров»  (СПб,  18—20  окт.  2012  г.).  СПб.,  2012.  —  С.  343—346.

4.Корецкая  Н.М.  Заболеваемость  туберкулезом  и  динамика  ее  структуры  у  детей  Красноярского  края  //  Сибирское  медицинское  обозрение.  —  2013.  —  №  3.  —  С.  63—67.

5.Старшинова  А.А.,  Довгалюк  И.Ф.  Алгоритм  диагностики  туберкулеза  у  детей  из  семейного  очага  инфекции  с  учетом  факторов  риска  //  Актуальные  проблемы  и  перспективы  развития  противотуберкулезной  службы  в  Российской  Федерации:  Материалы  1-го  Конгресса  Ассоциации  «Национальная  Ассоциация  фтизиатров»  (СПб,  18—20  окт.  2012  г.).  СПб.,  2012.  —  С.  66—68.

6.Туберкулез  в  Российской  Федерации  2011  г.:  аналитический  обзор  статистических  показателей,  используемых  в  Российской  Федерации  и  в  мире.  М.:  Триада,  2013.  —  280  с.