СРЕДНЕЕ  ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ  АРТЕРИАЛЬНОЕ  ДАВЛЕНИЕ  КАК  ИНТЕГРАЛЬНЫЙ  ПОКАЗАТЕЛЬ  ПОРАЖЕНИЯ  ОРГАНА  МИШЕНИ  (СЕРДЦА)  ПРИ  ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ  БОЛЕЗНИ

Маковеева  Елена  Анатольевна

врач  отделения  функциональной  диагностики  МБЛПУ  «Когалымская  городская  больница»,  РФ,  Ханты-Мансийский  автономный  округ  —  Югра  г.  Когалым

E-mail: 

AVERAGE  HEMODYNAMIC  BLOOD  PRESSURE  AS  AN  INTEGRAL  INDICATOR  OF  ORGAN  TARGET  (HEART)  FOR  ARTERIAL  HYPERTANSION

Elena  Makoveeva

the  doctor  of  the  functional  diagnostics  Kogalym  hospital,  Russia  Khanty-Mansi  Autonomous  Okrug  —  Yugra  Kogalym

АННОТАЦИЯ

Проведена  оценка  взаимосвязи  гемодинамических  показателей  и  структурно-функциональных  изменений  ЛЖ  при  ГБ  у  лиц  разного  пола.  Обследованы  94  амбулаторных  пациента.  Из  них  55  мужчин,  39  женщин.  Проведено  измерение  офисного  АД,  СМАД,  ЭКГ,  ЭхоКГ.  Корреляционный  анализа  АДср  выявил  более  выраженную  взаимосвязь  со  структурно-функциональными  параметрами  ЛЖ  в  группах  больных  с  ГБ  I  и  ГБ  II,  по  сравнению  с  другими  показателями  АД.  Выявлено,  что  в  прогрессировании  ГБ  наиболее  значимо  АДср.

ABSTRACT

Evaluate  the  inter-linkages  hemodynamic  parameters  and  structural  and  functional  changes  of  LV  for  arterial  hypertension  at  persons  of  a  different  sex.  Examined  94  patients.  55  of  them  men  and  39  women.  Measurement  BP,  ECG,  Echocardiography.  Correlation  analysis  of  the  average  hemodynamic  BP  revealed  more  expressed  relationship  with  the  structural  -  functional  parameters  of  the  LV  in  groups  of  patients  with  hypertansion,  compared  with  other  indicators  of  BP.  It  is  revealed,  that  in  the  progression  hypertension  most  important  average  hemodynamic  BP.

Ключевые  слова:  среднее  гемодинамическое  АД;  структурно-функциональные  показатели  левого  желудочка.

Keywords:  average  hemodynamic  BP;  the  structural-functional  parameters  of  the  left  ventricle.

Величина  артериального  давления  (АД)  является  важнейшим,  но  далеко  не  единственным  фактором,  определяющим  тяжесть  артериальной  гипертензии  (АГ),  ее  прогноз  и  тактику  лечения.  Большое  значение  имеет  оценка  общего  сердечно-сосудистого  риска,  степень  которого  зависит  от  наличия  или  отсутствия  сопутствующих  факторов  риска,  поражения  органов  мишени  (ПОМ)  и  ассоциированных  клинических  состояний  АКС  [2,  с.  2].

Истинное  значение  среднего  гемодинамического  давления  (АДср)  в  настоящее  время  при  гипертонической  болезни  (ГБ)  еще  не  признано.  Вместо  него,  критериями  болезни  и  лечения,  в  том  числе  целевым  давлением,  считают  производные  от  среднего-систолическое  АД  (САД)  и  диастолическое  АД  (ДАД)  [4,  с.  2].  Между  тем,  АДср  является  важнейшей  гемодинамической  характеристикой  системы  кровообращения.  В  отличие  от  изменчивых  САД  и  ДАД,  АДср  относительно  постоянно.  САД  и  ДАД  в  периферических  артериях  не  всегда  отражает  данные  показатели  в  аорте,  а  АДср  от  аорты  до  периферических  артерий  практически  не  изменяется  [10,  с.  2],  поэтому  оно  более  точно  отражает  показатели  постнагрузки  на  миокард  левого  желудочка  (ЛЖ). 

Цель  исследования:  провести  оценку  взаимосвязи  гемодинамических  показателей  и  структурно-функциональных  изменений  ЛЖ  при  ГБ  у  лиц  разного  пола.

Материалы  и  методы.

Обследованы  45  амбулаторных  пациентов  с  диагнозом  ГБ  I  стадии  (мужчин  —  24,  женщин  —  21),  с  ГБ  II  стадии  —  49  больных  (мужчин  —  31,  женщин  —  18).  Обследуемые  были  сопоставимы  по  возрасту,  стажу  ГБ,  тяжести  АГ,  индексу  массы  тела  (ИМТ),  вредным  привычкам  (табакокурение).  Средний  возраст  составил  51±6  лет.  Все  пациенты  были  с  избыточной  массой  тела  —  значения  ИМТ  составили  31  кг/м²  (29—37).  Куривших  среди  больных  ГБ  I  стадии  —  36,4  %,  среди  пациентов  ГБ  II  стадии  —  37,8  %. 

Всем  пациентам  проводилось  2—3  кратное  измерение  АД  в  соответствии  с  международными  стандартами  (на  обеих  руках  сидя,  лежа).  АДср  вычислялось  как  сумма  САД  и  двух  ДАД,  деленных  на  три  (САД+2ДАД/3).  СМАД  проводилось  при  помощи  системы  длительной  регистрации  АД  (Schiller),  амбулаторных  регистраторов  АД  BR-102  plus  и  программы  MT-300,  с  вычислением  стандартных  показателей  [3,  с.  3]. 

Вольтажными  критериями  гипертрофии  ЛЖ  (ГЛЖ)  считали  индекс  Соколова-Лайона  более  3,8  мВ  и  Корнельское  произведение  более  2440  мм×мс.  ЭКГ  регистрировали  со  скоростью  50  мм/с  в  масштабе  1  мВ=1  мм.  Продолжительность  комплекса  QRS  измерялась  с  точностью  до  10  мс,  а  амплитуды  зубцов  R  в  отведениях  aVL,  V5,  V6  и  зубцов  S  в  отведениях  V1  и  V3  измеряли  с  точностью  до  1  мм  (0,1  мВ).

Показатель  Соколова-Лайона  вычисляли  как  сумму  зубца  S  в  отведении  V1  и  зубца  R  в  отведении  V5  или  V6  (выбирали  отведение,  где  амплитуда  зубца  R  была  больше).  Корнельский  показатель  вычисляли  как  сумму  зубца  R  в  отведении  aVL  и  зубца  S  в  отведении  V3.  Корнельское  произведение  вычисляли  как  произведение  Корнельского  показателя  и  продолжительности  QRS,  при  этом  вводили  поправку  на  пол:  у  женщин  к  значению  Корнельского  показателя  прибавляли  6  мм  [6,  с.  3].

ГЛЖ  констатировали  по  данным  эхокардиографии  (ЭхоКГ):  при  индексе  массы  миокарда  левого  желудочка  (ИММЛЖ)  ˃94  г/м²  —  у  мужчин  и  при  ИММЛЖ˃89  г/м²  —  у  женщин.  Расчет  ММЛЖ  проводился  в  двумерном  режиме  по  алгоритму  площадь-длина  (А/L)  [11,  с.  3].  ИММЛЖ  вычисляли  как  отношение  к  площади  поверхности  тела  (ППТ)  идеальной  фигуры  соответствующего  роста  [7—8,  с.  3].  Этот  способ  индексации,  в  отличие  от  традиционного  использования  ППТ  пациента,  позволяет  избежать  занижения  степени  ГЛЖ  у  лиц  с  избыточной  массой  тела. 

Систолическая  функция  ЛЖ,  определение  фракции  выброса  ЛЖ  (ФВ  ЛЖ),  определялась  методом  Симпсона  [5,  с.  3].  В  нашем  исследовании  в  сравниваемых  группах  пациентов  с  ГБ  I  и  ГБ  II  данный  показатель  находился  в  пределах  нормы.  Так  у  пациентов  в  группе  ГБ  I  стадии  средние  значения  ФВ  ЛЖ  составили  60±4  %,  у  пациентов  с  ГБ  II  стадии  —  59±5  %. 

Параметры  диастолической  функции  ЛЖ  (IVRT,  DT,  E/A,  Em/Am,  E/Em)  оценивались  согласно  новым  рекомендациям  Европейской  ассоциации  эхокардиографии  (ЕАЕ)  и  Американского  общества  по  эхокардиографии  (АSЕ),  2009  [9,  с.  4].

Статистическая  обработка  проведена  с  использованием  пакета  прикладных  программ  “Statistica”  (версия  6.0)  и  Excel  (версия  2007).  Нормальность  распределения  данных  проверялась  критерием  Шапиро-Уилкса.  Количественные  характеристики  представлены  как  медиана  и  интерквартильный  размах  (25—75  %),  при  распределении,  отличного  от  нормального.  Для  их  сравнения  использовали  критерий  Манна-Уитни.  Показатели  с  нормальным  распределением  представлены  как  среднее  значение  и  стандартное  отклонение.  Для  их  сравнения  применялся  t-критерий  Стьюдента.  Достоверность  корреляции  определялась  с  помощью  рангового  коэффициента  (r)  Спирмена.

Результаты.

Проведена  сравнительная  оценка  показателей  офисного  АД  у  обследуемых  пациентов  с  ГБ  I  и  II  стадий  (табл.  1).

Таблица  1.

Показатели  офисного  артериального  давления  у  обследуемых  с  ГБ  I  и  II  стадий

Как  видно  из  представленных  данных,  средние  значения  показателей  офисного  АД  (САД,  ДАД,  ПАД)  были  повышены  в  обеих  группах  с  ГБ  I  и  ГБ  II,  но  достоверных  различий  не  получено.  Показатели  АДср  также  превышали  значения  нормы  и  оказались  достоверно  выше  в  группе  ГБ  II  стадии.  При  сравнении  показателей  офисного  АД  в  группах  мужчин,  достоверные  различия  получены  по  показателю  АДср  (p  <  0,001).  В  группах  женщин  с  ГБ  I  и  ГБ  II  показатели  АД  были  выше  у  обследуемых  в  группе  с  ГБ  II.  Получены  достоверные  различия  при  сравнении  средне  групповых  значений  САД  (р=0,039),  ПАД  (р=0,004)  и  АДср  (р˂0,001)  (табл.  2).

Таблица  2.

Показатели  офисного  артериального  давления  у  женщин  с  ГБ  I  и  II  стадий

При  проведении  корреляционного  анализа  АДср  со  структурно-функциональными  параметрами  ЛЖ  в  группах  больных  с  ГБ  I  и  ГБ  II,  выявлена  достоверно  положительная  взаимосвязь  с  ЭКГ  показателями  гипертрофии  ЛЖ:  с  показателем  Соколова-Лайона  (r=0,20;  р=0,045)  и  Корнельским  произведением  (r=0,23;  р=0,022).  В  группах  мужчин  достоверной  корреляции  со  структурно  –  геометрическими  и  функциональными  параметрами  ЛЖ  не  получено.  В  группах  женщин  выявлена  достоверная  умеренная  взаимосвязь  САД,  ПАД,  АДср  со  структурными  показателями  ЛЖ,  а  также  с  параметрами  диастолической  функции  ЛЖ  (табл.  3).

Таблица  3.

Коэффициенты  ранговой  корреляции  Спирмена  (r)  между  структурно-функциональными  показателями  ЛЖ  и  параметрами  офисного  АД  в  группах  обследованных  женщин

Примечание.  *  —  значимость  различий  (р  ˂0,05)  при  сравнении  показателей

Нами  проведен  анализ  параметров  СМАД  в  изучаемых  группах.  При  сравнении  средних  значений  САД,  ДАД,  АДср,  ПАД  за  24  часа  выявлены  достоверные  различия  (р˂0,001),  при  этом  средние  значения  показателей  были  выше  в  группе  с  ГБ  II.  Средние  значения  показателей  СМАД  в  группе  мужчин  с  ГБ  II  были  достоверно  выше  (р˂0,05)  средне  групповых  значений  в  группе  мужчин  с  ГБ  I.  Исключением  явилось  ПАД,  средне  групповые  значения  которого  были  выше  у  пациентов  с  ГБ  II,  но  не  имели  достоверных  различий  с  группой  ГБ  I  (р≥0,05)  (табл.  4).

Таблица  4.

Среднесуточные  показатели  значений  СМАД  в  группах  мужчин  с  ГБ  I  и  ГБ  II

При  сравнении  средне  групповых  показателей  средних  значений  СМАД  в  группах  женщин  с  ГБ  I  и  ГБ  II  выявлено  достоверное  превышение  (р˂0,05)  практически  всех  средних  показателей  СМАД  в  группе  женщин  с  ГБ  II  (табл.  5).

Таблица  5.

Среднесуточные  показатели  значений  СМАД  в  группах  женщин  с  ГБ  I  и  ГБ  II

При  корреляционном  анализе  показателей  СМАД  в  общих  группах  больных  с  ГБ  I  и  ГБ  II,  а  также  в  группах  мужчин  и  женщин,  у  АДср  выявлена  более  выраженная  взаимосвязь  со  структурно-функциональными  параметрами  ЛЖ,  чем  у  остальных  показателей  (табл.  6).

Таблица  6.

Коэффициенты  ранговой  корреляции  Спирмена  (r)  между  структурно-функциональными  показателями  ЛЖ  и  параметрами  СМАД  в  обследуемых  группах  с  ГБ  I  и  ГБ  II

Примечание.  *  —  значимость  различий  (р˂0,05)  при  сравнении  показателей

Обсуждение.

Изучение  основных  гемодинамических  параметров  в  обследуемых  группах  методами  измерения  офисного  АД,  СМАД  показало,  что  АДср  более  точно  отражает  показатели  постнагрузки  на  миокард  ЛЖ.  При  этом  АДср,  при  проведении  СМАД,  показало  более  выраженную  взаимосвязь  со  структурно-функциональными  параметрами  ЛЖ,  чем  вычисленное  при  измерении  офисного  АД. 

Одним  из  наиболее  фундаментальных  уравнений  сердечно-сосудистой  физиологии  является  то,  которое  показывает,  каким  образом  АДср  соотносится  с  минутным  объемом  (МО)  и  общим  периферическим  сопротивлением  (ОПС):

АДср  =  МО×ОПС,  где  МО  —  минутный  объем;  ОПС  —  общее  сопротивление  сосудов.

Все  изменения  АДср  определяются  изменениями  МО  или  ОПС  [1,  с.  8].  Таким  образом,  на  АДср  оказывает  влияние  как  сердце  (за  счет  МО),  так  и  периферическое  сосудистое  русло  (за  счет  ОПС).  Поэтому  уровень  АДср  может  являться  прогностическим  маркером  поражения  сердечной  мышцы  при  АГ. 

Выводы.

1.  Выявлено,  что  в  прогрессировании  ГБ  наиболее  значимо  АДср.

2.  Показатели  АДср  полученные  методом  СМАД,  более  чувствительны  в  выявлении  ПОМ  (сердца)  у  больных  ГБ. 

3.  При  оценке  ПОМ  (сердца),  целесообразно  использовать  интегральный  показатель  —  АДср,  как  наиболее  чувствительный  в  определении  постнагрузки  на  миокард  ЛЖ.

Список  литературы.

1.Морман  Д.,  Хеллер  Л.  Физиология  сердечно-сосудистой  системы.  СПб.:  Питер,2000.  —  С.  115—117.

2.Национальные  рекомендации  по  диагностике  и  лечению  артериальной  гипертензии  //  Системные  гипертензии.  —  2010.  —  №  3.  —  С.  5—26.

3.Рогоза  А.Н.,  Никольский  В.П.,  Ощепкова  Е.В.  и  др.  Суточное  мониторирование  артериального  давления  при  гипертонии  (методические  вопросы).  М.:  Практика,  1997.  —  45  с.

4.Старков  Г.А.  «Энвас  и  среднее  гемодинамическое  давление»  Доктор.Ру.  —  2004.  —  №  3.  —  С.  19—21.

5.Фейгенбаум  Х.  Эхокардиография  Пер.  с  англ.  Под  ред.  М.М.  Митькова.  М.:  Видар,  1999.  —  С.  113—146.

6.Dahlof  B.,  Devereux  R.B.,  Julius  S.  Et  al.  Characteristics  of  9194  patients  with  left  ventricular  hypertrophy.  The  LIFE  Study  //  Hypertansion.  —  1998.  —  V.  32.  —  P.  989—997.

7.Dilaveris  P.E.,  Gialafos  E.J.,  Sideris  S.K.  et  al.  Simple  electrocardiografic  markers  for  the  prediction  of  paroxysmal  idiopathic  arterial  fibrillation  //  Am.Heart  J  1998.  —  135:  733—738.

8.Henry  W.L.,  de  Maria  A.,  Gramiak  R.  et  al.  Report  of  the  American  Society  of  Echocardiography,  Committee  on  Nomenclature  and  Standards  //  Circulation  1980.  —  62:  212-222.

9.Nagueh  S.F.,  Appleton  C.P.,  Gillebert  T.C.  et  al.  Recomenddations  for  the  Evalution  of  Left  Ventricular  Diastolic  Function  by  Echocardiography  //  J  Am  Soc.  Echocardiogr.  —  2009.  —  Vol.  22.  —  P.  107—133.

10.ORourke  MF,  Yaginuma  T.  Wave  reflections  and  the  arterial  pulse  //  Arch  Intern  Med.  —  1984.  —  Vol.  144.  —  Р.  366—371.

11.Two-dimensional  echocardiographic  determination  of  left  ventricular  volume,  systolic  function,  and  mass.  Summary  and  discussion  of  the  1989  recommendations  of  the  ASE  //  Circulation  84.  —  (Suppl  3):280.  —  1991.