НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ  АНАЭРОБНАЯ  ИНФЕКЦИЯ  I  ЭТАПА  СЕПТИЧЕСКИХ  ПОСЛЕРОДОВЫХ  ОСЛОЖНЕНИЙ

Коробков  Николай  Александрович

канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  репродуктивного  здоровья  женщин  СЗГМУ  им.  И.И.  Мечникова,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail: 

NON-CLOSTRIDIAL  ANAEROBIC  INFECTION  OF  THE  1ST  STAGE  OF  SEPTIC  POSTPARTUM  COMPLICATIONS

Nikolay  Korobkov

candidate  of  Medical  Science,  assistant  of  the  Department  of  Women’s  Reproductive  Health,  North-Western  State  Medical  University  named  after  I.I.  Mechnikov,  Russia  Saint  Petersburg

АННОТАЦИЯ

В  ходе  проведенного  исследования  установлена  полимикробная  этиология  послеродового  эндометрита.  Ведущее  место  в  этиологической  структуре  принадлежит  неспорообразующим  анаэробам  и  условно-патогенным  микроорганизмам:  энтерококкам  и  энтеробактериям,  находящимся  в  матке  в  большинстве  случаев  в  массивном  количестве  в  виде  аэробно-анаэробных  ассоциаций.

ABSTRACT

In  the  course  of  the  conducted  research  a  polymicrobial  etiology  of  postpartum  endometritis  has  been  determined.  The  leading  position  in  the  etiological  structure  is  devoted  to  nonspore-forming  anaerobia  and  opportunistic  pathogens:  enterococcuses  and  enterobacteria  located  in  uterus  in  most  cases  in  large  quantities  in  the  shape  of  aerobic-anaerobic  associations. 

Ключевые  слова:  послеродовый  эндометрит;  этиология;  микробиологическое  исследование  метроаспирата;  неклостридиальная  анаэробная  инфекция  после  родов.

Keywords:  postpartum  endometritis;  etiology;  microbiological  study  of  metroaspirate;  postpartum  non-clostridial  anaerobic  infection. 

Введение.  По  своим  микробиологическим  признакам  и  особенностям  клинического  течения  послеродовая  анаэробная  инфекция  относится  к  раневой  инфекции  [3,  с.  1297],  вызванной  неклостридиальными  (неспорообразующими)  микроорганизмами  [2,  с.  10].

На  кафедре  репродуктивного  здоровья  женщин  Северо-Западного  государственного  медицинского  университета  им.  И.И.  Мечникова  и  в  лаборатории  раневой  инфекции  Научно-исследовательского  института  травматологии  и  ортопедии  имени  Р.Р.  Вредена  проведены  исследования  и  анализ  этиологической  структуры,  особенностей  клинического  течения  и  методов  антимикробной  химиотерапии  родильниц  с  различными  видами  неклостридиальной  анаэробной  инфекции.  Более  подробному  изучению  подлежала  наиболее  часто  встречающаяся  форма  подобной  патологии,  относящаяся  к  I  этапу  септических  послеродовых  осложнений  по  классификации  Л.И.  Бубличенко,  С.В.  Сазонова  и  А.В.  Бартельса,  —  послеродовый  эндометрит  [1,  с.  15].

Методы.  С  целью  определения  роли  неклостридиальной  анаэробной  микрофлоры  в  патогенезе  этого  заболевания  и  выбора  эффективного  способа  лечения  были  подвергнуты  анализу  результаты  диагностики  и  лечения  130  родильниц  с  послеродовым  эндометритом.  В  исследование  не  вошли  родильницы,  у  которых  эндометрит  развился  после  оперативного  родоразрешения.

Взятие  метроаспирата  у  родильниц  с  эндометритом  проводилось  при  появлении  первых  симптомов  заболевания,  до  начала  антибактериальной  терапии.  Забор  отделяемого  из  полости  матки  осуществляли  при  помощи  специального  аспирационного  устройства,  исключающего  контаминацию  образцов  микрофлорой  влагалища  и  цервикального  канала.  Посев  материала  в  условиях  анаэробиоза  проводился  на  питательную  среду  в  момент  взятия.  Время  полного  микробиологического  анализа  с  углубленным  исследованием  по  классическим  методам  анаэробной  бактериологии  составляло  около  7  дней.

Результаты  и  обсуждение.  Возбудители  в  содержимом  полости  матки  выявлены  у  всех  130  пациенток.  Изолированная  микрофлора  чаще  включала  ассоциации  микроорганизмов  микроаэрофильной,  факультативно  и  облигатно  анаэробной  групп.  Необходимо  отметить,  что  большое  число  факультативных  анаэробов  было  выделено  только  в  условиях  анаэробиоза,  что  существенно  увеличило  спектр  выделенной  микрофлоры.

Наиболее  часто  высеивались  микроорганизмы  в  виде  аэробно-анаэробных  ассоциаций,  в  состав  которых  преимущественно  входил  один  вид  аэробных  и  несколько  видов  анаэробных  бактерий. 

Рост  ассоциаций  факультативных  анаэробов  встречался  в  15,4  %  случаев.  Микробные  комплексы  при  этом  были  представлены  сочетаниями  стафилококков  с  энтерококками  и  условно-патогенными  видами  семейства  энтеробактерий. 

Количество  микробов-ассоциантов  в  каждом  случае  послеродового  эндометрита  колебалось  от  1  до  5  и  в  среднем  составило  2,4.

В  монокультуре  факультативные  анаэробы  выделены  у  16  родильниц  (12,3  %),  облигатные  анаэробы  —  у  10  (7,7  %)  и  Candida  albicans  —  у  5  (3,9  %). 

Обращает  внимание  тот  факт,  что  при  послеродовом  эндометрите  строгие  анаэробы  в  чистом  виде  высеивались  достаточно  редко,  но  в  составе  ассоциаций  их  количество  было  в  2  раза  больше,  чем  факультативных,  то  есть  они  играют  ведущую  роль.

Среди  факультативных  анаэробов  превалировала  кокковая  микрофлора  2  родов:  Staphylococcus  (30  %),  Enterococcus  (27,7  %).  Несколько  реже  высеивались  энтеробактерии  (Proteus  mirabilis  12,3  %,  E.  coli  —  8,5  %  и  Enterobacter  spp.  —  4,6  %).  В  3,9  %  случаев  изолируется  —  Pseudomonas  aeruginosa,  Str.  Agalactia  (стрептококк  группы  B),  а  также  в  7,7  %  —  Str.  faecium  и  Staph.  aureus.   

Среди  облигатных  неклостридиальных  анаэробов  доминируют  грамположительные  кокки  (Peptostreptococcus  spp.,  Peptococcus  spp.)  и  грамотрицательные  палочки  (Bacteroides  spp.,  Fusobacterium  spp.),  при  сравнительно  низкой  доле  грамположительных  палочек  (Eubacterium  spp.,  Propionibacterium  spp.,  Lactobaccillus  spp.).  Частота  высеваемости  выделенных  неспорообразующих  анаэробов  зависела  также  от  формы  и  стадии  пуэрперального  эндометрита.  Указанная  микрофлора  чаще  выделялась  у  родильниц  с  классической  формой  эндометрита  и  длительным  течением  заболевания. 

Среди  возбудителей  послеродового  эндометрита  особое  место  занимают  пептострептококки.  Эти  микробы  выделяются  из  полости  матки  здоровых  родильниц  в  низких  количествах,  кроме  того,  в  посевах  отделяемого  полости  матки  у  женщин,  больных  эндометритом,  пептострептококки  чаще  высеивались  как  единственный  ассоциант  в  аэробно-анаэробных  комплексах,  что  свидетельствует  о  существенной  этиологической  роли  этих  бактерий. 

Ранговая  последовательность  бактериальных  видов  при  послеродовом  эндометрите  была  следующей:  Peptostreptococcus  >  Bacteroides  >  Peptococcus  >  Enterococcus  >  Staphylococcus  >  Enterobacteriaceae  >  Veillonella. 

Для  определения  этиологической  значимости  различных  видов  анаэробных  и  аэробных  бактерий,  кроме  частоты  их  встречаемости,  необходимо  учитывать  количественную  обсемененность  этими  бактериями  полости  матки.  При  анализе  полученных  микробиологических  данных  выявлено,  что  при  послеродовом  эндометрите  не  зарегистрированы  условно  стерильные  высевы  и  низкая  степень  обсемененность  полости  матки,  при  этом  чаще  наблюдается  высокий  уровень  (≥10⁵  КОЕ/мл)  бактериальной  обсемененности.

Анализируя  степень  контаминации  отдельными  микроорганизмами,  выявили,  что  у  родильниц  больных  эндометритом  аэробы  в  аэробно-анаэробных  ассоциациях  чаще  не  превышали  среднюю  степень  обсемененности,  только  в  3  случаях  энтерококк  был  выделен  в  титре,  превышающем  10⁵—9·10⁵  КОЕ/мл.  Энтерококки  часто  были  единственным  аэробным  видом  в  анаэробно-аэробных  ассоциациях.  Эпидермальный  и  сапрофитный  стафилококки  в  80  %  случаев  выделялись  в  количестве  до  10⁵  КОЕ/мл.  Данные  виды  стафилококков  присутствовали  в  посевах  как  от  больных  эндометритом,  так  и  от  здоровых  родильниц  примерно  с  одинаковой  частотой.  Это  свидетельствует  о  том,  что  самостоятельно  Staphylococcus  epidermidis  и  Staphylococcus  saprophyticus  не  играют  существенной  роли  в  возникновении  послеродового  эндометрита.  В  тех  случаях,  когда  из  матки  больных  эндометритом  выделялись  только  аэробные  бактерии,  их  количество  было  10⁵  КОЕ/мл  и  выше.

Анаэробные  микроорганизмы  высевались  в  количестве  10⁴—10⁹  КОЕ/мл,  при  этом  обсемененность  10⁴—10⁵  КОЕ/мл  имела  место,  когда  число  анаэробных  ассоциантов  превышало  2,  меньшему  числу  ассоциантов  соответствовала  большая  степень  обсемененности  (10⁶—10⁹  КОЕ/мл).  В  посевах,  где  были  обнаружены  только  облигатные  анаэробы,  в  70%  случаев  они  были  выделены  в  количестве  10⁶—10⁹  КОЕ/мл,  в  30  %  10⁴—10⁵  КОЕ/мл.  Бактероиды  чаще  высевались  в  высоком  титре  (от  10⁵  КОЕ/мл  и  выше).  Пептострептококки  при  послеродовом  эндометрите  в  количестве,  меньше  чем  10⁵  КОЕ/мл,  не  обнаруживались. 

Обращает  на  себя  внимание,  что  для  развития  эндометрита  с  моновозбудителем  количество  только  анаэробов  или  только  аэробов  в  матке  должно  быть  выше,  чем  при  наличии  их  в  ассоциациях.  В  среднем  у  родильниц  с  эндометритом  получение  роста  было  в  количестве  10^5,5  КОЕ/МЛ.

Таким  образом,  установлена  полимикробная  этиология  послеродового  эндометрита.  Ведущее  место  в  этиологической  структуре  принадлежит  неспорообразующим  анаэробам  (преимущественно  Peptostreptococcus  spp.  и  Bacteroides  spp.)  и  условно-патогенным  микроорганизмам:  энтерококкам,  энтеробактериям  (преимущественно  Enterococcus  faecalis  и  Proteus  mirabilis),  находящимся  в  матке  в  большинстве  случаев  в  массивном  количестве  в  виде  аэробно-анаэробных  ассоциаций.

Список  литературы:

1. Бубличенко  Л.И.  Патология  послеродового  периода:  Руководство  для  врачей  /  Наркомздрав  СССР  Л.:  Гос.  изд-во  медицинской  литературы,  Ленинградское  отделение,  1939.  —  228  с.
2. Гуртовой  Б.Л.,  Кулаков  В.И.,  Воропаева  С.Д.  Применение  антибиотиков  в  акушерстве  и  гинекологии.  2-е  изд.,  доп.  и  испр.  М.:  Триада-Х,  2004.  —  176  с.
3. Chaim  W.,  Burstein  E.  Postpartum  infection  treatments:  a  review  //  Expert  Opin  Pharmacother.  —  2003.  —  Vol.  4,  —  №  8.  —  P.  1297—1313.