ОПТИМИЗАЦИЯ  СОВРЕМЕННЫХ  ПОДХОДОВ  К  АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМУ  ПОСОБИЮ  ПРИ  ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ  ИЗ  МИНИ-ДОСТУПА

Труханова  Инна  Георгиевна

док.  мед.  наук,  профессор,  зав.  кафедрой  анестезиологии,  реаниматологии  и  скорой  медицинской  помощи  Самарского  государственного  медицинского  университета,  г.  Самара

E-mail:  innasmp@yandex.ru

Иванова  Ирина  Владимировна

врач-анестезиолог-реаниматолог  Самарской  областной  клинической  больницы  им.  М.И.  Калинина,  аспирант  кафедры  анестезиологии,  реаниматологии  и  скорой  медицинской  помощи  Самарского  государственного  медицинского  университета  г.  Самара

E-mail: 

Иванов  Владимир  Васильевич

врач-анестезиолог-реаниматолог  Самарской  областной  клинической  больницы  им.  М.И.  Калинина  г.  Самара

E-mail:  drvv.ivanov@mail.ru

OPTIMIZATION  OF  MODERN  APPROACHES  TO  ANESTHETIC  MANAGEMENT  FOR  CHOLECYSTECTOMY  OF  MINIMAL  ACCESS

Inna  Trukhanova

doc.  honey.  Science,  Professor,  Head.  Department  of  Anesthesiology,  Intensive  Care  and  Emergency  Medical  Care  Samara  State  Medical  University,  Samara

Irina  Ivanova

anesthesiologist-resuscitator  Samara  Regional  Clinical  Hospital.  M.I  Kalinin,  a  graduate  student  of  anesthesiology,  intensive  care  and  emergency  medical  Samara  State  Medical  University

Vladimir  Ivanov

anesthesiologist-resuscitator  Samara  Regional  Clinical  Hospital.  M.I  Kalinin

АННОТАЦИЯ

Обоснованы  преимущества  одного  из  видов  анестезиологического  пособия  при  проведении  холецистэктомий  из  мини  доступа,  путем  сравнительного  анализа  влияния  различных  видов  анестезии  у  больных  с  сопутствующими  заболеваниями.  Предложены  критерии  выбора  анестезиологического  пособия  в  зависимости  от  исходного  соматического  статуса  больного.  Показано,  что  минимальные  изменения  гемодинамики  происходят  во  время  индукции  и  поддержания  анестезии  на  основе  севофлурана  или  изофлурана.

ABSTRACT

  The  advantages  of  one  type  of  anesthesia  during  cholecystectomies  of  mini  access,  through  a  comparative  analysis  of  the  impact  of  different  types  of  anesthesia  in  patients  with  concomitant  diseases.  Criteria  for  selection  of  anesthesia,  depending  on  the  source  physical  status  of  the  patient.  It  is  shown  that  the  minimal  hemodynamic  changes  occur  during  the  induction  and  maintenance  of  anesthesia  based  on  sevoflurane  or  isoflurane.

Ключевые  слова:  холецистэктомия;  мини-доступ;  анестезиологическое  пособие;  гемодинамика.

Keywords:  cholecystectomy;  mini-access;  anesthetic  management;  hemodynamics. 

Желчнокаменная  болезнь  (ЖКБ)  относится  к  числу  широко  распространенных  заболеваний.  В  хирургических  стационарах  среди  больных  с  хроническими  заболеваниями  органов  брюшной  полости  больные  ЖКБ  занимают  первое  место  [1,  с.  24—25].  Эту  болезнь  справедливо  считают  «болезнью  века»  и  «болезнью  благополучия»,  имея  в  виду  непосредственную  связь  ее  развития  с  характером  питания.  Актуальность  проблемы  желчнокаменной  болезни  определяется  не  только  ее  широкой  распространенностью,  но  и  необходимостью  дальнейшего  улучшения  результатов  лечения. 

Классическим  методом  лечения  желчекаменной  болезни  (ЖКБ)  остается  традиционная  холецистэктомия,  для  выполнения  которой  предложено  много  различных  оперативных  доступов  [3,  с.  88].  Преимуществами  широкого  доступа  к  желчному  пузырю  является  достаточный  обзор  операционного  поля  и  свободные  действия  хирургов  при  выполнении  хирургических  манипуляций.  Однако  большой  разрез  —  это,  прежде  всего,  значительная  травма  с  повреждением  чувствительных  и  двигательных  нервных  волокон,  что  приводит  в  раннем  послеоперационном  периоде  к  ограничению  подвижности  больного,  выраженному  болевому  синдрому  и  вследствие  этого  развитию  различных  послеоперационных  осложнений.  Это  является  отрицательным  моментом  в  лечении  больных  [2,  с.  13].

  В  последние  годы  в  абдоминальной  хирургии  широко  применяются  лапароскопические  операции.  Несмотря  на  явные  преимущества  лапароскопической  холецистэктомии  (ЛХЭ),  к  которым  относятся  малая  инвазивность,  относительно  благоприятное  течение  послеоперационного  периода,  ранняя  активизация  больных,  отсутствие  послеоперационных  рубцов,  непродолжительная  госпитализация,  она  сопряжена  с  риском  развития  ряда  осложнений  в  интраоперационном  и  раннем  послеоперационном  периодах,  преимущественно  со  стороны  дыхательной  и  сердечно-сосудистой  системы.  Вероятность  возникновения  указанных  осложнений  приобретает  особое  значение  у  больных,  имеющих  выраженную  сопутствующую  патологию.  Побочные  эффекты  лапароскопических  холецистэктомий,  проводимых  в  условиях  карбоксиперитонема,  связаны  как  с  всасыванием  углекислого  газа  в  кровоток,  так  и  с  давлением  в  брюшной  полости,  которые  влияют  на  деятельность  легких,  сердца,  кровоток  в  крупных  сосудах,  а  также  органный  кровоток  [4,  с.  14—15].

Пытаясь  найти  компромисс  между  двумя  способами,  некоторые  хирурги  избрали  третий  —  удаление  желчного  пузыря  через  разрез  брюшной  стенки  в  правом  подреберье  длинной  не  более  4  сантиметров,  названный  холецистэктомией  из  мини-доступа  [5,  с.  56—61;  9,  с.  11—16].

В  настоящее  время  наблюдается  рост  количества  оперативных  вмешательств  и  медицинских  манипуляций,  проводимых  в  условиях  общей  анестезии,  по  поводу  острого  холецистита.  Анестезиологическое  пособие,  призванное  защищать  пациента  от  хирургической  травмы,  само  по  себе  может  оказать  неблагоприятное  воздействие  на  организм.  Одной  из  сложных  проблем  современной  медицинской  практики,  обладающей  в  своем  арсенале  набором  новых  мощных  медикаментозных  средств,  является  их  побочное  действие  и  токсическое  влияние  на  системы  и  органы.  В  связи  с  этим  проблема  осложнений,  спровоцированных  общей  анестезией,  становится  все  более  актуальной.  Внедрение  в  клиническую  практику  новых  операций  требует  оптимизации  и  совершенствования  всего  анестезиологического  обеспечения,  включая  выбор  компонентов  и  методики  анестезии.  Быстрое  восстановление  функционального  состояния  после  общей  анестезии  является  важной  задачей  врача  анестезиолога-реаниматолога.  Это  относится  и  к  негативному  влиянию  препаратов  для  общей  анестезии  на  организм  пациента  [6,  с.  264;  7,  8].

  Однако,  несмотря  на  большое  количество  исследований,  посвященных  различным  вариантам  анестезиологического  обеспечения  холецистэктомий  из  мини-доступа,  до  настоящего  времени  остаются  не  достаточно  раскрытыми  критерии  выбора  того  или  иного  вида  наркоза. 

Цель.  Улучшить  результаты  лечения  больных  желчнокаменной  болезнью  при  холецистэктомиях  из  мини-доступа  путем  оптимизации  и  индивидуализации  анестезиологического  пособия.

Материал  и  методы.  Обследованы  120  больных  в  возрасте  от  25  до  75  лет  (средний  возраст  41,84  ±  1,01  года),  подвергшихся  холецистэктомии  из  мини  доступа  в  плановом  порядке.  Из  них  женщин  110  (91,7  %),  мужчин  10  (8,3  %).  Подавляющее  большинство  пациентов  имело  сопутствующие  заболевания.  Артериальная  гипертензия  наблюдалась  в  41,5%  случаев;  ИБС,  стенокардия  I-II  функциональный  класс  —  в  26  %  случаев,  хронические  заболевания  дыхательной  системы  —  в  18,8  %,  ожирение  I—III  —  37  %  случаев.  Степень  риска  III—IV  ASA  отмечена  в  56,2  %  случаев. 

Прооперированы  под  комбинированной  анестезией  на  основе  ингаляционных  анестетиков  60  больных,  под  тотальной  внутривенной  анестезией  с  искусственной  вентиляцией  легких  60  больных.

Всем  больным  на  операционном  столе  осуществлялась  премедикация  в  вену  и  состояла  из  наркотического  анальгетика  —  фентанил  0,05—0,1  мг,  м-холинолитика  —  атропин  0,5—1  мг,  и  седативного  средства  —  диазепам  5—10  мг.

Техника  тотальной  внутривенной  анестезии  заключалась  в  следующем:  индукция  в  наркоз  —  пропофол  1,5—2,5  мг/кг,  фентанил  0,1—0,2  мг.  Интубация  осуществлялась  после  внутривенного  введения  миорелаксанта  —  рокурония  бромида  (0,5—1,0  мг/кг).  На  этапе  поддержания  анестезии  уровень  нейровегетативной  блокады  обеспечивался  введением  пропофола  4—12  мг/кг  в  час,  фентанила  0,1—0,2  мг  каждые  15—20  минут.  Миоплегия  поддерживалась  дробным  введением  рокурония  бромида  0,3—0,5  мг/кг  каждые  12—15  минут,  Искусственная  вентиляция  легких  при  этом  осуществлялась  аппаратом  Dreger  Fabius  Tiro  8  л/мин.

Общая  комбинированная  анестезия  состояла  из  индукции  —  пропофол  1,5—2,5  мг/кг,  фентанил  0,1—0,2  мг,  поддержание  анестезии  осуществлялось  ингаляцией  газового  анестетика  севофлурана  0,9—2,2  об.  %,  или  изофлурана  0,6—1,1  об.  %  по  низкопоточной  методике,  фентанила  0,1—0,2  мг  каждые  20—30  минут.  Миоплегия  поддерживалась  дробным  введением  рокурония  бромида  0,3—0,5  мг/кг  каждые  15—30  минут,  ИВЛ  при  этом  осуществлялась  аппаратом  Dreger  Fabius  Tiro  2  л/мин.

Весь  периоперационный  период  всем  больным  осуществлялся  неинвазивный  мониторинг  показателей  артериального  давления  и  частоты  сердечных  сокращений,  насыщения  крови  кислородом,  регистрацию  электрокардиограммы,  кроме  того,  исследовали  КОС  в  капиллярной  крови.

Анализ  данных  выполняли  в  среде  статистического  пакета  SPSS  11,5  и  SPSS  Answer  Tree  3,0.  В  работе  представлены  среднее  арифметическое  и  его  ошибка  (M±m).  Критическое  значение  уровня  значимости  принимали  равным  0,05.         

Результаты  и  их  обсуждение.  Течение  интраоперационного  периода  в  группе  больных,  оперированных  под  тотальной  внутривенной  анестезией,  сопровождалось  стабильной  гемодинамикой  (табл.  1)  ,  несмотря  на  то,  что  около  40  %  больных  исходно  страдали  артериальной  гипертонией.  Все  изменения  были  более  выражены  у  больных,  страдающих  сопутствующими  заболеваниями.

В  группе  больных  прооперированных  под  комбинированной  анестезией  гемодинамика  также  оставалась  стабильной,  даже  с  тенденцией  к  снижению  АД  среднего  на  этапе  индукции  и  разреза  кожи,  что  было  статистически  значимо  по  сравнению  с  исходными  показателями  (p<0,05).  У  больных  прооперированных  под  тотальной  внутривенной  анестезией  это  было  характерно  только  на  этапе  поддержания  анестезии  (табл.1).

Таблица  1.

Динамика  АД_ср  и  ЧСС  на  этапах  периоперационного  периода

ЧСС  у  пациентов  с  комбинированной  анестезией  существенно  снижался  на  этапе  разреза  кожи  по  сравнению  с  исходными  показателями,  а  в  группе  с  тотальной  внутривенной  анестезией  пульс  становился  ниже  исходного  только  с  этапа  поддержания  анестезии.

Выводы.  Отмечено,  что  изменения  гемодинамики  при  холецистэктомиях  из  мини-доступа  зависят  от  методики  анестезиологического  пособия.

Использование  комбинированной  анестезии  на  основе  современных  ингаляционных  анестетиков  является  одним  из  приоритетных  направлений  в  организации  качественного  анестезиологического  пособия,  позволяя  добиться  большей  гемодинамической  стабильности  на  протяжении  всего  интраоперационного  периода,  что  особенно  важно  у  пациентов  с  высоким  риском  кардиальных  осложнений.  Обеспечивает  быстрый  выход  из  наркоза  и  сохранение  нормального  эмоционального  состояния  пациентов  в  раннем  послеоперационном  периоде.

Список  литературы:

1.Абдуллаев  Э.Г.  Феденко  В.В.,  Бабышин  В.В.  и  др.  Холецистэктомия  из  мини-доступа  у  больных  с  сопутствующими  заболеваниями//  Эндоскопическая  хирургия.  —  2000.  —  №  5.  —  С.  24—25.

2.Борисов  А.И.,  Григорьев  С.Г.  Малоинвазивные  технологии  в  абдоминальной  хирургии  у  лиц  с  высоким  операционным  риском//  Эндоскопическая  хирургия.  —  2000.  —  №  2.  —  С.  13.

3.Брискин  Б.С.,  Гудков  А.Н.,  Брюнин  А.В.,  Котовчихина  Ю.А.  Возможности  и  трудности  холецистэктомии  из  минилапаротомного  доступа  //  Анналы  хирургической  гепатологии.  —  2001.  —  Т.  6.  —  №  1.  —  С.  88—98.

4.Брискин  Б.С.,  Иванов  А.Э.,  Эктов  П.В.  и  др.  Влияние  эндоскопических  и  малоинвазивных  технологий  на  улучшение  результатов  лечения  больных  ЖКБ  //  Эндоскопическая  хирургия.  —  2000.  —  №  2.  —  С.  14—15.

5.Добровольский  С.Р.,  Богопольский  П.М.,  Нагай  И.В.  и  др.  Преимущества  и  недостатки  различных  способов  холецистэктомии  //  Хирургия.  —  2004.  —  №  7.  —  С.  56—61.

6.Кахно  В.Н.  Особенности  анестезиологического  обеспечения  эндоскопических  оперативных  вмешательств.  Курс  лекций/  под  общей  редакцией  Е.И.  Верещагина.  Новосибирск:  Сибмедиздат  НГМУ,  2006.  —  264  с.

7.Лихванцев  В.В.  Анестезия  в  малоинвазивной  хирургии.  Москва:  Милкош,  2005.  —  95  с.

8.Харламов  Борис  Владимирович.  Холецистэктомия  из  мини-доступа  в  лечении  острого  холецистита  у  больных  пожилого  и  старческого  возраста:  диссертация  ...  к.  м.  н.:  14.00.27  /  Харламов  Борис  Владимирович;  М.,  2007.  —  104  с.

9.Rozsos  I.,  Rozsos  T.  Micro-  and  modem  minilaparotomy  cholecystectomy.  Acta  Chir  Hung  —  1994;  —  №  34:  —  с.  11—16.