СОСТОЯНИЕ  ПЕРЕКИСНОГО  ОКИСЛЕНИЯ  ЛИПИДОВ  У  НОВОРОЖДЕННЫХ,  КОТОРЫЕ  НУЖДАЮТСЯ  В  ПРОВЕДЕНИИ  ИСКУССТВЕННОЙ  ВЕНТИЛЯЦИИ  ЛЕГКИХ

Сливинская-Курчак  Кристина  Богдановна

педиатр  ГДКБ,  г.  Львов,  Украина

E-mail:  ucpink@yandex.ru

Вступление.  В  период  перехода  новорожденного  к  самостоятельному  дыханию  наблюдается  повышенная  активность  окислительно-восстановительных  процессов.  «Окислительный  стресс»  стимулирует  образование  активных  форм  кислорода  в  первые  дни  жизни,  сопровождается  усилением  перекисного  окисления  липидов  (ПОЛ)  и  соответствующей  активацией  антиоксидантной  защиты  (АОЗ).  При  влиянии  гипоксии,  развития  синдрома  дыхательных  расстройств,  потребности  использования  высоких  концентраций  кислорода  во  время  проведения  реанимации  усиление  ПОЛ  не  влечет  адекватной  активации  АОЗ  у  новорожденных,  повышая  риск  возникновения  различных  патологических  состояний  у  данной  группы  пациентов  [5,  c.  42],  [2,  c.  16].  У  новорожденных  выделяют  заболевания,  связанные  с  повышенной  активацией  ПОЛ:  бронхолегочная  дисплазия,  некротический  энтероколит,  ретинопатия  [7,  c.  162].

ПОЛ  считается  одной  из  наиболее  изученных  форм  свободнорадикального  поражения  [2,  c.  17].  К  продуктам  ПОЛ  относят:  гидроперекиси  липидов,  диеновые  конъюгаты,  перекисные  радикалы,  малонового  диальдегида,  шыффосновы  [4,  c.  143].  Известно,  что  спонтанная  активность  ПОЛ  возрастает  с  уменьшением  гестационного  возраста  [2,  c.  21].

Известно,  что  активность  ПОЛ  зависит  от  интенсивности  воспалительного  процесса.  Изучение  показателей  оксидативного  стресса,  возникающего  в  результате  дисбаланса  между  ПОЛ  и  АОЗ,  позволяет  раскрыть  патогенез  патологических  процессов,  оценить  степень  риска  их  возникновения,  прогнозировать  особенности  течения  заболевания.  Устранение  оксидативного  стресса  помогает  повышать  эффективность  лечебно-реабилитационных  мероприятий.

Целью  работы  было  изучить  состояние  системы  перекисного  окисления  липидов  у  новорожденных  с  дыхательными  расстройствами  (пневмония,  респираторный  дистресс-синдром,  синдром  аспирации  мекония,  транзиторное  тахипноэ,  асфиксия)  на  ИВЛ  в  режиме  SIMV  +  PS  (синхронизированной  перемежающейся  вентиляции  легких  с  поддержкой  давлением)  и  на  nCPAP  (постоянный  положительный  диск  в  дыхательных  путях  через  назальные  канюли),  оценить  их  диагностическое  и  прогностическое  значение.

Материалы  и  методы  исследования.  Показатели  ПОЛ  (ТБК-активные  продукты,  гидроперекиси  липидов,  диеновые  конъюгаты)  и  АОЗ  (супероксиддисмутаза,  глутатионпероксидазы,  витамин  А,  витамин  Е)  изучено  в  крови  40  новорожденных,  которые  находились  на  респираторной  поддержке  по  поводу  дыхательных  расстройств  в  отделении  реанимации  новорожденных  Львовской  городской  детской  клинической  больницы.  Новорожденные  были  разделены  на  2  группы:  1-я  —  27  детей,  находившихся  на  ИВЛ  в  режиме  SIMV  +  PS,  2-я  —  13  детей  —  на  nCPAP.  Обе  группы  существенно  не  отличались  по  среднему  гестационным  возрастом  и  массой  тела  при  рождении  (35,5  ±  0,82  недели  против  35,9  ±  1,01  недель,  p>  0,1;  2556,7  ±  212,97  г  против  2801,5  ±  269,58  г  соответственно,  р>  0,1).  У  детей  первого  группы  средняя  оценка  по  шкале  Апгар  на  1  минуте  составляла  5,1  ±  0,34  баллов,  на  пятой  минуте  —  6,4  ±  0,21  балла.  17  детей  (62,96  %)  родились  от  беременностей  с  осложненным  течением  (угроза  прерывания,  багатовиддя,  маловиддя,  преэклампсия,  токсикоз  I-й  половины  беременности,  эпизоды  острых  и  обострения  хронических  инфекционных  заболеваний).  В  18  случаях  (66,7  %)  роды  также  проходили  с  осложнениями  (преждевременное  отхождение  околоплодных  вод,  дистресс  плода,  слабость  родовой  деятельности,  тугое  обвитие  пуповиной  вокруг  шеи,  отслойка  плаценты,  маточное  кровотечение).  Кроме  того,  в  18  случаях  (66,7  %)  роды  проведены  путем  кесарева  сечения.  17  новорожденных  (62,96  %)  требовали  проведения  реанимационных  мероприятий  в  родильном  зале.

У  детей  второй  группы  средняя  оценка  по  шкале  Апгар  на  1  минуте  составляла  6,2  ±  0,46  баллов,  на  пятой  минуте  —  7,0  ±  0,29  баллов.  4  детей  (14,8  %)  родились  от  беременностей  с  осложненным  течением  (угроза  прерывания,  эпизоды  острых  инфекционных  заболеваний,  багатовиддя).  В  4  случаях  (14,8  %)  роды  проходили  с  осложнениями  (кровотечение  вследствие  предлежания  плацентам,  тугое  обвитие  пуповиной  вокруг  шеи,  отслойка  плаценты).  В  6  случаях  (46,2  %)  было  проведено  Кесарево  сечение,  причем  5  роженицам  —  повторный.  4  новорожденных  (14,8  %)  требовали  проведения  реанимационных  мероприятий  в  родильном  зале.

На  1-е  сутки  жизни  состояние  всех  детей  было  оценено  как  тяжелое  за  счет  нарастающей  дыхательной  недостаточности  или  неврологической  симптоматики.  Все  дети  нуждались  в  респираторной  поддержки  и  интенсивной  терапии,  в  связи  с  чем  были  переведены  в  отделение  реанимации  новорожденных  МДКЛ.

Нозологическая  структура  выявленной  у  новорожденных  патологии  отражена  в  таблице1.

Таблица  1.

Структура  выявленной  у  новорожденных  патологии

В  исследование  не  вошли  дети  с  хирургической  патологией,  врожденными  пороками,  гемолитической  болезнью  новорожденных,  TORCH-инфекциями,  рожденные  от  ВИЧ-инфицированных  матерей  и  от  женщин  больных  сифилисом.

Пациентам  проводили  синхронизированную  вентиляцию  легких  с  помощью  аппаратов:  VIP  "BIRD"  VIP  "Newport",  VIP  "Inspiration",  а  nCPAP  —  с  помощью  аппарата  Infant  Flow.  Детям  обеих  групп  респираторная  терапия  была  начата  на  1-е  сутки  жизни.

Состояние  процессов  ПОЛ  определяли  на  основании  содержимого  ТБК-активных  продуктов  методом  Коробейникова  [3,  с.  8—9];  диеновых  конъюгатов  —  по  методу  Стальной  [6,  с.  63—64],  гидроперекисей  липидов  —  по  методу  Мирончик  [1,  с.  3].  Венозную  кровь  на  исследование  забирали  на  2—3-и  сутки  респираторной  терапии.

Статистическую  обработку  полученных  данных  проводили  с  помощью  программы  Microsoft  Excel  2010.  Значение  представлены  в  среднеарифметических  числам  (M),  стандартных  погрешностях  среднего  (m),  n-объем  выборки.  Разницу  между  группами  оценивали  с  использованием  Стьюдента  (t-критерий)  в  условиях  нормального  распределения.  При  наличии  распределения,  который  отличается  от  нормального,  использовали  непараметрический  критерий  Манна-Уитни  (U-критерий).  Все  показатели  считали  достоверными  при  р  <0,05.  Определяли  коэффициент  ранговой  корреляции  Спирмена.

Результаты  исследования  и  их  обсуждение.  Сравнительные  показатели  ПОЛ  в  крови  новорожденных  на  ИВЛ  в  режиме  SIMV  /  PS  (группа  1)  и  на  nCPAP  (группа  2)  представлены  в  таблице  2.

Таблица  2.

Показатели  ПОЛ  в  крови  новорожденных  на  2—3  сутки  респираторной  поддержки  (M  ±  m)

Полученные  результаты  демонстрируют  активацию  системы  ПОЛ  у  новорожденных  на  ИВЛ  в  режиме  SIMV/PS.  Так,  уровень  ТБК-активных  продуктов,  гидроперекисей  липидов,  диеновых  конъюгатов  превышает  соответствующие  показатели  у  детей  на  nCPAP  в  1,4  раза.  По  данным  литературы,  накопление  ГПЛ  свидетельствует  об  активном  течение  начальных  стадий  цепного  окисления  липидов.  Они  быстро  разрушаются  и  их  концентрация  на  поздних  стадиях  свободнорадикального  окисления  невысока.  В  свою  очередь,  повышение  МДА  свидетельствует  о  длительном  патологический  процесс,  который  не  теряет  своей  остроты  [5,  с.  123].

У  9  (33,3  %)  из  27  новорожденных  на  ИВЛ  в  режиме  SIMV  /  PS  в  9  (33,3  %)  возникли  осложнения,  среди  которых:  пневмония  —  у  7  детей  (25,9  %),  ретинопатия  —  у  1  ребенка  (3,7  %),  пневмоторакс  —  у  1  ребенка  (3,7  %),  ВЖК  —  у  1  ребенка  (3,7  %),  перивентрикулярная  лейкомаляция  —  у  1  ребенка  (3,7  %).  Кроме  того,  2  новорожденных  умерли  4  сутки  ИВЛ  (1  ребенок  с  асфиксией  1  ребенок  с  врожденной  пневмонией).  Известно,  что  ретинопатия,  перивентрикулярная  лейкомаляция,  а  также  бронхолегочная  дисплазия  и  некротический  энтероколит  относятся  к  заболеваниям,  связанным  с  повышенной  активацией  ПОЛ.  Кроме  того,  оксиданты  активируют  ядерный  фактор  к-В  (NFkB),  который  в  свою  очередь  влияет  на  гены,  ответственные  за  синтез  TNFα,  IL  8  и  других  провоспалительных  цитокинов  [6,  с.  124].  Устойчивое  локальное  воспаление  в  легких,  проявляется  повышением  уровня  провоспалительных  цитокинов  в  сыворотке  крови  новорожденных  на  ИВЛ  вероятно  является  фактором  риска  развития  осложнений,  в  частности  вентилятор-ассоциированной  пневмонии.

Проведен  также  анализ  исходных  параметров  вентиляции  легких  у  новорожденных,  данные  которого  отражены  в  таблице  3.

Таблица  3.

Начальные  параметры  вентиляции  легких  у  новорожденных  (M  ±  m)

Дети  на  вентиляции  легких  в  режиме  SIMV  /  PS  нуждались  в  более  длительной  респираторной  поддержке  и  высоких  концентрациях  кислорода  (р  <0,05).

Проведен  также  анализ  связи  начальных  параметров  ИВЛ  у  новорожденных  на  вентиляции  в  режиме  SIMV/PS  с  показателями  ПОЛ.  При  анализе  параметров  вентиляции  установлено,  что  высокие  концентрации  кислорода  (>  50  %,  r1),  высокий  пиковое  давление  на  вдохе  (r2)  и  соответственно  среднее  давление  в  дыхательных  путях  (r3)  ассоциируются  с  активацией  синтеза  продуктов  ПОЛ,  в  частности:  ТБК-активных  продуктов  (r1  =  0,49,  p  <0,01;  r2  =  0,81,  p  <0,01;  r3  =  0,75,  p  <0,01),  диеновых  конъюгатов  (r2  =  0,53,  p  <0,  01),  гидроперекисей  липидов  (r1  =  0,40,  p  <0,01;  r2  =  0,43,  p  <0,01;  r3  =  0,41,  p  <0,05).

Выводы.

1.  У  новорожденных,  требующих  проведения  ИВЛ  в  режиме  SIMV/PS  отмечается  более  выраженная  активация  ПОЛ,  чем  у  новорожденных  на  nCPAP.

2.  Повышенное  образование  продуктов  ПОЛ  вероятно  через  активацию  провоспалительных  цитокинов  создает  условия  для  развития  устойчивого  локального  воспаления  в  легких  у  новорожденных  на  ИВЛ  с  повышением  риска  развития  осложнений,  в  частности  вентилятор-ассоциированной  пневмонии.

3.  Высокие  концентрации  кислорода  (>  50  %),  высокий  пиковое  давление  на  вдохе  и  соответственно  среднее  давление  в  дыхательных  путях  ассоциируются  с  активацией  ПОЛ  у  новорожденных  на  ИВЛ.

Список  литературы:

1. А.с.  1084681  СССР,  МКИ  G  01  №  33/48.  Способ  определения  гидроперекисей  липидов  в  биологических  тканях  /  В.В.  Мироник  (СССР).  —  №  3468369/28-13;  заявл.  08.07.82;  опубл.  07.04.84,  Бюл.  №  13.
2. Добрянский  Д.А.  Перекисное  окисление  липидов,  антиоксидантная  защита  и  легочное  поражение  у  новорожденных  детей  /  /  Акушерство  и  гинекология.  —  2000.  —  №  6.  —  С.  15—21.
3. Коробейникова  С.Н.  Модификация  определения  ПОЛ  в  реакции  с  ТБК  /  /  Лаб.  дело.  —  1989.  —  №  7.  —  С.  8—9.
4. Нагорная  Н.В.  Оксидативный  стресс:  влияние  на  организм  человека,  методы  оценки  //  Здоровье  ребенка.  —  2010.  —  №  2(23).  —  с.  140—145.
5. Состояние  оксидантно-прооксидантного  системы  у  здоровых  новорожденных  в  периоде  ранней  неонатальной  адаптации  /  Л.И.  Шевченко,  Т.К.  Знаменская,  К.В.  Розова  [и  др.].  /  /  Перинатология  и  педиатрия.  —  2008.  —  №  2  (34).  —  С.  42—43.
6. Стальная  И.Д.  Современные  методы  в  биохимии.  —  М.:  Медицина.  —  1977.  —  С.  63—64.
7. Lee  W.  Jennifer  Future  applications  of  antioxidants  in  premature  infants  //  Curr.  Opin.  Pediatr.  Author  manuscript.  —  2011.  —  №  23(2).  —  Р.  161—166.