РЕАБИЛИТАЦИЯ  БОЛЬНЫХ  С  ИНФАРКТОМ  ГОЛОВНОГО  МОЗГА  В  ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ  ПЕРИОД:  РОЛЬ  СТАЦИОНАРНЫХ  И  АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ  МЕДИЦИНСКИХ  ОРГАНИЗАЦИЙ

Пархоменко  Анна  Александровна

ассистент  кафедры  организации  здравоохранения,  общественного  здоровья  и  медицинского  права  Саратовского  государственного  медицинского  университета  им.  В.И.  Разумовского,  РФ,  г.  Саратов

E -mail:  amantes-amentes_@mail.ru

REHABILITATION  OF  PATIENTS  WITH  BRAIN  INFARCTION  DURING  THE  REHABILITATION  PERIOD:  THE  ROLE  OF  HOSPITAL  AND  OUTPATIENTLY  POLYCLINIC  HEALTHCARE  ORGANIZATIONS

Anna  Parhomenko

assistant  of  Public  Health  Organization,  Public  Health  and  Medical  Law  Chair,  Saratov  State  Medical  University  named  after  V.I.  Razymovsky ,  Russia,  Saratov

АННОТАЦИЯ

С  целью  поиска  путей  совершенствования  системы  реабилитации  больных  с  инфарктом  головного  мозга  проведен  анализ  взаимодействия  отделений  реабилитации  и  городских  поликлиник.  Использованы  документальный,  аналитический  и  статический  методы.  Выявлены  положительные  тенденции,  реализуемые  за  счет  деятельности  специалистов  амбулаторно-поликлинического  звена:  1)  увеличение  числа  прошедших  стационарную  реабилитацию  больных,  2)  уменьшение  сроков  с  момента  развития  инфаркта  головного  мозга  до  госпитализации  в  отделение  реабилитации.

ABSTRACT

In  order  to  find  ways  to  improve  the  rehabilitation  system  of  patients  with  brain  infarction  the  analysis  of  rehabilitation  units  and  municipal  polyclinics  interaction  was  carried  out.  Documentary,  analytical  and  static  methods  were  used.  The  positive  trends  realized  by  the  specialists’  activities  of  outpatiently  polyclinic  unit  are  identified:  1)  increasing  of  the  patients’  number  who  have  polyclinic  rehabilitation  2)  reduction  of  terms  since  the  development  of  brain  infarction  before  hospitalization  to  the  rehabilitation  department.

Ключевые  слова:   инфаркт  головного  мозга;  отделения  реабилитации;  амбулаторно-поликлинические  организации.

Keywords:   brain  infarction;  rehabilitation  units;  outpatiently  polyclinic  organizations.

Инфаркт  головного  мозга,  как  преобладающий  вид  инсульта  [2],  занимает  одно  из  ведущих  мест  среди  причин  временной  и  стойкой  утраты  нетрудоспособности.  Инсульт  в  целом  (ишемический  и  геморрагический)  стоит  на  первом  месте  среди  причин  инвалидности  взрослого  населения  [3].  Подобная  ситуация  определяет  пристальное  внимание  ученых  и  организаторов  здравоохранения  к  проблеме  реабилитации  больных  после  инсульта.  Происходит  активное  совершенствование  этапной  системы  оказания  медицинской  помощи  при  данном  заболевании.  Основными  частями  этой  системы  являются:  скорая  помощь,  стационар  и  амбулаторно-поликлиническое  звено  [5].  Стационарные  медицинские  организации  играют  важную  роль,  как  в  острый,  так  и  в  восстановительный  период  заболевания.  В  последнем  случае  оказание  медицинской  помощи  осуществляется  в  отделениях  восстановительного  лечения,  в  настоящее  время  именуемых  отделениями  реабилитации  в  соответствии  с  принятым  Порядком  организации  медицинской  реабилитации.  Опубликованные  результаты  исследований  [1;  6]  свидетельствуют  об  эффективности  данной  формы  организации  медицинской  помощи  при  инсульте:  снижению  в  результате  ее  использования  показателей  временной  и  стойкой  нетрудоспособности,  повышению  доли  лиц,  независимых  в  повседневной  жизни.

Целью  работы  стал  поиск  путей  совершенствования  системы  реабилитации  больных  с  инфарктом  головного  мозга  на  основании  анализа  взаимодействия  отделений  реабилитации  и  городских  поликлиник. 

Для  достижения  цели  были  поставлены  следующие  задачи: 

1.  сравнительный  анализ  деятельности  отделения  реабилитации  и  поликлиник,  оказывающих  медицинскую  помощь  в  восстановительный  период  инфаркта  головного  мозга; 

2.  определение  роли  специалистов  амбулаторно-поликлинического  звена  в  организации  своевременной  госпитализации  больных  на  стационарный  этап  реабилитации.

В  ходе  проведения  работы  были  использованы  документальный,  аналитический  и  статический  методы.  Изучено  100  медицинских  карт  стационарных  (форма  003/у)  и  100  медицинских  карт  амбулаторных  (форма  025/у)  больных,  650  выписок  из  медицинских  карт  стационарных  больных  (форма  027/у).  Средний  возраст  больных  65,4±32,3±1,9  лет  (M±3Ϭ±2m).  48  %  выборочной  совокупности  составили  мужчины,  52  %  —  женщины.  Карты  выкопировки  данных  из  документации  содержали  сведения  об  объемах  и  сроках  оказанной  больным  медицинской  помощи  по  поводу  инфаркта  головного  мозга.  Были  проанализированы  виды  назначенных  препаратов,  применявшихся  немедикаментозных  методов  реабилитации,  даты  развития  инфаркта  головного  мозга,  поступления  в  отделение  на  реабилитацию  и  выписки  из  стационара.  Статистическая  обработка  данных  проводилась  с  использованием  прикладного  пакета  SPSS  16.0.  Статистическая  значимость  различий  в  группах  оценивалась  применением  χ2-критерия  и  t-критерия  Стьюдента. 

По  данным  медицинской  документации  выявлен  больший  охват  методами  немедикаментозной  реабилитации  пациентов  на  стационарном  этапе,  чем  на  амбулаторном  этапе  (таблица  1),  как  по  отдельным  процедурам,  так  и  в  целом  (все  различия  в  группах  статистически  значимы  на  уровне  p<0,05). 

Таблица  1. 

Частота  предоставления  медицинских  услуг  по  реабилитации  в  условиях  отделения  реабилитации  и  городских  поликлиник  (доля  от  общего  числа  больных)

*Рассчитана  с  использованием  χ2-критерия  и  t -критерия  Стьюдента

Частота  предоставления  услуг  по  медикаментозной  реабилитации  не  отличалась  —  всем  больным  как  на  стационарном,  так  и  на  амбулаторном  этапе  назначались  препараты  нейропротекторного  действия.  Лекарственные  средства  для  профилактики  повторных  острых  нарушений  мозгового  кровообращения  были  рекомендованы  100  %  пациентов  в  отделении  и  96  %  пациентов  в  поликлинике.

Средняя  длительность  пребывания  больного  с  инфарктом  головного  мозга  на  койке  реабилитации  составила  всего  7,8±0,6  (M±2m)  дней,  то  есть  пациенты  получали  процедуры  всего  7—8  раз.  Столь  низкая  длительность  госпитализации  связана  с  недостатком  реабилитационных  коек.  При  увеличении  числа  больных,  нуждающихся  и  направляемых  на  данный  вид  реабилитации,  единственным  способом  расширения  контингента  пациентов,  его  получающих,  является  уменьшение  среднего  койко-дня  и  увеличения  оборота  койки.  На  рисунке  1  представлена  динамика  роста  по  месяцам  числа  больных  с  инфарктом  головного  мозга,  госпитализированных  в  отделение  реабилитации  (коэффициент  аппроксимации  R²  составил  0,76,  что  свидетельствует  о  статистической  значимости  изменений  во  времени).

Рисунок  1.  Динамика  числа  больных  с  инфарктом  головного  мозга,  госпитализированных  в  отделение  реабилитации  (абс.  по  месяцам)

Данная  тенденция  реализуется  за  счет  деятельности  специалистов  амбулаторно-поликлинического  звена.  65  %  больных  направлены  в  отделение  реабилитации  неврологами  поликлиник,  3  %  —  терапевтами  (при  отсутствии  в  поликлинике  невролога). 

32  %  больных  поступили  по  направлению  из  отделений  острых  нарушений  мозгового  кровообращения.  Срок  их  госпитализации  в  отделение  реабилитации  с  момента  развития  инфаркта  головного  мозга  статистически  значимо  не  менялся  за  изучаемый  период  (с  февраля  2013  года  по  июль  2014  года)  и  колебался  в  пределах  21—30  дней. 

В  группе  же  больных,  направленных  специалистами  поликлиники,  среднее  число  дней,  прошедших  с  момента  развития  инфаркта  головного  мозга  до  госпитализации  в  отделение  реабилитации,  снизилось  с  217  дней  в  феврале  2013  года  до  31  дня  в  июле  2014  года  (рисунок  2). 

Рисунок  2.  Изменение  сроков  с  момента  развития  инфаркта  головного  мозга  до  госпитализации  в  отделение  реабилитации  (средн.  число  дней)

Уменьшение  сроков  с  момента  развития  инфаркта  головного  мозга  статистически  значимо  (коэффициент  аппроксимации  R²  составил  0,89).  В  совокупности  с  увеличением  числа  больных,  госпитализированных  в  отделение  реабилитации  по  поводу  инфаркта  головного  мозга,  это  свидетельствует  об  улучшении  функционирования  этапной  системы  оказания  медицинской  помощи  при  данном  заболевании.

В  тоже  время  следует  отметить  низкую  доступность  немедикаментозных  методов  реабилитации  и  как  следствие  недостаточное  качество  медицинской  помощи  при  инфаркте  головного  мозга  в  условиях  городских  поликлиник.  Проведенное  исследование  показало,  что  лечебной  физкультурой  в  поликлинике  занимаются  всего  9  %  пациентов,  занятия  с  логопедом  не  проводились  вообще.  По  данным  же  литературы  [4;  7]  более  80  %  больных  по  окончании  острого  периода  инсульта  имеют  двигательные  расстройства,  более  трети  —  речевые,  что  требует  применения  соответствующих  реабилитационных  методик.  То  есть  в  условиях  поликлиники  потребность  лиц,  перенесших  инсульт,  в  реабилитации  не  удовлетворяется.  Частично  это  может  компенсироваться  направлением  больных  в  стационарные  отделения  реабилитации.  Однако  с  учетом  низкой  длительности  пребывания  на  койках  данного  профиля  необходимо  также  и  совершенствование  амбулаторного  этапа  реабилитации,  на  котором  больной  получает  медицинскую  помощь  основную  часть  времени  в  восстановительном  периоде  инфаркта  головного  мозга.

На  основании  полученных  результатов  сделаны  следующие  выводы: 

1.  частота  предоставления  медицинских  услуг  по  немедикаментозной  реабилитации  больных  с  инфарктом  головного  мозга  в  отделениях  реабилитации  выше,  чем  в  поликлиниках  (всего  0,98  и  0,21  соответственно,  p<0,05),  однако  выявлена  низкая  кратность  их  предоставления  (7—8  процедур);

2.  уровень  использования  немедикаментозных  методов  в  условиях  поликлиники  не  удовлетворяет  потребности  больных  с  инфарктом  головного  мозга  в  отношении  двигательной  и  речевой  реабилитации, 

3.  специалисты  амбулаторного  звена  играют  важную  роль  в  организации  стационарного  этапа  реабилитации  после  инфаркта  головного  мозга  —  большинство  больных  с  данным  диагнозом  (68  %)  направляются  в  отделения  реабилитации  неврологами  и  терапевтами  поликлиник, 

4.  за  счет  деятельности  специалистов  амбулаторно-поликлинического  звена  отмечаются  положительные  тенденции  оказания  медицинской  помощи  в  отделении  реабилитации:  растет  число  получающих  данный  вид  помощи  больных  (R²=0,76  для  линии  тренда),  уменьшается  срок  с  момента  развития  инфаркта  головного  мозга  до  госпитализации  больных  на  стационарный  этап  реабилитации  (R²=0,89).

Таким  образом,  активное  взаимодействие  участников  системы  оказания  медицинской  помощи  больным  после  инсульта,  и  в  частности  инфаркта  головного  мозга,  позволяет  реализовать  принципы  этапности  и  непрерывности  процесса  реабилитации  при  данном  заболевании.  Усиление  работы  поликлинических  организаций  по  раннему  направлению  больных  на  проведение  реабилитации  в  стационарных  условиях  является  одним  из  возможных  путей  совершенствования  системы  реабилитации  больных  с  инфарктом  головного  мозга.  Также  необходимо  развитие  реабилитационной  помощи  в  условиях  амбулаторно-поликлинических  медицинских  организаций.

Список  литературы:

1.Гусев  А.О.  Научное  обоснование  организации  отделений  восстановительного  лечения  больных  с  заболеваниями  системы  кровообращения  в  крупном  многопрофильном  стационаре:  Автореф.  дис.  докт.  мед.  наук  СПб.,  2014.  —  40  с.

2.Кадыков  А.С.  Сосудистые  заболевания  головного  мозга:  справочник  /  Кадыков  А.С.,  Шахпаронова  Н.В.  М.:Миклош,  2010.  —  200  c.

3.Неврология.  Национальное  руководство  /  Гусев  Е.И.,  Коновалов  А.Н.,  Скворцова  В.И.,  Гехт  А.Б.  М.:ГЭОТАР-медиа,  2009  г.  —  1040  с. 

4.Парфенов  В.А.  Некоторые  аспекты  диагностики  и  лечения  ишемического  инсульта  //  Неврология,  нейропсихиатрия,  психосоматика.  —  2010.  —  №  1.  —  С.  13—18.

5.Приказ  Минздравсоцразвития  РФ  №  928н  от  11  ноября  2012  г.  «Об  утверждении  Порядка  оказания  медицинской  помощи  больным  с  острыми  нарушениями  мозгового  кровообращения»:  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=94787  (дата  обращения:  01.02.2015).

6.Рейнштейн  Д.И.  Научное  обоснование  деятельности  отделений  восстановительного  лечения  больных,  перенесших  острое  нарушение  мозгового  кровообращения,  в  стационарных  условиях:  Автореф.  дис.  канд.  мед.  наук  СПб.,  2011.  —  20  с.

7.Суслина  З.А.  Сосудистая  патология  головного  мозга:  итоги  и  перспективы  //  Анн.  неврол.  —  2007.  —  Т.  1,  —  №  1.  —  С.  10—16.