ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВИТАМИНА В12 ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ И ДИСЛИПИДЕМИИ НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИЕМА ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ

Жаркова Альбина Владимировна

аспирант кафедры семейной медицины,

Сумский государственный университет, г. Суми, Украина

E-mail: 

По литературным данным последнего десятилетия, причиной повышения кардиоваскулярного риска у пациентов с коморбидным течением ишемической болезни сердца (ИБС) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) может стать гипохлоргидрия, обусловленная приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП), в результате нарушения процесса поступления в организм витамина В12, развития гипоцианокобаламинемии, и, как следствие, повышение уровня гомоцистеина (ГЦ) [1, 4, 7].

Также проведен ряд исследований, целью которых было решение вопроса о возможных путях коррекции гипергомоцистеинемии (ГГЦ) у пациентов с различными патологическими состояниями. Результатами большинства из них подтвердждена эффективность использования с этой целью витамина В12 [3, 5, 6]. С другой стороны, некоторыми авторами приводятся данные о возможном плейотропном влиянии статинов на уровень ГЦ, а также на механизм его влияния на липидный обмен [2].

Учитывая вышеизложенное, мы предположили, что у больных с проявлениями ГГЦ на фоне длительного приема ИПП коррекция гипоцианокобаламинемии как причины повышения уровня ГЦ, будет способствовать более эффективной коррекции ГГЦ и, соответственно, более эффективному восстановлению нарушений липидного обмена.

С целью проверки этой гипотезы было проведено исследование влияния включения в стандартную схему гиполипидемичесской терапии пациентов с дислипопротеинемиями (ДЛП) на фоне длительного приема ИПП для лечения КЗЗ парентерального введения витамина В12.

Для этого больные с КЗЗ, которые на протяжении длительного периода регулярно получали ИПП и имели проявления ДЛП (n=68) были распределены на две группы — группа А (n=34) и группа В (n=34).

Больным группы А с целью коррекции липидного состава крови и ГГЦ проводилась стандартная гиполипидемическая терапия путем перорального приема препарата группы статинов — аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Больным группы В проводилась комбинированная терапия — пероральным приемом аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз в день и внутримышечным введением 1 мл 0,02 % раствора цианокобаламина 1 раз в 2 дня (всего — двадцать инъекций).

Определение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеоидов (ТГ), ГЦ и цианокобаламина плазмы крови проводили до и после окончания курса лечения препаратом витамина В12 (6 недель).

Во время формирования состава исследуемых групп были учтены: возрастная структура, распределение по полу, длительности течения КЗЗ с приемом ИПП, а также исходные данные о средних уровнях ГЦ, витамина В12 и показателей липидного спектра крови. Структура групп А и В в разрезе указанных показателей приведена в табл. 1.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика структур групп А и В

* Р — вероятность расхождений между показателями групп А и В

Приведенные данные свидетельствуют о том, что группы А и В были репрезентативными по возрасту, полу, длительности анамнеза КЗЗ и исходным уровням ГЦ, витамина В12 и показателей липидного спектра плазмы крови(р>0,05).

Контрольную группу составили лица, у которых не было зарегистрировано ИБС и КЗЗ, репрезентативные по возрасту и полу (n=20).

У исследуемых больных было проведено определение уровней цианокобаламина и гомоцистеина иммуноферментным методом с использованием анализаторов «IMMULITE ONE, DPA» (США) и наборов реактивов «IMMULITE 1000 vitamin B12» и «IMMULITE 1000 Homocysteine», согласно инструкции.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программных пакетов «StatSoft STATISTICA 10» и «Microsoft Office Excel 2007». Для расчета параметрических критериев определяли среднюю арифметическую вариационного ряда и относительную ошибку средней арифметической. Для определения силы и направления связи между показателями в исследуемых группах использовали корреляционный анализ (ранговую корреляцию Спирмена — r), корреляцию считали статистически достоверной при р<0,05.

Установлено, что после проведенного 6-недельного курса лечения средние уровни ОХС снизились: в группе А — с 5,9±0,16 до 5,6±0,11 ммоль/л, в группе В — с 6,0±0,12 до 4,7±0,05 ммоль/л; зарегистрировано снижение уровней ХС ЛПНП: в группе А — з 3,9±0,17 до 3,6±0,11 ммоль/л, в группе В — с 4,0±0,14 до 2,7±0,03 ммоль/л. Таким образом, уровни проатерогенных показателей липидного обмена (ОХС, ХС ЛПНП) после лечения снизились как в группе А (р<0,05), так и в группе В (р<0,001). В то же время следует отметить, что средние концентрации ОХС и ХС ЛПНП больных группы А оставались достоверно (р<0,05) более высокими по сравнению с контрольной группой, в то время как аналогичные показатели больных группы В приблизились к значениям контрольной группы (р>0,05). Таким образом, включение в схему гиполипидемической терапии больных с КЗЗ витамина В12 способствовало более эффективной коррекции дислипидемических проявлений.

С целью подтверждения гипергомоцистеинемической гипотезы развития дислипопротеинемии у больных КЗЗ на фоне длительного приема ИПП было проведено оценку уровней ГЦ в группах А та В. Установлено, что после проведенного лечения средние уровни ГЦ снизились: в группе А — с 18,9±2,03 до 14,8±1,26 мкмоль/л, в группе В — с 18,9±1,81 до 9,9±0,48 мкмоль/л. Уровень ГЦ после лечения снизился и в группе А (р<0,05), и в группе В (р<0,001). В то же время средняя плазменная концентрация ГЦ у больных группы А оставалась достоверно (р<0,05) более высокой по сравнению с контрольной группой, средний уровень ГЦ больных группы В приблизился к показателю контрольной группы (р>0,05). Таким образом, включение в схему терапии больных КЗЗ витамина В12 способствовало повышению эффективности коррекции ГГЦ.

Также у исследуемых больных было проведено повторное определение уровней витамина В12. Установлено, что после проведенной комбинированной терапии средний уровень витамина В12 в группе В повысился с 261,7±16,98 пг/мл до425,2±34,52 пг/мл (аналогичный показатель в контрольной группе составлял 595,7±54,74, средняя концентрация витамина В12 в группе А, пациентам которой терапия цианокобаламином не проводилась, оставалась низкой — 281,0±20,93 пг/мл). Таким образом, комбинированная терапия способствовала достоверному (р<0,01) повышению среднего уровня цианокобаламина в группе В — на 163,5 пг/мл (38,5 %). Уровень цианокобаламина в группе А не изменился (р>0,05). После проведения курса лечения уровень витамина В12 в группе В стал достоверно (р<0,001) более высоким по сравнению с аналогичним показателем в группе А.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить достаточно сильную обратную связь между динамикой роста уровня витамина В12 и снижения плазменной концентрации ГЦ (r= –0,61, р<0,05).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что выбранная схема комбинированной терапии ДЛП —включение в стандартную схему терапии пациентов, которые регулярно принимают ИПП по поводу КЗЗ, у которых были зарегистрированы нарушения липидного обмена, парентерального введения витамина В12 —была эффективной. Результатами исследования были подтверждены данные о плейотропном влиянии статинов на снижение уровня ГЦ. В то же время было доказано, что включение в общепринятую схему коррекции ДЛП у больных с КЗЗ и длительным регулярным приемом ИПП парентерального введения витамина В12 способствовало достоверному (р<0,01) повышению эффективности лечения относительно снижения ГГЦ и уровня проатерогенных липопротеидов на фоне повышения плазменной концентрации витамина В12. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования при лечении больных с ИБС, которые регулярно получают ИПП по поводу КЗЗ, препаратов витамина В12 с целью снижения сердечно-сосудистого риска путем коррекции ГГЦ плазмы крови, что в свою очередь способствует нормализации липидного профиля.

Выводы:

1.Использование цианокобаламина в комплексной терапии больных с кислотозависимыми заболеваниями на фоне длительного приема ингибиторов протонной помпы способствует более эффективной коррекции уровней ОХС и ХС ЛПНП.

2.Включение цианокобаламина в комплексную терапию больных, которые регулярно принимают ИПП по поводу КЗЗ на протяжении длительного периода способствует достоверному повышению эффективности коррекции ГГЦ как одного из дополнительных факторов риска развития сердечно-сосудстых осложнений.

Список литературы:

1. Бабак О.Я. Сравнительная характеристика клинической эффективности рабепразола и других ингибиторов протонной помпы по результатам мета-анализа / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерология. — 2007. — № 3 (35). — С. 32—37.
2. Соболева Е.В. Гомоцистеинемия в патогенезе ишемической болезни сердца. Плеотропные эффекты статинов / Е.В. Соболева, П.А. Лебедев // Вестник СамГУ. — 2007. — № 2(52). — С. 242—255.
3. Abraham J.M. The homocysteine hypothesis: still relevant to the prevention and treatment of cardiovascular disease? / J.M. Abraham, L. Cho //Cleve Clin. J. Med. — 2010. — Vol. 77, № 12. — P. 911—918.
4. Ali T. Long-term Safety Concerns with Proton Pump Inhibitors/ T. Ali, D.N. Roberts, W.M. Tierney // Am. J. Med. — 2009. — Vol. 122, № 10. — P. 196—203.
5. Deshmukh U.S. Effect of physiological doses of oral vitamin B12 on plasma homocysteine: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial in India /U.S. Deshmukh, C.V. Joglekar, H.G. Lubree et al. //Eur. J. Clin. Nutr. — 2010. — Vol. 64, № 5. — P. 495—502.
6. Elzen W.P.J. Long-term use of proton pump inhibitors and vitamin B12 status in elderly individuals / W.P.J. den Elzen, Y. Groeneveld, V. de Ruijter // Alimentary Pharmacology and Therapeutic Journal. — 2008. — Vol. 27. — P. 491—497.
7. Raghunath A.S. Review article: the long-term use of proton-pump inhibitors / A.S. Raghunath, C. O’Morain, R.C. McLoughlin // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. —Vol. 22, № 1. — P. 55—63.