АЛКОГОЛЬНАЯ И НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИИ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Волков Владимир Петрович

канд. мед. наук, зав. патологоанатомическим отделением,

ГКУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница № 1

им. М.П. Литвинова», г. Тверь

E-mail: 

Под термином «алкогольная кардиомиопатия» (АКМП) понимают весь спектр поражения миокарда, связанный с токсическим действием этанола [19]. Согласно определению ВОЗ/МОФК (1995), АКМП — заболевание миокарда, которое ассоциируется с нарушением функции сердца и обусловлено избыточным приемом алкоголя [9, 14].

АКМП относится ко вторичным токсическим (метаболическим) дилатационным кардиомиопатиям (ДКМП) [9] и, согласно МКБ-10, выделена в отдельную нозологическую форму под шифром I 42.6 [9, 13, 14].

АКМП составляет 21—36 % всех случаев неишемической ДКМП [17], а из числа больных с поражением миокарда на пациентов с АКМП приходится от 23 до 40 % [19].

Нейролептическая кардиомиопатия (НКМП), являющаяся результатом побочного кардиотоксического действия антипсихоти­ческих препаратов [3, 4, 6, 18], по нашим секционным данным [4], встречается в качестве основного или сопутствующего заболевания в 11,4 % аутопсий при шизофрении и в 2,0 % всех вскрытий по психиатрической прозектуре.

НКМП, так же, как и АКМП, следует рассматривать как вторичную метаболическую кардиомиопатию [15] с теми же морфо-функциональными и клиническими проявлениями, а именно: диффуз­ным поражением миокарда, резким снижением его сократительной функции и прогрессирующей застойной сердечной недостаточ­ностью [7]. Судя по описаниям, имеющимся в литературе, клиническая картина и электрокардиографические признаки АКМП и НКМП чрезвычайно близки друг другу [3, 5, 9]. Почему же одна патология (АКМП) выделена в качестве самостоятельной нозологической единицы, а другая (НКМП) нет? Может быть, всё дело в их различных морфологических проявлениях?

Имеющиеся сведения по морфологии АКМП носят, в основном, описательный характер. Данные по морфометрии сердца при указанной патологии отрывочны и несистематизированы. Морфология НКМП также изучена недостаточно. Исследований в сравнительном аспекте с другими кардиомиопатиями, в том числе с АКМП, не проводилось.

С целью, хотя бы частично, восполнить существующий пробел, изучены данные протоколов вскрытий 50 умерших (мужчин — 43, женщин — 7; возраст от 29 до 76 лет), у которых на секции выявлена АКМП и 80 умерших больных шизофренией (мужчин — 60, женщин — 20; возраст от 16 до 77 лет), длительно получавших нейролептическое лечение, обусловившее развитие НКМП. Контролем послужили аналогичные материалы, касающиеся 100 лиц в возрасте от 18 до 82 лет (мужчин — 50, женщин — 50), умерших от некардиальных причин и не имевших сопутствующей сердечной патологии, что верифицировано на аутопсии. Полученные в этой группе параметры сердца приняты за условную норму (УН).

Использовались морфометрические методы исследования, позволяющие объективизировать результаты исследования, что отвечает требованиям современной доказательной медицины [12].

На макроскопическом уровне анализировались следующие параметры: масса сердца, линейные размеры, периметр венозных клапанных отверстий, толщина стенки желудочков. Применён оригинальный сравнительный объёмный метод, разработанный нами для подобных исследований. При этом устанавливалась степень дилатации сердца, в целом (К_о — коэффициент объёма), и его желудочков, в отдельности (К_л — коэффициент левого желудочка).

Гистоморфометрически изучен миокард 35 больных с АКМП (группа II) и 58 с НКМП (группа III), а также 22 лиц, не имевших сердечной патологии (группа I).

Объём различных структур миокарда определялся методом точечного счёта. Вычислялись стромально-паренхиматозное отношенияе (СПО), частота интерстициального отёка (ЧИО), зона перикапиллярной диффузии (ЗПД), индекс Керногана (ИК). Проведена карио- и гистометрия кардиомиоцитов (КМЦ), определен удельный объём гипертрофированных (УОГК), атрофированных (УОАК) и дистрофичных КМЦ (УОДК). Описание применённых методик изложено в соответствующей литературе [1, 8, 10, 21]. Результаты исследования (таблицы 1 и 2) обработаны статистически (компьютерная программа «Statistica 6,0»). Различие показателей считалось статистически достоверным при уровне значимости 95 % и более (p≤0,05).

Таблица 1.

Макроскопические параметры сердца

Масса сердца как при АКМП, так и при НКМП статистически значимо превышает УН (прирост чуть более +19 %), в то же время, заметно не различаясь между собой. То же самое наблюдается и при сравнении по группам массы сердца раздельно у мужчин и женщин. При этом выявляющиеся достоверные в контроле половые различия массы сердца стираются при развитии обеих видов кардиомиопатии (КМП).

Вместе с тем, на нашем материале средняя масса сердца при АКМП далеко не достигает значений, характерных для идиопатической ДКМП, что находит своё подтверждение в данных литературы [5, 11]. Вероятно, постоянная интоксикация при АКМП и, особенно, при НКМП не позволяет КМЦ не только полноценно функционировать, но и проявлять в полной мере способность к адаптации в виде гипертрофии. Это подтверждают и результаты цитометрии КМЦ, приведённые ниже.

По сравнению с УН в случаях АКМП определяется значительное (на 21,74 %) и статистически достоверное увеличение объёма желудочков вследствие дилатации сердца, причём у мужчин этот процесс более выражен (23,87 % прироста против 16,85 % у женщин). При НКМП объём желудочков статистически значимо достигает максимальных величин по сравнению как с

УН (прирост К_о +31,18 %), так и с АКМП (разница прироста К_о при обеих КМПпо сравнениюс УН+9,44 %). Половых различий в выраженности этого процесса не выявлено.

При АКМП и НКМП также превышает норму, но в значительно меньшей степени, показатель К_л (прирост +3,71 % и +3,2 % соответственно), что говорит о почти равномерном расширении обоих желудочков с лёгким преобладанием дилатации левого. Различий К_л при обеих формах КМП не определяется.

Таблица 2.

Морфометрические показатели миокарда при НКМП и АКМП

Примечание: * — статистически значимое различие с гр. I.

Анализ данных морфометрического исследования микроструктуры миокарда выявил, прежде всего, отсутствие статистически значимых различий по всем показателям между обеими КМП. Вместе с тем, 6 из 8 изученных параметров достоверно отличаются от контроля, что свидетельствует о глубоких тканевых изменениях, развивающихся в процессе формирования миокарда как АКМП, так и НКМП. В связи со сказанным, выявленные патоморфологические сдвиги в структуре сердечной мышцы будем описывать обобщённо для обеих КМП, подчёркивая, по мере необходимости, их отдельные особенности.

Степень выраженности фиброза сердечной мышцы при развитии КМП существенно и статистически значимо нарастает, что служит отражением уменьшения массы функционально активной составляющей миокарда — КМЦ. Так, расчеты СПО демонстрируют выраженное и достоверное увеличение этого показателя при обеих КМП.

В ходе морфогенеза КМП серьёзные и статистически значимые изменения претерпевают количественные характеристики взаимосвязи паренхимы миокарда и обменного звена микроциркуляторного русла (ЗПД и ИК), свидетельствующие о глубоких нарушениях микроциркуляции в сердечной мышце. С гемодинамическими сдвигами тесно связано прогрессирование интерстициального отека миокарда, так же, как и миофиброз, серьёзно расстраивающего трофику КМЦ [16].

При формировании КМП прослеживается тенденция, но статистически неподтверждённая, к увеличению количества гипертрофированных КМЦ, причёт чуть более выраженная при НКМП. Однако в ещё большей степени увеличивается число атрофированные КМЦ. Одновременно прогрессирует процесс дистрофически-дегенеративных изменений КМЦ.

Как для АКМП, так и для НКМП характерны полиморфизм и, отчасти, увеличение размеров ядер клеток сократительного миокарда. Так, средний диаметр ядер КМЦ при развитии обеих КМП имеет тенденцию к нарастанию, но статистически незначимую. При этом, как в том, так и в другом случае, обращает на себя внимание значительное увеличение среднеквадратичного отклонения (сигмы - δ) показателя диаметра ядер КМЦ, подтверждающее усиление ядерного полиморфизма. Аналогичный феномен, выявляющийся при ДКМП, расценивается как предиктор нарушения биосинтеза белков, ведущего к уменьшению объёмной плотности миофиламентов и другим дистрофическим клеточным изменениям [2, 16, 20, 21].

Таким образом, повреждения микроструктуры миокарда, выявленные как при АКМП, так и при НКМП, отражают глубокие тканевые изменения, происходящие в сердечной мышце по ходу морфогенеза указанный патологии. На ранних этапах они носят компенсаторно-приспособительный характер, проявляясь нарастанием гипертрофии КМЦ. Однако постепенно под влиянием продол­жающегося воздействия экзогенных патогенных факторов (этанола, одном случае, нейролептических препаратов, в другом) наступает срыв адаптации, сопровождающийся усилением дистрофически-дегенеративных и склеротических процессов, приводящих, в конечном итоге, к развитию миокардиальной дисфункции и прогрессированию застойной сердечной недостаточности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты сравнительного морфологического исследования сердца при двух видах КМП (АКМП и НКМП), проведённого на макро- и микроскопическом уровнях, не выявили существенных различий. Поэтому структурные изменения не дают основания для приоритетного выделения АКМП в качестве самостоятельной нозологической единицы, оставляя при этом без должного внимания НКМП. Пожалуй, единственным аргументом, объясняющим существующее положение, может служить то обстоятельство, что НКМП менее чем АКМП, известна широкому кругу врачей. Но именно это и должно быть дополнительным стимулом для дальнейшего углублённого и всестороннего изучения данной патологии.

В целом, проведённое исследование позволяет сделать однозначный вывод: НКМП, наряду в АКМП, по всем её признакам вполне логично и обоснованно заслуживает выделения в качестве отдельной нозологической единицы. По МКБ-10 НКМП может быть отнесена к рубрике I42.7 «Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов».

Список литературы:

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. — М.: Медицина, 1990. — 384 с.
2. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. — Киев, «Книга плюс», 1999. — 424 с.
3. Волков В.П. К вопросу о роли фенотиазиновых нейролептиков в развитии синдрома дилатационной кардиомиопатии \\ Верхневолжский мед. журн. — 2008. — Т. 6, вып. 4. — С. 13—17.
4. Волков В.П. Соматическая патология и причины смерти при шизофрении // Журн. неврол. психиатр. — 2009. — Т. 109, № 5. — С. 14—19.
5. Волков В.П. Фенотиазиновая дилатационная кардиомиопатия: некоторые аспекты клиники и морфологии // Клин мед. — 2009. - № 8. — С. 13—16.
6. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. психофармакотер. — 2010. — Т. 12 № 2. — С. 41—45.
7. Волков В.П. Электрокардиографические проявления нейролептической какрдиомиопатии у больных шизофренией на этапах её морфогенеза // Верхневолжский мед. журн. — 2012. — Т. 10, вып. 1. — С. 13—16.
8. Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю. Практическая морфометрия органов и тканей. — Томск: Изд-во Томского ун-та, 1988. — 136 с.
9. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Ашихмин Я.И. Алкогольная кардиомиопатия [Электронный ресурс]. - URL: http://copy.yandex.net/?text (дата обращения: 05.03.2012).
10. Казаков В.А. Тканевые, клеточные и молекулярные аспекты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатии: автореф. … дисс. докт. мед. наук. - Томск, 2011. — 27 с.
11. Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова B.Г. Значение изменений миокарда для судебно-медицинской диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии. [Электронный ресурс]. — URL:http://www.forens-med.ru/book.php?id=1103 (дата обращения: 05.03.2012).
12. Клюшин Д.А., Петунин Ю.И. Доказательная медицина. Применение статистических методов. - М.: Диалектика, 2008. — 315 с.
13. Моисеев В.С., Сумароков А.В., Стяжкин В.Ю. Кардиомиопатии. - М.: Медицина, 1993. — 176 с.
14. Рябенко Д.В., Корниенко Т.М. Алкогольная кардиомиопатия Український кардіологічний журнал 08.2010— URL: http://yandex.ru/yandsearch?text (дата обращения: 05.03.2012).
15. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопатия сегодня // Серд. недостат. — 2001. — Т. 3, № 2. — С. 58—60.
16. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия. — Тверь: ООО «Изд. «Триада», 2003. — 448 с.
17. Alcohol use and congestive heart failure: incidence, importance, and approaches to improved history taking / Skotzko C.E., Vrinceanu A., Krueger L. [et al.] // Heart Fail. Rev. — 2009. — V. 14, N1. - P. 51—55.
18. Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study / Coulter D.M., Bate A., Meyboom R.H.B. [et al.] // Br. Med. J. — 2001. — V. 322. — P. 1207—1209.
19. Laesus De Liro Алкогольная кардиомиопатия [Электронный ресурс]. Дата обновления 03.03.2010. -URL:http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1317 (дата обращения: 12.04.2012).
20. Nuclear size of myocardial cells in end-stage cardiomyopathies / Yan S.V., Finato N., Di Loreto C. [et al.] // Anal. Quant. Cytol. Histol. — 1999. — V. 21, N. 2. — P. 174—180.
21. Relation of myocardial histomorphometric features and left ventricular contractile reserve assessed by high-dose dobutamine stress echocardiography in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy / Otašević P., Popović Z.B., Vasiljević J.D. [et al.] // Eur. J. Heart Failure. — 2003. — V. 7, N 1. — P. 49—56.