АНАЛИЗ ДИНАМИКИ РЕГРЕССА БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ВОСТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ СТОПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЛАНТАРНОГО ФАСЦИИТА МЕТОДОМ СФОКУСИРОВАННОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ

Цымбал Андрей Николаевич

ортопед-травматолог, АНМО «СКККДЦ», г. Ставрополь

Е-mail: thimbal@rambler.ru

Новые возможности в медицине открылись с середины 90-х годов после внедрения в практику метода экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). ЭУВТ в последнее время применяться как метод лечения болевого синдрома многих ортопедических патологий, включая и плантарный фасциит [3, 10].

Научная литература изобилует исследованиями относительно высокой эффективности ЭУВТ при терапии плантарного фасциита [7, 8]. В тоже время большое количество авторов приводят абсолютно противоположные результаты [1, 6, 9]. Значительная часть работ заключаются в анализе динамики болевого синдрома под воздействием ЭУВТ без учета структурных деформаций плантарной фасции и дальнейших изменений функции стопы, что создает трудности в интерпретации конечных результатов.

Цель работы: провести анализ результатов лечения плантарного фасциита на основе оценки показателей регресса болевого синдрома и восстановления функции стопы в зависимости от структурных изменений подошвенной фасции при использовании сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии.

Материалы и методы. В клинические наблюдения включены 80 больных, находившихся на амбулаторном лечении за период 2008—2011 годы с диагнозом плантарный фасциит: 74 женщин (92,5 %) и 6 мужчины (7,5 %). Возраст больных варьировал от 35 до 75 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от возраста и пола

Анамнез заболевания был разной продолжительности: от нескольких месяцев до 5 лет (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по срокам обращения в клинику от начала клинических проявлений плантарного фасциита

Большинство пациентов — 42 (52,5 %) человека впервые обратились за квалифицированной медицинской помощью через 6 и более месяцев.

Перед началом терапии у всех наблюдаемых выполняли стан­дартное рентгенологическое исследование стоп в боковой проекции. Измерение толщины подошвенной фасции проводили в продольном срезе с помощьюаппарата Medison «SONOACE - 8000SE» с линейным датчиком 5—12 МГц. Подошвенную фасцию прослеживали в месте отхождения от пяточной кости.

Лечение пациентов методом ЭУВТ проводили амбулаторно на ударно-волновой установке ПЬЕЗОСОН-100, фирмы "RICHARD WOLF". Первая процедура начиналась с первого энергетического уровня с частотой 3 Гц. В зависимости от выраженности болевого синдрома вручную регулировали энергетический уровень процедуры на пульте аппарата от 1 до 20. Количество импульсов за одну процеду­ру составляло, как правило, 3000. Продолжительность процедуры ЭУВТ составила от 12 до 15 минут, среднее количество сеансов — 5, кратностью один раз в 7 дней.

В работе оценку эффективности купирования боли в области сто­пы проводили по цифровой рейтинговой шкале боли (NRS), состоящей из 11 пунктов [5]. Оценку изменения функции стопы от начала и до окончания исследования проводили по бальной системе Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) [4]. Результаты лечения оценивали по следующим параметрам:

• хороший результат — купирование или значительное умень­шение болевого синдрома, восстановление опороспособности стопы (шкала функции стопы: болевой синдром 40 баллов, функция 
• 40—50 баллов, адаптации сегмента к плоской поверхности 10 баллов; NRS — 0—2 пунктов), восстановление профессиональной работоспособ­ности и отсутствие ограничения повседневной активности;
• удовлетворительный результат — уменьшение или сохра­нение прежних болевых ощущений, умеренное ограничение опоро­способности стопы (шкала функции стопы: болевой синдром 
• 20—30 баллов, функция 30—40 баллов, адаптации сегмента к плоской поверхности 5—8 баллов; NRS — 2—5 пунктов), снижение профес­сиональной работоспособности, ограничения повседневной активности;
• неудовлетворительный результат — сохранение прежних бо­левых ощущений, отсутствие увеличения опороспособности стопы (шка­ла функции стопы: болевой синдром 0—20 баллов, функция 0—30 бал­лов, адаптации сегмента к плоской поверхности 0—5 баллов; NRS 5—10 пунктов), потеря профессиональной работоспособности, повседневной активности.

Пациенты опрашивались и осматривались до начала лечения, затем по окончанию 5 процедуры. В последующем проводили осмотр больных через 3, 6 месяцев. Срок наблюдения составил 6 месяцев, в связи мнением ряда авторов о том, что болевой синдромом может самопроизвольно купироваться от 6 до 12 месяцев [2, 11].

Результаты. Показатели толщины плантарной фасции у места включения в пяточную кость были различными и представлены в таблице 2 и 3.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от толщины плантарной фасции

Таблица 3

Показатели толщины подошвенной фасции в зависимости от длительности заболевания

При анализе болевого синдрома выявлено, что у больных до лечения его интенсивность по шкале NRS составила в среднем 7,4±1,3 пунктов, по шкале AOFAS-34,75±2,4 балла. Больные мужского пола во всех группах оценивали интенсивность болевого синдрома ниже, а функцию стопы выше, чем женского соответственно (рис. 2, 3).

Рис. 2. Интенсивность болевого восприятия пациентов до начала лечения по шкале NRS.

Рис. 3. Уровень функции стопы больных до начала лечения по шкале AOFAS.

Под влиянием курсового применения ЭУВТ на 5 недели от нача­ла лечения получена положительная динамика в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома в пяточной области в большинстве случаев (рис. 4).

Рис. 4. Динамика купирования болевого синдрома за время курсового лечения ЭУВТ.

Регресс средних показателей купирования болевого синдрома в зависимости от давности клинических проявлений и толщины план­тарной фасции представлен на рисунке 5, 6.

Рис.5. Динамика купирования болевого синдрома в зависимости от длительности заболевания по шкале NRS.

Рис.6. Динамика купирования болевого восприятия пациентов в зависимости от толщины плантарной фасции по шкале NRS.

На шестой месяц наблюдения отмечены положительные резуль­таты у большинства больных — улучшились или восстановились функциональные возможности стопы, в том числе бытового, профес­сионального характера. Данные эффективности провиденного лечения представлены на рисунке 7, 8.

Рис. 7. Динамика болевого синдрома по результатам лечения плантарного фасциита по данным NRS.

Рис. 8. Динамика изменения функции стопы по результам лечения плантарного фасциита по данным AOFAS.

Хороший эффект с купированием или значительным уменьше­нием болевого синдрома, восстановлением профессиональной работо­способности и отсутствием ограничения повседневной активности получен у 55 (68,75 %) больных. Удовлетворительный результат — уменьшение прежних болевых ощущений, умеренное ограничение опороспособности стопы с незначительным снижение профес­сиональной работоспособности и ограничением повседневной актив­ности отмечен у 21 (26,25 %) пациентов. Неудовлетворительный ре­зультат — сохранение прежних болевых ощущений, отсутствие увели­чения опороспособности стопы, потеря профессиональной работоспо­собности, повседневной активности отмечен у 4 (5 %) человек.

Значимых осложнений общего и местного характера при прове­дении процедуры экстракорпоральной ударно-волновой терапии за время исследования не наблюдали у всех 80 пациентов. У 10 (12,5 %) человек после первой процедуры отмечали усиление болевого синдро­ма, купировавшийся без дополнительных мер через 3—4 дня. Незначи­тельную отечность области воздействия отмечали у 6 (7,5 %) больных на протяжении 5—7 дней.

Заключение

1. Клинический положительный эффект ЭУВТ при лечении плантарного фасциита отсрочен во времени.
2. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия болевого синдрома на фоне плантарного фасциита позволяет получить хороший результат в 68,75 % случаев с полным восстановлением функции стопы, профессиональной и повседневной активности пациента.
3. Наибольшая эффективность применения ударно-волновой терапии отмечена при толщине плантарной фасции в пределах 6 мм.

Список литература:

1. Buchbinder, R. Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: a randomized controlled trial / R. Buchbinder, R. Ptasznik, J. Gordon // JAMA. — 2002. — № 288. — Р. 1364—1372.
2. Davis, P. F. Painful heel syndrome: results of nonoperative treatment / Davis, P. F. E. Severud, D. E. Baxter // Foot Ankle Int. — 1994. — № 15. — Р. 531—535.
3. Haake, M. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomized controlled multicentre trial / M. Haake, M. Buch // British Medical Journal. — 2003. — № 327. — Р. 75—79.
4. Kitaoka, H. B. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes // H. B. Kitaoka, I. J. Alexander, R. S. Adelaar // Foot Ankle. — 1994. — № 15. — P. 349—353.
5. McCaffery, M. Pain: Clinical Manual for Nursing Practice / M. McCaffery, A. Beebe-Baltimore, — 1993 — 274 p.
6. Ogden, J. A. Electrohydraulic high-energy shockwave treatment for chronic plantar fasciitis / J. A. Ogden, R. G. Alvarez, R. L. Levitt // J Bone Joint Surg Am. — 2004. — № 86A. — Р. 2216—2228.
7. Rompe, J. D. Low-energy extracorporeal shock wavetherapy for painful heel: a prospective controlled single-blind study / J. D. Rompe, C. Hopf, B. Nafe, R. Burger // ArchOrthop Trauma Surg. — 1996. — № 115. — Р.75—79.
8. Rompe, J. D. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes / J. D. Rompe, J. Decking, Schoeliner, B. Nafe // Am J Sports Med. — 2003. — № 31. — Р. 268—275.
9. Speed, C. A. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: a double blind randomised controlled trial / C. A. Speed, D. Nichols, J. Wies // J Orthop Res. — 2003. — № 21. — Р. 937—940.
10. Weil, L. S. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, and a comparison of results to fasciotomy / L. S. Weil, T. S. Roukis, L. S. Weil, A. H. Borrelli // J Foot Ankle Surg. — 2002. — № 41. — Р. 166—172.
11. Wolgin, M. Conservative treatment of heel pain: long-term follow — up / M. Wolgin, C. Cook, C. Graham, D. Mauldin. // Foot Ankle Int. — 1994. — № 15. — Р. 97—102.