ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИИЯ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРФТОРАНА ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

Кавалерский Геннадий Михайлович

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой травматологии,

ортопедии и хирургии катастроф, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Петров Николай Викторович

д-р мед. наук, профессор, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Бровкин Сергей Васильевич

д-р мед. наук, профессор, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Калашник Анатолий Дмитриевич

канд. мед. наук, доцент, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Таджиев Далер Дадоджанович

канд. мед. наук, доцент, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Кашурников Юрий Михайлович

ассистент, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Петрова Елена Александровн

аспирантка, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Румянцев Александр Сергеевич

травматолог, ГКБ № 67, г. Москва

Лечение больных с тяжелыми открытыми переломами является до конца не решенной проблемой. Количество неудовлетворительных результатов наблюдается у 30—60 %% пострадавших [6]. Тяжесть патологии объясняется сочетанием костной травмы с дефектом мягких тканей, что обуславливает развития воспалительных осложнений и большого количества несращений [1, 6, 7].

Сами методы лечения до сих пор остаются дискутабельными. Если в вопросах фиксации отломков травматологи едины, отдавая предпочтение внеочаговому остеосинтезу, то в вопросах ликвидации дефекта мягких тканей имеются разногласия.

При любом открытом переломе имеются патологические зоны поражения тканей той или иной степени выраженности в зависимости от силы травмаирующего агента. При высоэнергетической травме IO 3, IO 4 степени по классификации АО [11] наблюдаются выраженные изменения в этих зонах [2]. Так в зоне ушиба имеются гипоксия тканей, нарушение микроциркуляции, кислотно-щелочного равнове­сия [1, 6, 7, 8]. Развивающийся в последствие посттравматический отек еще больше усугубляет жизнеспособность тканей, и при швах с натяжением практически всегда развивается некроза [7, 8].

По этим же причинам попытки устранить дефект с помощью плас­ти­ческих операций местными тканями [выкраивание встречных треуголь­ных лоскутов по Лимбергу, «мостовидная» или комбиниро­ванная кожные пластики] в остром периоде травматической болезни не должны иметь место, т. к. дополнительные разрезы в зоне ушиба вызывают ухудшение локального кровообращения с некрозом кожи и подлежащих тканей.

Методом выбора при ликвидации дефекта мягких тканей при поступлении пострадавших в остром периоде является свободная кож­ная пластика. Однако, принимая во внимание ухудшение микроцирку­ляции в ране можно предположить, что условия для приживления свободного трансплантата будут недостаточно адекватными.

В связи с этим наше внимание привлек препарат перфторан, который, поступая в кровеносную или лимфатическую системы, обла­дает свойством транспортировать кислород, оказывает эффект оксиге­нации тканей [3, 4, 5, 9].

Для подтверждения наличия гипоксии тканей в зоне ушиба и эффективности использования перфторана было проведено определе­ние напряжения кислорода (рО2) у 25 больных с открытой травмой плеча (3 больных), предплечья (2 больных), голени (16 пострадавших) и бедра (4 пострадавших) в остром периоде травматической болезни до и после местного применения препарата.

Как показали наши наблюдения, измерение рО2 в зоне ушиба весьма точно может характеризовать величину насыщения кислородом контактирующих с перфтораном тканей. Исследование осуществля­лось на полярографе «Оксиметр-М» по следующей методике.

В операционной после основных этапов ПХО в пораженные ткани на расстоянии 0,5—1,0 см от края раны вводился поочередно внутрикожно и подкожно встроенный в тонкий тефлоновый провод­ник активный стерильный платиновый электрод. Пассивный хлорсе­ребряный электрод накладывался на одноименное предплечье. Произ­водили исходное измерение напряжения кислорода.

После извлечения электродов вновь поочердно вводили перфторан внутрикожно и подкожно, паравульнарно, отступя от краев раны на 5—6 см (во избежание вытекания препарата), по всему пери­метру окружности раны в дозе 0,1—0,5 мл/кг массы тела пострадав­шего (в среднем 35—40 мл.), и повторно измеряли рО2.

Полученные цифровые данные переносились на предварительно построенную калибровочную кривую для перевода условных единиц электрического сопротивления тканей (Па/нА) в величину напряжения кислорода (рО2) в мм. рт. ст. Результаты измерения представлены графически на рисунках 1, 2, 3.

Рис. 1. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана при переломе OI 2 типа.

Рис. 2. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана у больных с переломами IO 3 типа.

Рис. 3. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана у больных с переломами IO 4 типа.

Как видно из приведенных графиков, первоначальное поляро­графическое исследование (до введения перфторана) позволило выявить выраженное местное нарушение кислородного режима в зоне ушиба при тяжелой (IO 3 и IO 4 типов) травме мягких тканей как внутри-, так и подкожно. И, напротив, при нетяжелой травме (переломы IO 2 типа) нарушение кислородного режима выражено в значительно меньшей степени.

При сравнении графиков установлено, что введение перфторана у больных с переломами IO 3 степени дает возможность, благодаря интенсивной диффузии кислорода к капиллярам пораженных тканей в зоне ушиба, значительно улучшить тканевое дыхание. Тем самым предотвращается вторичная циркуляторная гипоксия, которая нередко приводит к углублению микронекроза [5].

Введение перфторана у больных c переломом IO 4 тип улучшает кислородное обеспечение в значительно меньшей степени.

На основании изучения клинической картины и данных поляро­графических исследований были разработаны показания к приме­нению перфторана в зависимости от тяжести открытых переломов. Так, при переломахIO 2 степени перфторан можно не вводить, т. к. выраженных местных патологических изменений нет, и рана ликвидируется с помощью наложения швов с насечками или пластики местными тканями.

При переломах IO 3 и IO 4 степени показано введение перфто­рана, но последующая оперативная тактика будет различна.

При IO 3 степени кислородное обеспечение настолько улучшает­ся, что может быть предпринята попытка одномоментной ликвидации дефекта. При локализации перелома на сегментах с большим мышеч­ным массивом (плечо, бедро и, как исключение, голень) мы сочли воз­можным устранить дефект, шириной до 6 см, с помощью местной пластики путем перемещения кожных лоскутов у 7-и пострадавших или наложения швов с насечками в шахматном порядке в их окружности у 2-х больных с переломами предплечья и у 4-х с переломом бедра.

При переломах IO 4 степени ликвидация ран в остром периоде травматической болезни с помощью наложения швов, пластики местными тканями или свободной кожной пластики не показана из-за невозможности, во-первых, в большинстве случаев удалить во время ПХО всех погибших тканей и тканей и, во-вторых, из-за отсутствия необходимых условий для приживления свободно-го кожного аутотрансплантата, полноценное питание которого не может быть осуществлено путем диффузии со дна патологически измененных тканей вследствие некупированной в полном объеме местной посттравматической патологии. Этим больным на заключительном эта­пе ПХО после внеочаговой фиксации отломков на рану накладывалась повязка с раствором антисептика с последующей, через 3—4 суток, повторной хирургической обработкой (second look), которая закан­чивается свободной кожной пластикой.

Отмечено, что после введения перфторана катаболические про­цессы протекают более интенсивно с четким отграничением некроти­ческих тканей в более короткие сроки.

Таким образом, изучение напряжения кислорода в зоне ушиба методом полярографии позволило установить отсутствие выраженных признаков гипоксии при переломах IO 2 степени, что дало основание ликвидировать дефект мягких тканей без предварительного введения перфторана.

При переломах IO 3, IO 4 степени отмечены выраженные призна­ки гипоксии, что обусловливает местное использование перфторана.

При переломах IO 3 степени улучшение кислородного обеспече­ния тканей позволило ликвидировать дефект мягких тканей с по­мощью различных методов кожной пластики.

При переломах IO 4 степени снижение гипоксии тканей было незначительным. Поэтому все виды кожных пластик в остром периоде травматической болезни не показаны. Предпочтение отдается ведению ран под повязками с последующей, через 2—3 суток, свободной кожной пластикой после повторной обработки.

Список литературы:

1. Афанасьев Л. М. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений у больных с открытыми сочетанными повреждениями конечностей и их последствиями. Сб. тезисов 9 съезда травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010, т. 3. С. 1047—1048.
2. Борисова В. Ю. с соавт. Особенности первичной хирургической обработ­ки высокоэнергетических открытых переломов голени. Сб тез. докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России. Самара 2006, т. 1. С. 145—146.
3. Иваницкий Г. Р. Как перфторан обеспечивает газотранспорт. Сб. «Перфторорганические соединения в биологии и медицине». Пущино, 1999. С. 229—243.
4. Клигуленко Е. Н. с соавт. Местное применение перфторана в комплексном лечении длительно заживающих ран. Сб. «Перфторорганические соединения в биологии и медицине». Пущино, 1999. С. 146—150.
5. Маевский Е. И. с соавт. Оценка газотранспортных свойств эмульсии перфтоорганических соединений по реакциям митохондрий. Сб. «Перфтораноорганические соединения в биологии и медицине». Пущино, 1999. С. 243—254.
6. Петров Н. В. Ложные суставы длинных трубчатых костей, осложненные остеомиелитом, и их лечение. Докт. дисс. М., 1993. С. 4—5.
7. Петров Н. В. с соавт. Профилактика осложнений при открытых переломах голени с дефектом мягких тканей. Сб тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006, т. 2. С. 1139.
8. Петров Н. В. с соавт. К вопросу об особенностях лечения открытых переломов голени с дефектом мягких тканей. Тр. Всероссийск. Научн. Конф. «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений». Санкт-Петерб., 2006. С. 72.
9. Софронов Г. А. с соавт. Применение перфторана в военной медицине. Сб. «Перфтораноорганические соединения в биологии и медицине». Пущино, 1999. С. 21—25.
10. Федосеев М. М. Повторная хирургическая обработка огнестрельных ранах конечностей в условиях специализированного отделения. Сб. тезисов 1Х съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010, т. 1. С. 272—273.
11. Muller M. E. et all. The AO Classificftion of fractures Springer — Verlag Berlin-Heidelberg-New-Jork, 1987.