ВОПРОСЫ ЭВАКУАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЕВЕРНОГО ФЛОТА С ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ В АРКТИЧЕСКОЙ ЗОНЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

QUESTIONS OF NOTHERN FLEET MILITARY MEN’S EVACUATION WITH HARD OUT HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN THE ARTIC ZONE OF RUSSIAN FEDERATION

Dmitry Archangelsky

state-owned Federal State Institution “1469 Naval Clinical Hospital” of Russian Defense Ministry,

Russia, Severomorsk

Yuri Zakrevsky

doctor of Medical Sciences, Medical Service of the Northern Fleet,

Russia, Severomorsk

Yuri Barachevsky

associate Professor, Doctor of Medical Sciences, Northern State Medical University, Russia, Arkhangelsk

АННОТАЦИЯ

В статье раскрывается проблема ранней медицинской эвакуации военнослужащих с внегоспитальной пневмонией тяжёлого течения из отдаленных гарнизонов.

ABSTRACT

The article deals with the problem of selection criteria for early medical evacuation of military personnel with community-acquired pneumonia heavy flow from garrisons.

Ключевые слова: военнослужащие, внегоспитальная пневмония, медицинская эвакуация и прочее.

Keywords: military, community-acquired pneumonia, medical evacuation, and so on.

Сохраняющийся высокий уровень заболеваемости внегоспитальной пневмонией среди военнослужащих по призыву на Северном флоте во многом связан с одномоментным прибытием на флот большого количества призывников из различных регионов Российской Федерации [6, c. 11]. В условиях ограниченного количества койко-мест и врачебно-сестринского персонала гарнизонных госпиталей создается обстановка сходная с чрезвычайной ситуацией эпидемического характера, когда за сутки в стационар может поступать до 100 больных преимущественно с заболеваниями органов дыхания.

В период медицинской сортировки на первый план встают проблемы ранней диагностики внегоспитальной пневмонии и своевременной эвакуации больных с тяжёлой пневмонией в специализированные военно-медицинские организации с целью оказания необходимого объёма медицинской помощи, предупреждения развития фатальных осложнений [7, с. 7].

ФГКУ «1469 ВМКГ» Минобороны России имеет в своей структуре набор лечебно-диагностических подразделений для качественной диагностики и лечения тяжелых осложнений пневмонии.

Центр анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии оснащен современной аппаратурой для проведения искусственной вентиляции легких, в том числе неинвазивной [1, с. 36].

В случае рефрактерного к антибактериальной терапии течения пневмонии необходимо предпринять меры к переводу больных в центральные военно-медицинские организации, где есть возможность точного определения типа возбудителя и проведения больному максимального объема реаниматологической помощи с возможностью проведения мембранной оксигенации крови [2, с. 10].

В целях разработки критериев своевременной диагностики и медицинской эвакуациибольных тяжёлыми пневмониями из гарнизонов в медицинские организации соответствующего уровня проведен анализ трехлетнего опыта диагностики, лечения и межгоспитальной транспортировки больных пневмониями среди военнослужащих по призыву 2013–2015 гг., проходивших службу в Кольском Заполярье.

С целью изучения причин возникновения пневмоний проведен анализ первичной заболеваемости внегоспитальной пневмонией военнослужащих по призыву первого месяца службы, прибывших для прохождения военной службы на Северный флот.

Проведен сравнительный анализ заболеваемости пневмонией среди призывников 2014–2015 гг. из различных федеральных округов Российской Федерации.

В 2014–2015 гг. на Северный флот поступали призывники из семи федеральных округов Российской Федерации: Северо-Западного, Центрального, Сибирского, Уральского, Приволжского, Южного и Северо-Кавказского.

В 2014 году первичная заболеваемость пневмонией призывников первого месяца службы на Северном флоте составила 9,68 ‰ (89 абс.), в 2015 году – 9,58 ‰ (68 абс.). Вместе с тем, данные по разным федеральным округам значительно разнятся.

Данные по первичной заболеваемости внегоспитальной пневмонией призывников первого месяца службы по федеральным округам представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели заболеваемости ВП среди призывников

Отсутствие больных из Южного и Северо-Кавказского округов вероятнее всего связано с малым количеством призывников.

Отмечается значительное повышение показателя заболеваемости пневмонией среди призывников в 2015 г. по сравнению с 2014 г. из Уральского и Приволжского федеральных округов.

48 % (10 абс.) заболевших из Приволжского округа составили призывники из республики Башкортостан.

Основные причины заболевания пневмонией по результатам опроса заболевших первого месяца службы указаны в таблице 2.

Таблица 2.

Причины заболеваемости ВП среди призывников

Большое количество призывников не смогли точно указать причину заболевания.

По состоянию питания заболевшие призывники распределились следующим образом (Таблица 3).

Таблица 3.

Состояние питания призывников первого месяца службы

С целью определения ранних критериев тяжести пневмонии были изучены 42 истории болезни военнослужащих по призыву с внегоспитальной пневмонией, переведенных из гарнизонов Мурманской области в главный госпиталь флота в течение 2013–2015 гг.

Больные переводились в связи с тяжестью состояния и отрицательной динамикой течения пневмонии при рентгенологическом исследовании.

Количество переводов больных из различных гарнизонов указано в таблице 4.

Таблица 4.

Число переводов больных с ВП из населенных пунктов Мурманской области

Из данной категории больных семеро в дальнейшем были переведены в Центральные военно-медицинские организации, четверым потребовалось проведение неинвазивной вентиляции легких.

Средний возраст переведенных больных составил 20,58 ±1,87 лет.

Связь заболевания с переохлаждением была установлена у 18 чел. (42 %). Контакт с больными ОРЗ в части отметили 7 чел. (16 %).

В 1-е сутки от начала заболевания госпитализированы были всего 24 чел. (57 %). 13 больных (39 %) попали в стационар на 3–8 сутки с момента заболевания.

Проведена оценка клинических симптомов (сознание, пульс, артериальное давление, частота дыхательных движений, температура тела, сатурация крови кислородом, объем поражения легочной ткани) перед проведением медицинской эвакуации и после [3, c. 32].

Статистическая обработка данных в двух зависимых выборках проводилась с применением Т-критерия Вилкоксона.

Признаков угнетения сознания у данной категории пациентов отмечено не было.

Средняя температура тела перед началом эвакуации составила 38,1±1,06ºС.

Рисунок 1. Динамика изменения температуры тела

В конце медицинской эвакуации отмечена тенденция к снижению температуры тела (Т тела ср.=37,6±1,19ºС) (Рис. 1). Произведен расчет Т-критерия Вилкоксона. Т_эмп=294,5 при Т_{кр 0,05} =319, Т_кр0,01=266. Результат находится в зоне неопределенности, следовательно различия не являются достоверными.

Произведено сравнение показателей артериального давления до и после медицинской эвакуации. Перед началом эвакуации среднее значение САД составило 112,26±9,12 мм.рт.ст., после эвакуации – 112,92±8,26 мм.рт.ст. Т_эмп=378 при Т_{кр 0,05} =319, Т_кр0,01=266. Значение критерия вне зоны значимости. Перед началом эвакуации среднее значение ДАД составило-70,24 ±8,11 мм.рт.ст., после эвакуации – 68,05 ±7,32 мм.рт.ст. Т_эмп=241,5 при Т_{кр 0,05} =319, Т_кр0,01=266. Показатель находится в зоне значимости.

Средний показатель ЧДД в минуту перед эвакуацией составил 18,64±2,51, после – 19,19±2,25. Т_эмп=297 при Т_{кр 0,05} =319, Т_кр0,01=266. Показатель в зоне неопределенности. Различия не достоверны.

Проведено сравнение показателей сатурации крови кислородом в аналогичных условиях. Средние значения сатурации: до эвакуации-95,90±2,21 %, после – 96,36±1.85 %. Т_эмп=243,5 при Т_{кр 0,05} =319, Т_кр0,01=266.

Рисунок 2. Динамика показателей сатурации крови кислородом

Отмечается достоверное повышение показателя сатурации крови кислородом к концу эвакуации, что наглядно видно на рисунке 2.

Данные распределения больных по объему поражения легочной ткани представлены в таблице 5:

Таблица 5.

Распределение рентгенологических признаков ВП

Из приведенных данных следует, что у большинства членов группы – 27 чел. (64,3 %) имело место поражение 3-х и более сегментов легочной ткани.

Необходимо отметить, что на фоне нарастания симптомов дыхательной недостаточности и отсутствия положительного эффекта от терапии в ЦАРРИТ ФГКУ «1469 ВМКГ» Минобороны России 6 пациентов (14 %) из данной группы силами реанимационной бригады были своевременно переведены в центральные военно-медицинские организации Санкт-Петербурга и Москвы авиационным транспортом с использованием модуля медицинского самолетного.

Выводы:

Остается до конца не изученным вопрос выбора ранних критериев для своевременной эвакуации больных из медицинских организаций I уровня в организации, способные оказать специализированную медицинскую помощь тяжелому больному и организовать его дальнейшую эвакуацию. При прогнозировании возможности тяжелого течения пневмонии у военнослужащих по призыву необходимо учитывать место призыва, состояние питания больного, особое внимание необходимо уделять срокам госпитализации больного с момента начала заболевания и данным рентгенологического исследования органов грудной клетки.

Своевременная ранняя эвакуация больного с тяжелой внегоспитальной пневмонией в специализированные организации позволяет оказать наиболее полный объем медицинской помощи и организовать перевод авиационным транспортом в учреждения Центра.

Список литературы:

1. Бельских А.Н. Диагностика, лечение и профилактика внебольничных пневмоний тяжёлого течения у военнослужащих. Методические рекомендации / СПб.: ВМедА, 2014 – 60 с.
2. Власов А.Ю., Щеголев А.В., Курмансеитов М.М. и др. Первый опыт транспортировки больного с тяжелой дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации// Воен.-мед.журн.-2014 – Т. 336, 4 – С. 10–15.
3. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Чернов С.А., Кондратьева Т.В. Применение шкал оценки тяжести состояния больных внебольничной пневмонией у пациентов молодого возраста // Воен.-мед.журн. – 2014 – Т. 335, 3 – С. 31–38.
4. Иванов В.В., Харитонов М.А., Грозовский Ю.Р. и др. Тяжелая вирус-ассоциированная пневмония у военнослужащих // Вестн.Рос.воен.-мед.акад. – 2015. – № 1 (49). – С. 146–152.
5. Попов А.В., Гармаш О.А., Громут А.А. О создании системы авиамедицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи населению Российской Федерации // Медицина катастроф. – 2009 – Т. 67,3 – С. 45–49.
6. Сердюков Д.Ю., Гордиенко А.В., Козлов М.С. и др. Особенности заболеваемости внебольничной пневмонией среди молодого пополнения // Воен.-мед.журн. – 2014 – Т. 336, 10 – С. 11–14.
7. Фисун А.Я. Медицинское обеспечение Вооруженных Сил Российской Федерации: состояние и пути совершенствования // Воен.-мед.журн. – 2014 – Т. 335, 1 – С. 4–16.
8. Шелухин Д.А., Павлов А.И., Ершов А.Л. Экстракорпоральная мембранная оксигенация у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и первый опыт ее применения во время авиационной медицинской эвакуации в России // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2015 – № 3. – С. 24–34.
9. Charles P.G. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis. – 2008. – Vol. 47. – P. 375–384.
10. Ewig S., Roux A., Bauer T., et al. Validation of predictive rules and indices of severity for community-acquired pneumonia // Thorax. – 2004. – Vol. 59. – P. 421–427.