Статья опубликована в рамках: LII-LIII Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Россия, г. Новосибирск, 09 марта 2016 г.)

Наука: Медицина

Секция: Хирургия

Скачать книгу(-и): Сборник статей конференции

Библиографическое описание:
Жолдошбеков Э.Ж., Авасов Б.А., Чаканов Т.И. [и др.] СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ // Современная медицина: актуальные вопросы: сб. ст. по матер. LII-LIII междунар. науч.-практ. конф. № 2-3(47). – Новосибирск: СибАК, 2016. – С. 99-109.
Проголосовать за статью
Дипломы участников
У данной статьи нет
дипломов

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Жолдошбеков Эсенгельди Жолдошбекович

канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии Кыргызской государственной медицинской академии,

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Авасов Бактыбек Артисбекович

канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии Кыргызской государственной медицинской академии,

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Чаканов Тариэл Исраилович

канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии Кыргызской государственной медицинской академии,

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Култаев Уранбек Ташболотович

канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии Кыргызской государственной медицинской академии,

Кыргызская Республика, г. Бишкек

A SYSTEMATIC APPROACH TO THE TREATMENT OF DIABETIC FOOTSYNDROME

Esengeldi Joldoshbekov

doctor of Medicine (M.D.), associate professor of surgery faculty of

Kyrgyz State Medical Academy,

Kyrgyzstan, Bishkek

Baktybek Avasov

candidate of medical science, assistant of surgery faculty of

Kyrgyz State Medical Academy,

Kyrgyzstan, Bishkek

Tariel Chakanov

surgeon of city clinical hospital № 1,

Kyrgyzstan, Bishkek

Uranbek Kultaev

surgeon of city clinical hospital № 1,

Kyrgyzstan, Bishkek

 

АННОТАЦИЯ

В статье представлены результаты комплексного лечения больных с диабетической стопой, осложненной гнойно-некротическими процессами. Активная консервативная терапия, включающая внутривенную озонотерапию, изменение хирургической тактики способствовали улучшению состояния больных и снижению количества ампутаций и повторных операций.

ABSTRACT

Article presents the results of complex treatment of patients with diabetic foot, complicated by purulent-necrotic processes. Active conservative therapy, including intravenous ozone therapy, change of surgical tactics has improved the condition of patients and reduce the number of amputations and re-operations.

 

Ключевые слова: Стопа, гной, гангрена, лечение.

Keywords: Sole, pus, gangrene, treatment.

 

Сахарный диабет (СД) – это хроническое неинфекционное заболевание, которое занимает одно из лидирующих мест по причине смертности, распространенности и инвалидности. По прогнозам Международной Диабетической Федерации (IDF) число больных к 2030 году составит 439 млн. человек [19, с. 4].

Актуальность этой болезни обусловлена его осложнениями, такими как гангрена нижней конечности, слепота, инфаркт миокарда, инсульт. Ампутации нижней конечности по поводу гангрены встречаются 45–70 раз чаще, чем у лиц без диабета, а продолжительность жизни у этих больных сокращается на 7–10 лет [15, с. 51; 16, с. 68; 17, с. 195; 18, с. 477].

Хроническое нарушение всех видов обмена веществ при сахарном диабете приводит к развитию ангиопатии и нейропатии на конечностях больного, а с присоединением инфекции начинается гнойно-некротические процессы, которые становятся непосредственной причиной высоких ампутаций конечности [2, с. 43; 3, с. 25; 10, с. 9; 13, с. 2].

Из-за возникновения гнойно-некротических процессов больные вынуждены в течение длительного времени находится на стационарном лечении, достигающего 90 дней и часто осложняется сепсисом. С развитием гангрены больным выполняются ампутации конечности, но у больше половины больных в последующие 5 лет гангрена развивается на второй конечности. Летальный исход при этом достигает до 80 % [5, с. 2; 16, с. 68].

Обычно пусковым механизмом таких грозных осложнений являются мозоли, потертости, царапины, а с присоединением инфекции, которая носит гнилостный характер, ткани некротизируются, появляется специфический запах и скудное отделяемое [7, с. 121; 11, с. 44].

В Кыргызской Республике по состоянию на 01.01.2002 г. было зарегистрировано 16984 больных, в том числе 14 992 случаев инсулин-независимого СД и 1 692 случаев – инсулин-зависимого СД. Из них 121 пациентов были в возрасте младше 15 лет. В 2001 году зарегистрировано 1 557 случаев заболевания СД, а в 2007 году еще 3601 новых случаев, что составляет 10 % роста диспансерной группы. Согласно данным Республиканского медико-информационного центра (РМИЦ), на 01.01.08 общее число зарегистрированных составило 28077 больных. К 2014 году на учете уже состояло 46328 больных. Этот же показатель в 1966 году составлял 523 больных [8, с. 6; 12].

На сегодняшний день больные синдромом диабетической стопы, осложненной гнойно-некротическим процессом представляют группу трудноподдающихся лечению, которая требует комплексного подхода, учитывающей все звенья сложного патогенеза болезни. Первым делом, конечно, это коррекция уровня сахара крови и метаболических нарушений, улучшение реологии крови, иммуностимуляция. Наряду с этим, активная хирургическая тактика направлена на освобождение раны от некротических тканей, инфекций и достижение быстрого заживления раны. Несмотря на множество предложенных способов лечения, количество больных, которым проводится ампутации, не уменьшается. Поэтому данный вопрос требует дальнейшего научного поиска в лечении данной категории больных.

Цель работы – оценить эффективность комплексного лечения больных синдромом диабетической стопы.

Материал и методы.

Под нашим наблюдением находились 126 больных сахарным диабетом и гангреной нижних конечностей, госпитализированных в отделении хирургии в 2010–2015 годы. Мужчин было 74 (58,7 %), женщин 52 (41,3 %). Наиболее многочисленной была группа больных в возрасте от 50 до 70 лет – 62,8 %, старше 70 лет было 16,7 % и 20,5 % пациентов были в возрасте до 50 лет. Длительность диабета от одного года до 10 лет отмечена у 34 (26,9 %) пациентов, от 11 до 20 лет – у 52 (41,3 %), больше 20 лет – у 27 больных (21,4 %). У 13 больных (10,4 %) сахарный диабет был выявлен впервые в клинике. До момента госпитализации в связи с появлением ран больные не обращались к врачам и не проходили обследование. Основная масса больных (98,4 %) страдали сахарным диабетом второго типа. Сопутствующие заболевания были у всех обследованных больных. Наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца – у 47 пациентов (37,4 %), гипертоническая болезнь – у 59 больных (46,8 %) и другие заболевания отмечены у 15,8 % пациентов. Сочетание нескольких сопутствующих заболеваний было у 54,8 % больных. При анализе основного заболевания с гангреной стопы поступили 24 (19,1 %) пациента, с гангренами пальцев стопы – 53 (42,1 %), флегмоной стопы – 28 (22,2 %) и локальными гангренами – 21 (16,6 %) пациентов.

Помимо общеклинического обследования (анамнез, осмотр, общий анализ крови, мочи, сахар крови и мочи, печеночные и почечные тесты и т. д.), согласно принятым стандартам применялись и специальные методы обследования: комплементарная активность сыворотки крови оценивалась по методу Л.С. Резниковой (1967), лизоцим по З.В. Ермоловой, К.А. Каграмовой (1966), иммуноглобулины класса А, М, G по методу Manchini и соавт. (1965), определение количества Т-лимфоцитов по Blanko и соавт. (1975), В-лимфоцитов по Jordal (1972). Допплерографию выполняли на допплеранализаторе «Доптон Д.Н.-01С». Микрофлора из раны и чувствительность их к антибиотикам исследовали по результатам на стандартные среды.

Для сравнения результатов лечения пациенты были разделены на контрольную (49 больных) и основную группу (77 больных). По характеру основного заболевания, полу и возрасту они были равнозначны.

Сбор анамнестических данных позволил установить, что гнойно-некротические процессы у больных сахарным диабетом начали развиваться уже в первые годы заболевания. Возникновение некротических процессов не зависело от длительности течения сахарного диабета.

Следует отметить, что при поступлении температурная реакция у 21 (26,9 %) пациента, несмотря на воспалительный процесс, не превышала 37ОС. В анализах крови сдвигов лейкоцитарной формулы не наблюдалась.

В начале и в процессе лечения пациенты регулярно консультировались эндокринологом для коррекции уровня сахара крови, что способствовало не только стабилизации обменных процессов, но и регрессу местного процесса. Схема сахароснижающей терапии подбиралась для каждого пациента индивидуально. Учитывались показатели глюкозы крови, мочи, состояние местного процесса, веса тела и др.

Лечение начиналось с диетотерапии в комплексе с таблетированными сахароснижающими препаратами и инсулином продленного и короткого действия.

Практически у 80 % больных использована инсулинотерапия наряду со строгим соблюдением диеты. Предпочтение отдавали простому инсулину, так как малыми дозами быстрее добивались нормализации уровня сахара крови. Временная краткосрочная инсулинотерапия назначалась всем больным с декомпенсацией СД. При получении хороших результатов, т.е. при улучшении показателей глюкозы крови и мочи, больные постепенно переводились на прием пероральных препаратов или на инсулин пролонгированного действия. При поступлении пероральные сахароснижающие препараты принимали 112 (88,9 %) больных. Из них 79 (70,5 %) пациентов переведены также на простой инсулин, а остальным увеличены дозы. Однако интенсивная инсулинотерапия для достижения нормогликемии привела к развитию гипогликемических состояний у 3 пациентов (3,2 %).

У 81 (64,3 %) больного при таком подходе удалось добиться компенсации на 4–6 сутки, а у 45 (35,7 %) пациентов снижения сахара крови добились только на 8–12 сутки.

Наряду со сахароснижающей терапией, комплексное лечение включала несколько направлений. Это неспецифическая детоксикационная, антикоагулянтная и дезагрегантная, антибактериальная терапия. Практически все поступившие больные нуждались в проведении консервативной терапии. Кроме того, лечение включало в себя также и лекарственную терапию сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и других органов. Для этого больные консультировались различными специалистами: терапевтом, кардиологом, невропатологом, окулистом и др.

Для коррекции реологических и микроциркуляторных нарушений назначали препараты сосудистого действия (трентал, курантил). Одним из главных реокорректоров крови считается плазмозаменитель реополиглюкин, так как он снижает вязкость крови и агрегацию форменных элементов. Больным назначали по 200,0 или 400,0 мл внутривенно капельно в зависимости от тяжести состояния. Назначали гепаринотерапию по по 5 тыс. ЕД на 200,0 мл 0,9 %раствора натрия хлорида, для восстановления электролитного состава крови - солевые растворы и др.

Для терапии диабетической нейропатии использовали препарат берлитион. Назначали в дозе 600 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно, до улучшения состояния (уменьшение болей, парестезии, ощущение жжения), а затем переводили на таблетированные формы в течение 2–3 месяцев. Также назначался препарат мильгамма-100. Больные получали препарат ежедневно по 2 мл внутримышечно, а в последующем – 2 раза в неделю, а затем переводили по 1 драже внутрь ежедневно.

46 (36,5 %) пациентам вводили никотиновую кислоту внутривенно по возрастающей, а по достижении 10 мл дозу снижали до 2-х мл. Осложнений в процессе лечения не наблюдалось. Для восстановления антиоксидантной защиты больным назначали витамин Е.

Больным основной группы (77 больных) к лечению включена внутривенная озонотерапия. С этой целью, 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия пропускали через озонатор до получения дозы 3–4 мкг/мл и вводили внутривенно капельно один раз в сутки. Согласно литературным данным, озонированные растворы обладают противовоспалительным, иммуннокоррегирующим действием. При озонотерапии погибают бактерии, вирусы, улучшаются обменные процессы и стимулируются регенеративные процессы [1, с. 12; 4, с. 40; 6, с. 25; 9, с. 5].

У больных с интоксикацией по показаниям подключали свежезамороженную одногруппную плазму, антистафилококковую сыворотку.

При исследовании отделяемого из раны на вид и чувствительность к антибиотикам выявлено, что в 53 % случаев в посевах больных высеяны стафилококки, в 37 % случаев была выявлена ассоциация микробов, в 4 % – кишечная палочка, в 6 % – синегнойная палочка. Большинство высеянных микроорганизмов не были чувствительны к используемым антибиотикам. К пенициллину были устойчивы все, гентамицину – 38 %, к линкомицину – 32 %, выявлена чувствительность к кефзолу – 41 %, к роцефину – 69 %, к мандолу – 36 %, к цефазолину – 82 %, к тиенаму – 98 % микробов. В первые сутки антибиотики назначались эмпирически, чаще использовали антибиотики цефалоспоринового ряда, но с получением результатов посева меняли согласно чувствительности микрофлоры. Наиболее часто назначались ципрофлоксацин, цефодар, роцефин и т. д.

При выборе метода хирургического лечения соблюдали сберегательный принцип – старались не создавать обширные раны, в то же время раны были адекватно дренированы. При этом оперативная тактика была строго индивидуальной и зависела от глубины и локализации патологического процесса. Вмешательство предполагало не только удаление гноя и дренирование, но и максимально возможное иссечение всех некротизированных тканей. Удалялись явно нежизнеспособные структуры, что связано с отсутствием четких границ здоровых тканей из-за наличия ишемии, нейропатии, микротромбозов, инфекции.

В контрольной группе (49 больных) ампутация на уровне бедра выполнены у 11 (22,4 %) пациентов. У 5 из них (10,2 %) операция выполнена впервые сутки при поступлении в клинику по жизненным показаниям, так как гангрена распространилась от стопы к голени, а у остальных 6 (12,2 %) процесс локализовался на уровне средней трети стопы, но отек, и гиперемия доходили до нижней трети голени. Поэтому им проводилась медикаментозное лечение в течении 7–8 суток, но, несмотря на это, процесс прогрессировал и им были выполнены высокие ампутации на уровне бедра. Экзартикуляции пальцев стопы выполнены у 19 (38,7 %) больных. Практически у всех пациентов операции выполнены на первые и вторые сутки после поступления в клинику. Вскрытие флегмон произведены у 11 (22,4 %) и некрэктомии по поводу локальных некрозов у 8 (16,2 %) больных.

Следует отметить, что неоднократно после выполнения оперативных вмешательств, возникала необходимость повторных операций. У 9 (18,4 %) пациентов после экзартикуляции пальцев гнойно-некротический процесс перешел на стопу и осложнился флегмоной подошвенной поверхности стопы. Произведено вскрытие флегмоны по ходу сухожилий. Одному больному операции выполнены трижды, так как гнойный процесс по сухожилиям внутренней поверхности стопы перешел на голень и закончился высокой ампутацией. У 4 больных (8,2 %) произведено довскрытие флегмоны стопы. После выполнения хирургических манипуляций раны промывались антисептиками и накладывались повязки с мазью «Левомеколь». Повязки менялись ежедневно, а по мере необходимости – каждые 12 часов.

Умерло в этой группе 4 больных. Основной причиной смерти у троих больных была сердечно-сосудистая недостаточность и у одного – прогрессирующая интоксикация в результате генерализованного сепсиса.

Учитывая результаты хирургического лечения этой группы, а именно что после выполнения ампутации и экзартикуляции пальцев стопы в течении первых суток с момента поступления часто возникали осложнения, мы изменили тактику ведения, т. е. не спешили с проведением операций, а активно проводили консервативное лечение. При таком подходе на 4–6 сутки процесс отграничивался и появлялась четкая демаркационная линия. К этому времени создавалась необходимая концентрация антибиотиков в крови, и тенденция к нормализации обмена веществ и только тогда мы выполняли операцию. Следует отметить, что у 4 (5,2 %) больных экзартикуляция выполнены на 8–10 сутки, так, как только к этому времени спал отек и появилась демаркационная линия. Пальцы стопы ампутировали с обязательной резекцией головок плюсневых костей. Для уменьшения травматичности окружающих тканей использовали пилу Джигли. Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев максимально радикально иссекались для предотвращения распространения инфекции в проксимальном направлении. Так как наиболее часто процесс распространяется через сухожилия сгибателя первого пальца, мы старались более радикально его удалить. После рассечения сухожилий и связок разгибателей в проекции плюснефалангового сустава, палец, фиксированный только на сухожилии сгибателя, вытягивается вниз и рассекается в максимально проксимальной части. Оставшаяся мышечная часть сокращается и уходит вглубь. После чего головка фиксируется зажимом и перепиливается пилой Джигли. В затруднительных ситуациях производили расширение операционной раны по наружной и внутренней поверхности пальца.

Результаты и обсуждение. В основной группе (77 больных) ампутации на уровне бедра выполнены у 13 (16,9 %) больных. Следует отметить, что у 12 (15,6 %) из них операции выполнены по жизненным показаниям в первые сутки поступления в клинику и только у одного (1,3 %), несмотря на проводимое лечение, процесс прогрессировал и была выполнена ампутация на уровне бедра на 4-е сутки. Экзартикуляции пальцев стопы выполнены у 31 (40,2 %). Ни в одном случае прогрессирования процесса, требующего повторного вмешательства, не наблюдалась. Кроме того, в этой группе у трех пациентов (3,9 %) удалось произвести резекцию стопы на уровне сустава Шопара, что позволяло сохранить опорную функцию конечности. Вскрытие флегмон произведено у 7 (9,0 %) и некрэктомии при локальных гангренах – у 11 (14,3 %) пациентов. У 3 (4,1 %) пациентов флегмона была вскрыта в амбулаторных условиях, а в стационаре им произведено повторное вскрытие, из-за недостаточного оттока отделяемого.

Известно, что одним из основных звеньев в лечении данной категории больных является иммунностимуляция, так как в прогрессировании гнойно-некротического процесса большую роль играет угнетение иммунной защиты. Анализ иммунограммы больных при поступлении позволил выявить резкое снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов (14,7±5,7), В-лимфоциты имели только тенденцию к снижению (8,7±0,71), а у некоторых больных они были даже повышены. Снижена лизоцимная и комплементарная активность сыворотки крови (0,38±0,03; 40,4±2,7), количество иммуноглобулинов (IgA9,13±0,53; IgМ 0,67±0,16; IgG 27,3±1,5) После начала лечения у больных появлялась температурная реакция и лейкоцитоз, что могло свидетельствовать о восстановлении иммунной защиты. После проведенного лечения количество Т-лимфоцитов значительно повысилось до 58,6±4,9 (р≤0,05), за счет Т-киллеров, а количество В-лимфоцитов незначительно. Повысилась лизоцимная и комплементарная активность сыворотки крови (0,45±0,06, 47,5±1,6, р≤0,05), изменилось количество всех классов иммуноглобулинов (IgA4,5±0,73; IgM 1,1±0,12; IgG19,7±0,59 р≤0,05), но к моменту выписки из стационара у многих больных (27 чел.) показатели не достигали нормы, что свидетельствовало о глубоко угнетении иммунной системы. При сравнительном анализе данных иммунограмм контрольной и основной группы наблюдалось значительное опережение показателей у больных основной группы. Это более быстрая нормализация абсолютного количества Т-лимфоцитов, повышение комплементарной, лизоцимной активности сыворотки крови и иммуноглобулинов.

Среднее пребывание больных в стационаре составило 29,5±4,7 койко-дня у больных контрольной группы, а в основной 21,3±2,4.

Выводы. Лица, страдающие сахарным диабетом, осложненным гангреной нижних конечностей на сегодняшний день остаются тяжелой категорией больных хирургических стационаров. Наличие сопутствующих заболеваний нарушение общего обмена, снижение иммунной защиты приводят к тяжелому затяжному течению инфекционного процесса. Лечение данной категории больных должно быть комплексным, направленным на все звенья патогенеза болезни.

Эффективность хирургического вмешательства повышается при его выполнении в условиях стабилизации процесса. При выборе метода оперативного лечения целесообразно применять индивидуальный подход.

 

Список литературы:

  1. Асылбашев Р. Программированное лечение гнойных ран [Текст] / Р. Асылбашев: Автореф. дисс. … канд. мед.наук. – Бишкек, 2005. – 21 с.
  2. Горюнов С.В. Гнойная хирургия. Атлас [Текст] / С.В. Горюнов, Д.В. Ромашов, К.С. Бубывщенко. // – М.: Бипом, 2004. – 556 с.
  3. Дедов И.И. Диабетическая стопа [Текст] / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. // – М.: Практическая медицина, 2005. – 197 с.
  4. Джунусова Г.И. Клиническая оценка эффективности применения озонотерапии у больных с переломами нижней челюсти после операции остеосинтеза. (Текст) / Г.И. Джунусова, Е.И. Джунусов, А.А. Телибаев // Здравоохранение Кыргызстана. – 2010. – № 1. – С. 40–42.
  5. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы [Текст] / И.А. Ерюхин // Инфекции в хирургии. – 2003. – Т. 1, № 1. – С. 2–7.
  6. Загиров У.З. Клинико-морфологическое обоснование озона – в лечении гнойной раны [Текст] / У.З. Загиров, У.М. Исаев, М.А. Салихов // Хирургия. – 2008. – № 12. – С. 24–28.
  7. Патогенетические и клинические особенности течения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы [Текст] / В.В. Петрова, Ю.А. Спесивцев, В.И. Ларионова и др. // Вестник хирургии. – 2010. – № 3. – С. 121–124.
  8. РМИЦ. Отчет Минздрава Кыргызской Республики 2012, 2014 гг.
  9. Ребро Н.А. Использование озонотерапии в комплексном лечении больных с сальпингоофоритом [Текст] / Н.А. Ребро: Автореф. дисс. … к.м.н. – Ижевск, 2007. – 20 с.
  10. Тронько Н.Д. Государственная комплексная программа «Сахарный диабет» [Текст] / Н.Д. Тронько // Доктор. – 2003. – № 5. – С. 9–12.
  11. Удовиченко О.В. Современные технологии разгрузки нижней конечности в комплексном лечении синдрома диабетической стопы [Текст] / О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян // Проблемы эндокринологии. – 2005. – № 3. – С. 44–45.
  12. Мамутова С.К. Отчет МЗ КР [Текст] / С.К. Мамутова . – 2002. – 128 с.
  13. Boulton A.J.M. International collaboration on the diabetic foot: a 15-year progress report [Text] / A.J.M. Boulton // Diabet.Metab.Res Rey. – 2004. – Vol. 20, suppl. 1. – P. 2–3.
  14. Fowkes F.G.R. on behalf of the TASC II Working Group. Inter-Sosiety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease [Text] / L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2007. – Vol. 33, suppl I. – P. 71–75.
  15. Jefcoate W.J. Amputation as a market of the guality of foot care in diabetes [Text] / W.J. Jefcoate // Diabetologia. – 2004. – Vol. 47. – P. 51–56.
  16. Reiber G.E. Lower extremity foot ulcer and amputations in diabetes [Text] / G.E. Reiber, E.J. Boyko, D.G. Smith // Diabetes in America. – 2002. – Vol. 95, № 2. – P. 68–69.
  17. Lower limb amputation in Southern Finland in 2000 and trends up to 2001 / E. Eskelinen, M. Lepantalo, E.M. Hietala et al. [Text] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. – Vol. 27. – P. 193–200.
  18. Marshall S.M. Prevention and early detection of vascular complications of diabetes [Text] / S.M. Marshall, A. Flyvbjerg // BMJ. – 2006. – Vol. 34, № 2. – P. 475–480.
  19. Shaw J.E., Sicree R.A., Zimmet P.Z. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030 [Теxt] / J.E. Shaw, R.A. Sicree, P.Z. Zimmet // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2010. – Vol. 87, № 1. – P. 4–14.
Проголосовать за статью
Дипломы участников
У данной статьи нет
дипломов

Оставить комментарий