ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ И ХОЛАНГИТОМ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Токтосунов Арсен Сапарбекович

врач-хирург городской клинической больницы № 1,

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Е-mail: aygul_8@bk.ru

Авасов Бактыбек Артисбекович

канд. мед. наук, доц. кафедры факультетской хирургии
Кыргызской государственной медицинской академии,

Кыргызская Республика, г. Бишкек

THE EFFICIENCY OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS COMPLICATED BY OBSTRUCTIVE JAUNDICE AND CHOLANGITIS IN ELDERLY AND SENILE AGE

Arsen Toktosunov

surgeon of city clinical hospital № 1,

Kyrgyzstan, Bishkek

Baktybek Avasov

сandidate of skeins, assistant professor of KSMA,

Kyrgyzstan, Bishkek

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты комплексного лечения 30 больных старческого возраста (средний возраст от 75 до 90 лет), наружное дренирование холедоха выполнено у 10 пациентов, а у 20 – билиодигестивные анастомозы. Осложнения после операции было у 2 (6,7 %), умер 1 (3,3 %) больной.

ABSTRACT

Presents the results of complex treatment of 30 elderly patients (mean age 75 to 90 years), external drainage of the common bile duct was done in 10 patients, and 20 – biliodigestive anastomoses. Complications after surgery occurred 2 times (6,7 %), died 1 (3,3 %) patient.

Ключевые слова: желчный пузырь; калькулезный холецистит; желтуха; холангит; оперативное лечение; осложнения.

Keywords: gall bladder; calculous cholecystitis; jaundice; cholangitis; surgical treatment; complications.

Ведение. У больных старшего возраста желчнокаменная болезнь (ЖКБ) нередко осложняется механической желтухой и холангитом. Летальность при этих осложнениях колеблется в больших пределах (7,0–60 %), особенно она велика у лиц пожилого и старческого возраста [1; 2]. Это связано с тем, что в этом возрасте у большинства имеют место тяжелые сопутствующие заболевания, которые оказывают влияние на клинические проявления основного заболевания, затрудняют своевременное определение истинного характера болезни, что приводит к позднему поступлению больных в хирургические стационары.

Этой группе больных показано оперативное лечение - все они нуждаются в срочной ликвидации застоя желчи, восстановлении проходимости желчных путей. В этом плане наиболее часто используется наружное дренирование в различных вариантах, реже – формирование билиодигестивных анастомозов (холедоходуодено- или холедохоеюноанастомозы).

Ряд авторов считают наружное дренирование устаревшим методом, не способным окончательно излечить механическую желтуху и ее последствия [2; 4] и основным методом, по их мнению, являются билиодигестивные анастомозы. Однако и после этих операции возникают осложнения, поэтому идут поиски более эффективных методов профилактики и лечения. В последние годы на первом этапе лечения этой группы больных используются эндоскопическая экстракция конкрементов, папиллосфинктеротомия, но они требуют высокой квалификации эндоскописта и к тому же имеются ограниченные показания.

Цель работы: представить результаты лечения ЖКБ, оложненной механической желтухой и холангитом у лиц пожилого и старческого возраста.

Материал и методики исследования.

Под наблюдением находилось 30 больных старческого возраста (от 75 до 90 лет), оперированных в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 г. Бишкек, в период с 2012 по 2013 год. Из них женщин было 21 (70 %), мужчин – 9 (30 %). Сроки появления желтухи колебались от 3 до 12 суток. При анализе давности заболевания установлено, что ЖКБ до одного года страдали 17 человек, от 1 года до 3х лет – 8, от 3 до 5 лет – 2 пациентов и более 5 лет – 3 больных. Все они отмечали частые приступы печеночной колики, после которых у 12 пациентов отмечалась транзиторная желтуха. При поступлении все больные жаловались на боли в правом подреберье, слабость, озноб, повышение температуры, что указывало на развитие холангита. У всех пациентов отмечена желтушность склер и кожных покровов, наличие расчесов на коже, ахоличный стул был у 12 больных.

Со стороны общего анализа крови, лейкоцитоз выше 12,5*10/л имел место у 22 из 30 поступивших, а содержание общего билирубина колебалась от 30,2 до 176,4 мкмоль/л.

В обследовании больных выполняли общий анализ крови, мочи свертываемость крови, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, органов брюшной полости и малого таза. В момент операции выполняли холедохоскопию и интраоперационную холангиографию.

Результаты и их обсуждение.

В результате обследования у всех поступивших больных были выявлены сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – у 13 (43,3 %), коронарная болезнь сердца – у 6 (20 %), общий атеросклероз – у 6 (20 %), хронический бронхит в стадии ремиссии у 5 (16,7 %). Из 30 поступивших при УЗИ в холедохе выявлены конкременты у 23, а у 7 – расширение желчных протоков, конкременты же обнаружены лишь в момент операции.

Больные были консультированы кардиологом, терапевтом, назначена медикаментозная терапия, которая выполнялась до и после операции. Несмотря на наличие желтухи и сопутствующих заболеваний, 3 (10 %) больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой, оперированы в первые 3 часа с момента поступления после кратковременной предоперационной подготовки. Им из минилапаратомного доступа в правом подреберье произведена холецистэктомия, холедохотомия и наружное дренирование холедоха по А.В. Вишневскому.

Больным с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом, предоперационная подготовка продолжалась 2–3 дня, которая включала инфузионно-дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию. Нужно отметить, что несмотря на предоперационную подготовку, общее состояние больных улучшилось незначительно и показатели функционального состояния печени улучшались несущественно, поэтому мы после подготовки стремились восстановить проходимость желчных путей.

Все 27 больных оперированы под эндотрахеальным наркозом из мини лапаратомного доступа, но у двух (7,4 %) больных при наложении билиодигестивного анастомоза возникла необходимость перейти на традиционный доступ. У всех больных произведена холецистэктомия, холедохотомия с удалением конкрементов, промывание желчных путей с последующей холедохоскопией для контроля, все ли конкременты удалены и нет ли другой причины, нарушающей проходимость холедоха. У 7 больных выполнено наружное дренирование холедоха по Вишневскому (25,9 %) и у 2 по Керу (7,4 %). А 20 больным наложен билиодигестивный анастомоз, из них у 15 – холедодуоденоанастомоз по Юрашу-Виноградову и у 5 пациентов при наличии дуоденостаза – холедоеюноанастомоз на выключенной петле по Ру.

При наложении любого вида анастомоза мы обязательно выше области анастомоза холедох дренировали микроирригатором, который обеспечивал декомпрессию анастомоза и его санацию – ежедневным промыванием озонированным раствором 0,9 % хлорида натрия с концентрацией озона 8–10 мкг/мл. Кроме того, у всех 30 оперированных во время операции в круглую связку печени фиксировали микроирригатор, через который на протяжении 4–5 дней вводили лимфотропную смесь с антибиотиком (гепарин 70 ед. на кг веса тела, лидаза 8–12 ед., тимацин 1 мл, новокаин 0,5 % 15–20 мл и антибиотик по выбору, чаще всего цефазолин и реже – ампициллин). Это регионарная лимфостимуляция является хорошей профилактикой гнойно – воспалительных осложнений.

У больных с уровнем общего билирубина выше 100 мкмоль/л во время операции выполняли реканализацию пупочной вены и осуществляли интрапортальное введение медикаментозных средств (5 % декстроза с комплексом витаминов группы «В», реополиглюкин, озонированный 0,9 % раствор хлорида натрия с концентрацией озона 3–4 мкг/мл, препараты, обладающие гепатотропным эффектом) на протяжении 4–5 дней, а затем инфузионную терапию выполняли внутривенно.

Необходимо отметить, что послеоперационный период протекал тяжело, поэтому мы уделяли особое внимание ранней активации больных. После операции у 2 (6,7 %) больных возникли раневые осложнения: у одного – инфильтрат в области шва и еще у одного – частичное нагноение раны. Умер 1 (3,3 %) больной – на 5 сутки после операции возникла тромбоэмболия легочной артерии. Среднее пребывание больных в стационаре составило 9,8±1,12 койко-дней.

Таким образом, наши немногочисленные наблюдения показали, что у лиц старческого возраста довольно часто желчнокаменная болезнь осложняется механической желтухой и холангитом. На наш взгляд, методом выбора оперативного лечения являются билиодигестивные анастомозы в сочетании с региональной лимфостимуляцией, санацией зоны анастомоза и интрапортальным введением медикаментозных средств.

Список литературы:

1. Агаев Б.А. Методика дренирования желчных протоков у больных с билиодигестивными анастомозами при механической желтухе и остром холангите [Текст] / Б.А. Агаев, Р.М. Агаев, Р.Ш. Гасымов // Хирургия. – 2011. – № 1. – С. 18–22.
2. Клименко Г.А. Холедохолтиаз [Текст] / Г.А. Клименко – М.: Медицина, 2000. – 234 с.
3. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз [Текст] / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов. – СПб.: ЭЛБИ, 2000 – 288 с.
4. Машинский А.А. Гнойный холангит [Текст] / А.А. Машинский // Хирургия. – 2002. – № 3. – С. 58–63.
5. Шестаков А.Л. Опыт выполнения операций на желчных путях из минилапаротомного доступа [Текст] / А.Л. Шестаков, А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов // Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. – 1977. – № 4. – С. 66–71.
6. Nenhous H. / New technigues for direct biliari visualization we need them and what can be achieved [Тext] / H. Nenhous // Gastrointest. Endoscopy. – 2011. – Vol. 74, № 2. – P. 317–320.