СЕМИОТИКА  ХРОНИЧЕСКОГО  ВИРУСНОГО  ГЕПАТИТА  DВ  ВОЗРАСТНОМ  АСПЕКТЕ,  КЫРГЫЗСТАН,  2010–2012  ГГ.

Ногойбаева  Калысбубу  Асанбековна

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  инфекционных  болезней

Кыргызского  Государственного  медицинского  института

переподготовки  и  повышения  квалификации,

Кыргызская  Республика,  г.  Бишкек

E-mail: 

Тобокалова  Сапарбу  Тобокаловна

д-р  мед.  наук,  заведующая  кафедрой  инфекционных  болезней  Кыргызского  Государственного  медицинского  института

переподготовки  и  повышения  квалификации,

Кыргызская  Республика,  г.  Бишкек

E-mail: 

Заирова  Гульзада  Маматокторовна

заведующая  кафедрой  общей  терапии  южного  филиала

Кыргызского  Государственного  медицинского  института

переподготовки  и  повышения  квалификации,

Кыргызская  Республика,  г.  Ош

Чынгышева  Жамиля  Амановна

канд.  мед.  наук,  заведующая  курса

анестезиологии  и  реанимации  в  неотложной  хирургии

Кыргызского  Государственного  медицинского  института

переподготовки  и  повышения  квалификации,

Кыргызская  Республика,  г.  Бишкек

THE  SEMIOTICS  OF  CHRONIC  VIRAL  HEPATITIS  D  IN  AGE  ASPECT,  KYRGYZSTAN,  2010–2012

Nogoibaeva  Kalys

PhD.,associate  Professor of  Department  infectious  diseases

Kyrgyz  State  Medical  Institute  of  Continuous  Education,,

Kyrgyz  Republic,  Bishkek

Tobokalova  Saparbu

PhD.,  head  of  Department  infectious  diseases

Kyrgyz  State  Medical  Institute  of  Continuous  Education,

Kyrgyz  Republic,  Bishkek

Zairova  Gulzada

head  of  Department  therapy  the  southern  branch

Kyrgyz  State  Medical  Institute  of  Continuous  Education,

Kyrgyz  Republic,  Osh

Chyngysheva  Zhamilya

head  of  course  anesthesiology  and  intensive  care  in  emergency  surgery

Kyrgyz  State  Medical  Institute  of  Continuous  Education,

Kyrgyz  Republic,  Bishkek

АННОТАЦИЯ

Целью  работы  явилось  изучение  клинико-эпидемиологических  характеристик  хронического  вирусного  гепатита  D  (ХВГD)  в  возрастном  аспекте  для  определения  особенностей  течения  и  разработки  критериев  ранней  диагностики  болезни.  Материалом  исследования  служили  истории  болезни  190  пациентов  с  диагнозом  хронический  вирусный  гепатит  D,  находившихся  на  стационарном  лечении  в  Республиканской  клинической  инфекционной  больнице,  г.  Бишкек,  в  2010–2012  гг..  Проанализированы  данные  21  ребенка  в  возрасте  4–17  лет  и  169  пациентов  –  18–71  года.  На  наличие  ранее  перенесенного  острого  вирусного  гепатита  В  и/или  D  указали  7  (33  %)  детей  и  43  (25,4  %)  взрослых.  Связь  с  медицинскими  манипуляциями  отметили  107  (63,3  %)  взрослых  и  8  (38  %)  детей.  Клинические  проявления  ХВГD  характеризовались  нарушениями  функции  ЖКТ  (5,2  %–79  %),  ЦНС  (2,7  %–21,6  %),  пигментного  обмена  (11,6  %–53,6  %),  геморрагическими  проявлениями  (25  %)  и  асцитом  (25,7  %)  на  фоне  общеинтоксикационного  синдрома  (2,1–99,5  %)  и  не  имели  возрастных  особенностей.  Биохимические  показатели  функции  печени  указывали  на  выраженный  цитолиз  гепатоцитов,  с  нарушением  билиарного  обмена  и  белковообразовательной  функции  печени.  Таким  образом,  у  большинства  детей  (67  %)  и  взрослых  (75  %)  наблюдалось  развитие  хронического  вирусного  гепатита  D  без  предшествующей  манифестной  формы  болезни.  Наряду  с  искусственными  путями  передачи  имело  место  ибытовое  инфицированиегепатитом  лиц  всех  возрастов.  Проявления  болезни  у  детей  и  взрослых  не  имели  особых  отличий  и  характеризовались  выраженной  клинико-лабораторной  активностью  с  ранним  развитием  признаков  фиброзирования:  портальной  гипертензией  и  асцитом.

ABSTRACT

To  study  the  clinical  and  epidemiological  manifestations  of  chronicviralhepatitis  D  in  the  age  aspect  to  determine  the  course  and  development  of  criteria  for  the  early  diagnosis  of  this  disease.  This  was  a  retrospective  study  of  medical  records  of  190  patients  with  chronic  viral  hepatitis  D  (CVHD).are  hospitalized  at  the  Republican  Clinical  Hospital  of  Infectious  Diseases,  Bishkek,  2010–2012.  The  study  included  21  children  4–17  years  and  169  patients  aged  18–71  years.  The  presence  of  previous  acute  viral  hepatitis  B  and  /or  D  indicated  7  (33  %)  children  and  43  (25.4  %)  adults.  Contact  medical  manipulation  noted  107  (63.3  %)  of  adults  and  8  (38  %)  pediatric  patients.  Clinical  manifestations  CVHD  characterized  by  dysfunction  of  gastrointestinal  (5.2  %–79  %),  central  nervous  system  (2.7  %–21.6  %),  pigment  metabolism  (11.6  %–53.6  %),  hemorrhagic  manifestations  (25  %),  ascites  (25.7  %)  and  intoxication  syndrome  (2,1–99,5  %).  Biochemical  liver  function  tests  indicate  a  marked  cytolysis  of  hepatocytes  in  violation  of  the  biliary  and  protein  metabolism  of  the  liver.  In  Kyrgyzstan,  in  some  cases,  children  and  adults  observed  the  development  of  chronic  viral  hepatitis  D  without  prior  symptomatic  form  of  the  disease.  Along  with  artificial  modes  of  transmission  of  infection  is  the  implementation  in  everyday  life.  The  manifestation  of  the  disease  in  children  and  adults  had  no  special  differences  and  characterized  by  severe  clinical  and  laboratory  signs  of  activity  with  the  development  of  fibrosis:  portal  hypertension  and  ascites.

Ключевые  слова:  хронический  вирусный  гепатит  D;  эпидемиология;  возрастные  группы;  клиника.

Keywords:  chronic  viral  hepatitis  D;  epidemiology;  age  groups;  clinic.

Введение. 

Преобладание  некротических  изменений  над  воспалительными  процессами  в  печеночной  ткани  при  внедрении  вируса  гепатита  дельта  обусловливает  высокую  активность  заболевания,  быстрое  нарушение  архитектоники  печени  и  возможность  появления  морфологических  признаков  цирроза  печени  на  ранних  сроках  заболевания  (от  2  до  5  лет)  и  гепатокарциномы,  что  требует  от  врачей  первичного  звена  навыков  раннего  выявления  заболевания,  своевременного  лечения  и  предупреждения  осложнений  [3,  с.  78;  4,  с.  71].  В  Кыргызской  Республике  доступ  к  диагностике  вирусного  гепатита  D  стал  возможным  с  2000  года,  когда  была  налажена  лабораторная  диагностика  методом  ИФА.  Данные  системы  эпиднадзора  за  острыми  и  хроническими  формами  гепатитов  свидетельствуют  о  неуклонном  росте  выявляемости  с  каждым  годом  во  всех  регионах  страны  [1,  с.  60;  2,  с.  924].  Целью  исследования  явилось  определение  клинико-лабораторных  проявлений  хронического  гепатита  D  в  возрастном  аспекте  для  выявления  особенностей  течения  и  разработки  критериев  ранней  диагностики  болезни.

Материал  и  методы. 

Было  проведено  ретроспективное  изучение  историй  болезни  190  пациентов,  находившихся  на  стационарном  лечении  в  Республиканской  клинической  инфекционной  больнице  (РКИБ),  г  Бишкек,  в  2010–2012  гг.  с  диагнозом  хронический  вирусный  гепатит  D  (ХВГD).  В  исследование  были  включены  пациенты  имеющие  антитела  к  вирусу  гепатита  D  класса  G  (IgG)  со  сроком  болезни  более  6  месяцев.  Статистическая  обработка  данных  была  проведена  с  использованием  программы  по  биостатистике  Epiinfo  3.8.1.

Результаты  исследования.

В  исследование  были  включены  190  пациентов  в  возрасте  4–71  лет,  которые  были  разделены  на  2  группы:  дети  –  4–17  и  взрослые  –  старше  18  лет  (рисунок  1).

Рисунок  1.  Гендерное  распределение  больных  ХВГD  в  разрезе  возрастных  групп,  РКИБ,  n=190,  2010–2012  гг.

Из  21  (11  %)  ребенка,  48  %  были  в  возрасте  11–14  лет,  15–17  лет  –  28  %  (6),  5–10  лет  –  19  %  (4)  и  в  возрасте  4х  лет  был  1  ребенок  (5  %),  при  этом  средний  возраст  составил  12,9  лет  с  достоверным  преимуществом  мальчиков  (71  %  и  29  %,  мальчики  и  девочки,  соответственно,  t-3.0  p<0,01).  На  наличие  ранее  перенесенного  острого  вирусного  гепатита  В  указали  лишь  7  (33  %)  детей.  Впервые  получали  стационарную  помощь  42,8  %  (9),  тогда  как  остальные  дети  ранее  были  госпитализированы  по  поводуХВГD  по  месту  жительства.  Во  время  настоящего  лечения  дети  находились  в  отделении  в  среднем  18,7  дней  (мин  6,  макс  –  36  койко-дней).

Удельный  вес  лиц  старше  18  лет  составил  89  %  из  всех  наблюдаемых  случаев,(средний  возраст  36,2  лет,  18–71),  с  превалированием  лиц  мужского  пола  (56,3  %  и  43,7  %,  мужчины  и  женщины,  соответственно,  t-2,3  p<0,05).  Всего  четверть  пациентов  (25,4  %  –  43  сл)  подтвердили  факт  ранее  перенесенного  острого  вирусного  гепатита  В  и/или  D.  У  взрослых  лиц  среднее  пребывание  на  койкесоставило  12,7  (мин  5,  макс  –  66)  и  больше  половины  (55  %  –  93  сл)  из  них  получали  стационарную  помощь  впервые.

Анализ  эпидемиологического  анамнеза  показал,  наличие  медицинских  вмешательств  у  63,3%  (107)  взрослых  лиц  и  у  38%  (8)  детей  (рисунок  2а,б).

Рисунок  2.  Структура  медицинских  манипуляций  у  детей  (а)  и  взрослыхпациентов  (б)  ХВГD,  РКИБ,  n=115,  2010–2012  гг.

Гемотрансфузии  и  оперативные  вмешательства  отмечали  по  3  (37  %)  ребенка,  а  медицинскую  помощь  по  поводу  травм  и  стоматологоческих  проблем  –  по  1  случаю.  Зубоврачебные  и  хирургические  манипуляции  были  у  каждого  третьего  пациента  старше  18  лет  (35  %  и  33  %,  соответственно),  к  услугам  гинеколога  (14  %)  и  травматолога  (8  %)  обращались  несколько  меньше.  Наличие  переливания  препаратов  крови  отмечали  11  (10  %)  пациентов  старше  18  лет.

Результаты  анализа  клинических  проявлений  болезни  показали,  наличие  нарушения  функции  ЖКТ,  ЦНС,  пигментного  обмена  и  асцита  на  фоне  общеинтоксикационного  синдрома  и  у  детей  и  у  взрослых  (таблица  №  1.).  Астенический  синдром,  в  виде  слабости,  быстрой  утомляемости  отмечали  почти  всепациенты  (99,5  %/189  сл).  Повышение  температуры  тела,  размах  которого  составил  от  37°  С  до  39°  С,  больше  наблюдалось  у  детей  до  17  лет.  Детальный  анализ  показал  наличие  рентгенологически  подтвержденной  пневмонии  у  двух  детей,  которые  высоко  лихорадили.  При  исключении  данных  пациентов  из  выборки,  встречаемость  лихорадки  у  детей  и  взрослых  не  имела  различий.

Таблица  1. 

Семиотика  у  больных  с  ХВГDв  разрезе  возрастных  групп,  РКИБ,  n=190,  2010–2012  гг.

Боли  в  суставах  без  внешне  воспалительных  признаков  отметили  9,5  %/18  сл,  миалгия  на  фоне  артралгий  (2,1  %/4  сл)  наблюдалась  у  пациентов  с  лихорадкой  и  общеинтоксикационным  синдромом.

Нарушение  функции  центральной  нервной  системы  ввиде  головных  болей  наблюдалось  у  каждого  пятого  пациента  (21,6  %/41  сл)  и  не  зависело  от  возраста.  Изменение  сна  характеризовалось  устрашающими  сновидениями,  инверсией  и  беспокойным  сном  и  встречалось  у15  (7,9  %)  больных  старше  18  лет.

Нарушения  функции  желудочно-кишечного  тракта  проявлялись  болями  в  правом  подреберье  (79  %),  тошнотой  (45,8  %),  рвотой  (5,2  %  –  10)  и  метеоризмом,  которые  встречались  с  одинаковой  частотой  в  сравниваемых  возрастных  группах.  Снижение  аппетита  наблюдалось  у  61(5,3  %)  пациента,  с  достоверным  превалированием  у  детей  (71,4  %  и  27,2,2  %,  дети  и  взрослые,  соответственно,  P<0.05).

Желтушное  окрашивание,  только  склер,  встречалось  несколько  чаще  (53,6  %  –  102),  чем  сочетание  данного  симптома  с  изменением  цвета  кожи  (39  %  –  74.).  Кожный  зуд  наблюдался  у  11,6  %  (21)  с  одинаковой  частотой  в  изучаемых  группах.

Геморрагические  проявления  в  виде  носовых  кровотечений  и  кровоточивости  десен  отмечал  каждый  четвертый  пациент  (25,2  %),  при  этом  кровотечение  было  не  интенсивным  и  продолжалось  до  2–3х  минут. 

Асцит,  сопровождающий  портальную  гипертензию,  и  характеризующий  тяжесть  процесса,  за  счет  фиброза  наблюдался  у  49  пациентов  (25,7),  из  них  8  –  были  лица  до  17  лет.

Лабораторные  показатели  цитолиза  гепатоцитов,  в  виде  повышения  трансфераз  были  выявлены  у  112  (66,3  %)  взрослых  и  18  (85,7  %)  детей  (таблица  2).Средний  показатель  АЛТ  был  более  6  норм,  АСТ-5,  при  этом  у  некоторых  пациентов  старше  18  лет  АЛТ  повышался  до  2,9,  а  у  детей  –  до  1,6  мккат,  что  указывала  на  выраженную  активность  процесса.

Таблица  2.

Биохимические  показатели  функции  печени  у  больных  с  ХВГD  в  разрезе  возрастных  групп,  РКИБ,  n=190,  2010–2012  гг.

У  наблюдаемых  пациентов  средний  уровень  общего  билирубина  составил  около  70  мкмоль/л,  70  %  которого  был  представлен  прямой  фракцией,  но  было  установлено,  что  в  некоторых  случаях,  гипербилирубинемия  достигала  до  326,  а  у  детей  до  257  мкмоль/л.  У  пациентов  имеющих  асцит  и  портальную  гипертензию  уровень  общего  белка  снижался  до  50  г/л,  альбуминов  –  до  27  г/л,  у  детей  –  до  58  г/л  и  26  г/л,  (общий  белок  и  альбумины,  соответственно),  при  относительно  нормальных  средних  значениях.  Имело  место  снижение  ПТИ  до  71,05  %  и  удлинение  ПВ  до  26,2"  независимо  от  возраста  больных. 

Обсуждение  результатов.

Наличие  активного  хронического  вирусного  гепатита  D  среди  детского  контингента,  на  фоне  вакцинации  против  ВГВ,  проводимой  в  рамках  Национального  календаря  прививок  требует  усиления  профилактики  антенатальной  передачи  ВГВ  от  матери  ребенку.  Учитывая  низкую  долю  детей  перенесших  манифестную  острую  форму  болезни  и  выявление  детей,  уже  в  стадии  хронизации  процесса,  необходимо  улучшить  скрининг  детей  рожденных  от  матерей  из  группы  риска.  Не  исключается  заражение  вирусом  гепатита  D  в  быту,  т.  к.  всего  40  %  детей  и  64  %  взрослых  указали  на  наличие  мед  манипуляций,  в  связи  с  чем,  необходимо  привить  пациентам  с  гемоконтактными  вирусными  гепатитами  навыки  безопасного  поведения  в  кругу  семьи.

Основные  проявления  заболевания  в  виде  общеинтоксикационного  синдрома,  нарушения  функции  ЦНС,  ЖКТ  и  пигментного  обмена  встречались  почти  с  одинаковой  частотой  у  детей  и  взрослых.  Наличие  у  каждого  четвертого  пациента  проявления  фиброза  печени,  асцита  и  портальной  гипертензии,  лабораторных  признаков  цитолиза  гепатоцитов,  с  нарушением  белковообразовательной  функции  печени  указывает  на  тяжесть  течения  заболевания  и  подтверждает  литературные  данные  о  быстром  прогрессировании  процесса  с  развитием  осложнений  [3]. 

Таким  образом,  в  Кыргызстане,  в  некоторых  случаях,  у  детей  и  взрослых  наблюдалось  развитие  хронического  вирусного  гепатита  D  без  предшествующей  манифестной  формы  болезни.  Наряду  с  искусственными  путями  передачи  имело  место  реализация  инфицирования  гепатитом  лиц  всех  возрастовв  быту.  Проявление  болезни  у  детей  и  взрослых  не  имело  особых  отличий  и  характеризовалось  выраженной  клинико-лабораторной  активностью  с  ранним  развитием  признаков  фиброзирования,  портальной  гипертензии  и  асцитом.

Список  литературы:

1. “Здоровье  населения  и  деятельность  организаций  здравоохранения  Кыргызской  республики”  за  2010–2014  гг.  МЗ  КР,  РМИЦ,  г.  Бишкек.
2. Ногойбаева  К.А.,  Тобокалова  С.Т.,  Касымбекова  К.Т.,  Заирова  Г.М.  Динамика  заболеваемости  хроническим  гепатитом  В  в  форме  моноинфекции  и  в  сочеатании  с  гепатитом  D  в  Кыргызской  Республике  за  период  2010–2012  гг.//Казанский  медицинский  журнал,  –  2014  г.,  –  том  95,  –  №  6.  –  921–924  с.
3. Ющук  Н.Д.,  Климова  Е.А.,  Знойко  О.О.  и  др.  Вирусные  гепатиты.  Клиника,  диагностика,  лечение.  –  М.:  –  «ГЭОТАР-Медиа»,  2014.  –  С.  78–79.
4. ElhamShirvaniDastgerdi,  Ulf  Herbers,  and  Frank  Tacke.  Molecular  and  clinical  aspects  of  hepatitis  D  virus  infections.  //World  J  Virol.  2012  Jun  12;  1(3):  71–78.  Published  online  2012  Jun12.PMCID:  PMC3782269