МЕХАНОТЕРАПИЯ  В  РЕАБИЛИТАЦИИ  ПАЦИЕНТОВ  ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО  ПРОФИЛЯ

Баербах  Александра  Владимировна

методист  ЛФК,  ФГБУ  Лечебно-реабилитационный  центр  «Русское  поле» 
Федерального  научно-клинического  центра  детской  гематологии,  онкологии  и  иммунологии  им.  Дмитрия  Рогачева, 
РФЮ,  г.  Москва

E-mail: 

Щеглова  Диля  Даяновна

заведующий  отделением  ЛФК,  ФГБУ  Лечебно-реабилитационный  центр  «Русское  поле» 
Федерального  научно-клинического  центра  детской  гематологии,  онкологии  и  иммунологии  им.  Дмитрия  Рогачева,

РФ,  г.  Москва

E-mail:  Dr.sheglova@gmail.com

MECHANOTHERAPY  IN  THE  REHABILITATION  OF  PATIENTS  ONCOHEMATOLOGICAL  PROFILE

Alexandra  Baerbakh

specialist  in  physical  therapy,  FGBU  Treatment  and  rehabilitation  center  "Russkoe  Pole" 
of  the  Federal  Research  Center  of  Pediatric  Hematology,  Oncology  and  Immunology  of  Dmitry  Rogachev, 
Russia,  Moscow

Dilya  Sheglova

Head  of  department  physical  therapy,  FGBU  Treatment  and  rehabilitation  center  "Russkoe  Pole" 
of  the  Federal  Research  Center  of  Pediatric  Hematology,  Oncology  and  Immunology  of  Dmitry  Rogachev, 
Russia,  Moscow

АННОТАЦИЯ

В  статье  рассматриваются  вопросы  реабилитации  детей  онкогематологического  профиля.  Для  коррекции  двигательных  нарушений  у  пациентов,  перенесших  терапию  по  поводу  новообразований  периферической  нервной  системы  предлагается  использовать  роботизированную  механотерапию. 

ABSTRACT

The  article  deals  with  the  rehabilitation  of  children  oncohematological  profile.  To  correct  the  movement  disorders  in  patients  undergoing  therapy  for  tumors  of  the  peripheral  nervous  system  is  proposed  to  use  a  robotic  mechanotherapy.

Ключевые  слова:  механотерапия;  реабилитация;  дети;  онкология;  двигательные  нарушения.

Keywords:  mechanical  treatment;  rehabilitaition;  children;  oncology;  movement  disorders.

В  России  за  40  лет  выживаемость  детей,  больных  раком,  выросла  на  60  %.  Об  этом  сообщил  журналистам  главный  внештатный  детский  специалист-онколог  Минздрава  РФ  Владимир  Поляков  на  шестом  Съезде  детских  онкологов  России.  «В  1975  году  выживаемость  составляла  20  %,  не  более.  За  годы  эта  статистика  кардинально  поменялась,  и  теперь  мы  вылечиваем  80  %  больных»,  –  сказал  он  [9].  Возрастание  численности  реконвалесцентов  делает  чрезвычайно  актуальным  проведение  реабилитации  и  качества  жизни  детей  после  окончания  терапии.

Реабилитация  в  Российской  Федерации  относится  к  категории  развивающихся  направлений.  Применительно  к  пациентам  онкогематологического  профиля  реабилитация  находится  в  стартовой  позиции.  Многие  пациенты,  перенесшие  опухолевые  заболевания  с  поражением  опорно-двигательного  аппарата  (мягкотканные  опухоли,  костные  саркомы),  нуждаются  в  комплексной  реабилитации,  в  том  числе  и  восстановлении  двигательных  функций  [14]. 

Разработка  реабилитационных  технологий  для  детей  с  опухолями  головного  мозга,  органов  движения  после  комплексного  лечения  чрезвычайно  актуальна.  Реабилитация  должна  быть  логическим  продолжением  радикального,  интервенционного  онкологического  лечения,  главная  ее  задача  –  улучшение  качества  жизни  детей,  учитывая,  что  около  2/3  общего  числа  пролеченных  нуждается  в  восстановительном  лечении  [8].  Дети  и  подростки  с  поражением  периферической  нервной  системы  и  двигательными  нарушениями  занимают  3-ье  ранговое  место  среди  пациентов  лечебно-реабилитационного  центра  «Русское  поле»  (ЛРНЦ).  Эту  категорию  составляют  пациенты  нейроонкологического  профиля,  имеющие  неврологический  дефицит  в  результате  основного  заболевания  и  оперативного  лечения,  а  также  пациенты,  имеющие  токсические  поражения  химиолучевого  лечения;  пациенты,  имеющие  в  симптомокомплексе  перинатальное  поражение  ЦНС  [19].

Терапевтических  методик  восстановления  нервной  ткани  непосредственно  в  месте  очагового  поражения  головного  мозга  в  настоящий  момент  не  существует,  однако,  некоторые  виды  вмешательства  могут  ограничить  распространенность  поражения  и  повысить  качество  жизни  пациентов  (Trivedi  et  al.,  2008).  Методики  нейрореабилитации,  не  воздействуя  непосредственно  на  очаг  поражения,  способны  активировать  процессы  нейропластичности  –  адаптации  ЦНС  и  перестройки  моторной  коры  и  перераспределения  прочих  функций  в  границах  интактной  ткани  мозга  [10].

Нейропластичность  –  широкое  понятие,  включающее  реорганизацию  нервной  системы  на  разных  уровнях,  от  молекулярного  и  клеточного,  до  системного  и  поведенческого,  которое  может  развиваться  как  ответ  на  условия  среды,  обучение  и  тренировки,  этапы  заболевания  и  терапии  [15].  Нейропластичность  включает  в  себя  нейрогенез,  синаптогенез  и  молекулярную  адаптацию.  Изменения,  вызванные  физическими  упражнениями,  выявляются  в  моторной  коре,  базальных  ганглиях,  красном  ядре  и  мозжечке,  а  также  спинном  мозге  [17].  Нейропластичность  заключается  в  образовании  новых  нейронных  сетей,  взамен  утраченных  при  развитии  моторного  дефекта.  На  клеточном  уровне  наблюдаются  увеличение  количества  дендритов,  рост  плотности  синапсов.  Нейрофизиологически  выявляется  изменение  моторных  карт  и  изменение  проведения  по  основным  моторным  путям  [7].

Нейропластичность  не  ограничивается  корковыми  механизмами.  Имеются  сведения  о  наличии  спинальных  систем  обеспечения  ходьбы,  независимых  от  моторной  коры  [6].  В  этой  связи  важным  при  реабилитационных  мероприятиях  является  обеспечение  вертикализации  пациентов  или  моделирование  давления  веса  тела  на  стопы  с  целью  обеспечения  притока  восходящих  соматосенсорных  импульсов;  считается,  что  клиническое  улучшение  может  быть  обусловлено  за  счет  активации  проведения  по  соматосенсорным  путям  [2].  Нейропластические  изменения  в  моторной  коре  протекают  значительно  активнее  при  освоении  новых  задач  и  комплексов  упражнений,  чем  при  повторении  уже  хорошо  известных  [3].  Нейрореабилитация,  помимо  прочих  своих  задач,  связана  с  двигательным  переобучением,  выполнением  активных  движений  с  определенной  моторной  задачей  с  многократным  повторением  тренировок,  желательно  проводимых  с  использованием  биологической  обратной  связи  [4].

Зарубежные  исследователи  в  своих  многочисленных  публикациях  так  же  приходят  об  актуальности  проведения  ЛФК  для  пациентов  с  онкологическими  заболеваниями.  Основной  контингент  пациентов  –  это  дети  с  ОЛЛ  как  в  период  лечения,  так  и  после  его  окончания.  Изучались  такие  аспекты  как  утомляемость,  физическая  сила  и  качество  жизни.  Отдельные  исследования  рассматривали  положительные  эффекты  со  стороны  иммунной  системы,  сна  и  различных  физиологических  параметров.  Среди  медико-социальных  эффектов  рассматривались  такие  параметры  как:  когнитивные  возможности,  рост,  темпы  пубертата,  реинтеграция  в  среду  сверстников,  школьное  окружение  и  спорт.  Так  же  все  исследователи  сошлись  в  безопасности,  воспроизводимости  ЛФК  у  пациентов  с  опухолевыми  заболеваниями  на  различных  этапах  лечения.  Имеются  противоречия  в  полученных  данных  разными  авторами.  Наибольший  положительный  эффект  отмечен  в  снижении  усталости,  физического  статуса  (сила,  моторные  функции,  выносливость)  и  качество  жизни  [5;  13].

В  последние  годы  в  сферу  двигательной  реабилитации  все  активнее  внедряются  современные  технологии.  Сложный  характер  двигательных  расстройств  у  неврологических  пациентов,  вовлеченность  в  патологический  процесс  всех  звеньев  системы  регуляции  движений,  необходимость  повышения  эффективности  реабилитационных  программ  требуют  использования  новейших  достижений  науки  и  техники  [18].  Реабилитация  детей,  требует  особого  подхода  и  сопровождается  значительным  эмоциональным  напряжением  со  стороны,  как  пациента,  так  и  инструктора.

Роботизированная  механотерапия  является  эффективной  современной  методикой  нейрореабилитации,  показавшей  свою  эффективность  при  широком  спектре  заболеваний  у  детей.  Наиболее  изученным  является  ее  применение  при  ДЦП.  Общим  недостатком  большого  числа  работ,  проведенных  с  применением  роботизированной  механотерапии  у  детей,  является  отсутствие  групп  контроля.  При  их  наличии  часто  сравнение  проводится  с  группами,  не  получавшими  нейрореабилитации.  Подавляющее  большинство  работ  приводит  лишь  клиническое  суждение  без  какой-либо  объективизации  с  помощью  методик  дополнительной  диагностики. 

Таким  образом,  исследование  эффективности  роботизированной  механотерапии  с  применением  методик  объективной  оценки  проведения  по  моторным  путям  (в  первую  очередь,  транскраниальной  магнитной  стимуляции)  является  актуальным  для  современной  нейрореабилитации.

Разработка  реабилитационных  технологий  для  детей  с  опухолями  головного  мозга  после  комплексного  лечения  чрезвычайно  актуальна.  Реабилитация  должна  быть  логическим  продолжением  радикального,  интервенционного  онкологического  лечения,  главная  ее  задача  –  улучшение  качества  жизни  детей,  учитывая,  что  около  2/3  общего  числа  пролеченных  нуждается  в  восстановительном  лечении.  Механотерапия  улучшает  динамическую  и  постуральную  стабильность  пациента  в  вертикальном  положении,  благодаря  многократности  повторений  и  биологической  обратной  связи  формируется  стереотип  ходьбы,  ритм  шага.

Реабилитационные  мероприятия  должны  быть  максимально  ранним  и  активным.  Своевременное  мультимодальное  реабилитационное  лечение  детей,  находящихся  в  ремиссии,  позволяет  проводить  коррекцию  последствий  заболевания  и  специального  лечения,  что  существенно  снижает  инвалидизацию  детей  [12].

Использование  роботизированных  комплексов  с  биологической  обратной  связью  являются  перспективным  направлением  в  комплексной  реабилитации  детей  и  подростков  с  опухолями  ЦНС  и  злокачественными  новообразованиями  иной  локализации  [16].

Список  литературы:

1. Богданова  В.Ф.,  Спичак  И.И.,  Жуковская  Е.В.,  Бородина  И.Д.,  Галипова  Р.А.  Основные  направления  реабилитации  пациентов  с  онкогематологическими  заболеваниями  после  окончания  программного  лечения  в  детском  онкогематологическом  центре  г.  Челябинска  //  Иероглиф.  –  2005.  –  Т.  8.  –  №  27.  –  С.  1022–1024. 
2. Букреева  Е.А.,  Петриченко  А.В.,  Иванова  Н.М.  Комплексная  реабилитация  детей,  жителей  г.  Москвы,  перенесших  онкологические  заболевания//  Онкопедиатрия  –  2015.  –  том  2.  –  №  3.  –  Стр.  247.
3. Войтенков  В.Б.,  Скрипченко  Н.В.,  Иванова  М.В.  и  соавт.  Роботизированная  механотерапия  у  детей  с  двигательными  нарушениями  различного  генеза//  Гений  Ортопедии  –  №  2,  –  2014  г.  –  С.  95–99.
4. Володин  Н.Н.,  Касаткин  В.Н.,  Цейтлин  Г.Я.  и  соавт.  Стратегия  медико-психолого-социальной  реабилитации  детей  с  гематологическими  и  онкологическими  заболеваниями//  Онкогематология.  –  2015.  –  №  1.  –  С.  7–15. 
5. Живолупов  C.А.,  Самарцев  И.Н.  Нейропластичность:  патофизиологические  аспекты  и  возможности  терапевтической  модуляции  //  Журн.  неврологии  и  психиатрии  им.  C.C.  Корсакова.  –  2009.  –  Т.  109,  –  №  4.  –  С.  78–85.
6. Зимина  Е.В.,  Смоленский  А.В.  Роботизированная  механотерапия  в  ранней  реабилитации  больных  с  травмой  спинного  мозга//  Лечебная  физкультура  и  спортивная  медицина  –  №  8  (80)  –  2010.  –  стр.  41–44.
7. Икоева  Г.А.,  Кивоенко  О.И.,  Полозенко  О.Д.  Роботизированная  механотерапия  в  реабилитации  детей  с  церебральным  параличом  после  комплексного  ортопедо-хирургического  лечения//  Научно-практический  журнал  нейрохирургия  и  неврология  детского  возраста  НПЖ  неврологии  и  нейрохирургии  –  №  4  (34)  –  2012  –  стр.  32–36 
8. Макарова  М.Р.,  Лядов  К.В.,  Кочетков  А.В.  Тренажерные  аппараты  и  устройства  в  двигательной  реабилитации  неврологических  больных  //  Доктор.ру.  –  2012.  –  №  10.  –  С.  54–62.
9. Поляков  В.Г.  Обращение  к  участникам  VI  съезда  детских  онкологов//  Онкопедиатрия  2015.  Том  2.  №  3.  Стр.  173.
10. Пономаренко  Г.Н.  Применение  программного  комплекса  Pro-Kin  в  клинической  практике:  Методические  рекомендации  –  СПб.,  2014  –  16  с.
11. Сергеенко  Е.Ю.,  Фрадкина  М.М.,  Ковалева  М.Ю.  и  соавт.  Клиническая  эффективность  реабилитации  с  использованием  роботизированных  аппаратов  у  детей  с  опухолями  головного  мозга  после  комплексного  лечения//  Современные  технологии  в  диагностике  и  лечении  Детская  больница  –  №  1.  –  2013.  –  стр.  50–57.
12. Сидоренко  ЛВ,  Бронин  Г.О.,  Брынза  ЕВ.  И  соавт.  Организационные  аспекты  восстановительного  лечения  у  пациентов  с  онкологическими,  гематологическими  заболеваниями  (по  опыту  работы  лечебно-реабилитационного  центра  «Русское  поле»)  //  Педиатрический  вестник  Южного  Урала,  –  2015,  –  №  1  –  С.  21–23.
13. Cramer  S.C.,  M.  Sur,  B.H.  Dobkin,  C.  O'Brien,  T.D.  Sanger,  J.Q.  Trojanowski,  J.M.  Rumsey,  R.  Hicks,  J.  Cameron,  D.  Chen,  W.G.  Chen,  L.G.  Cohen,  C.  de  Charms,  C.J.  Duffy,  G.F.  Eden,  E.E.  Fetz,  R.  Filart,  M.  Freund,  S.J.  Grant,  S.  Haber,  P.W.  Kalivas,  B.  Kolb,  A.F.  Kramer,  M.  Lynch,  H.S.  Mayberg,  P.S.  McQuillen,  R.  Nitkin,  A.  Pascual-Leone,  P.  Reuter-Lorenz,  N.  Schiff,  A.  Sharma,  L.  Shekim,  M.  Stryker,  E.V.  Sullivan,  S.  Vinogradov  //  Harnessing  neuroplasticity  for  clinical  applications  /Brain.  –  2011.  –  Vol.  134,  –  №  6.  –  P.  1591–1609.
14. Edgerton  V.R.,  de  Leon  R.D.,  Tillakaratne  N.,  Recktenwald  M.R.,  Hodgson  J.A.,  Roy  R.R.  Use-dependent  plasticity  in  spinal  stepping  and  standing  //  Adv.  Neurol.  –  1997.  –  Vol.  72.  –  P.  233–247.
15. Freerk  T.  Baumann,  Wilhelm  Bloch  and  Julia  Beulertz  Clinical  exercise  interventions  in  pediatric  oncology:  a  systematic  review//  Pediatric  Research.  Volume  74(4)  2013:  366-374.
16. Mattson  M.P.  Evolutionary  aspects  of  human  exercise  –  born  to  run  purposefully  //  Ageing  Res.  Rev.  –  2012.  –  Vol.  11,  –  №  3.  –  P.  347–352.
17. Olson  M.W.,  Li  L.,  Solomonow  M.  Flexion  relaxation  response  to  cyclic  lumbar  flexion.  Clin  Biomech  2004;  19  (8):  769–76.
18. Plautz  E.J.,  Milliken  G.W.,  Nudo  R.J.  Effects  of  repetitive  motor  training  on  movement  representations  in  adult  squirrel  monkeys:  role  of  use  versus  learning  //  Neurobiol.  Learn.  Mem.  –  2000.  –  Vol.  74,  –  №  1.  –  P.  27–55.
19. Reynard  F.,  F.  Gerber,  Avre  C.,  Al-Khodairy  A.  Movement  analysis  with  a  new  robotic  device  –  The  MotionMaker™:  A  case  report  //  Gait  &  Posture.  –  2009.  –  Vol.  30.  –  Р.  S149–S150.