К ВОПРОСУ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вовненко Кристина Вадимовна

ординаторГБОУВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России г. Тверь

E-mail: 

Чирков Роман Николаевич

д-р. мед. наук, доцент ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Тверь

За последнее время отмечается рост заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта. Далеко не последнее место занимают заболевания поджелудочной железы, как острого, так и хронического характера, при этом на долю хронических форм панкреатита приходится 10—15 %. За последние 25 лет заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) увеличилась в 18 раз [3. с. 57]. Значения показателей заболеваемости постоянно растут и за счет улучшения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации поджелудочной железы (ПЖ) с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания [9 c. 351].

Кроме этого на осложнения указанной нозологической единицы приходятся – кисты истинные и ложные, пери- и парапанкреатические инфильтраты [7 c. 6]. По данным литературы смертность от осложнений ХП в течение 10 лет наблюдения достигает 20,8—35 %. Обычно ХП развивается в среднем возрасте (35—50 лет). В развитых странах ХП заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30 % увеличилась доля женщин [2 с. 1—5].

Следует отметить, что, несмотря на многочисленные классификации хронических форм панкреатита, как зарубежных, так и отечественных авторов нет общепринятой классификации.

В 1963 году предложена первая из международных класси­фикаций панкреатита — Марсельская, где рассматривались 4 формы панкреатита: острый панкреатит, острый рецидивирующий панкреатит, ХП с непрерывным течением и хронический реци­дивирующий панкреатит, ее сменила Марсельско-Римская классифи­кация в 1988 г., в которой ХП подразделяется на 4 морфологические формы: кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный) и фиброзный (фиброзно-склероти­ческий, индуративный). Для определения степени тяжести ХП на основании инструментальных исследований была разработана Кембриджская классификация. В отечественной литературе расп­ространена клиническая классификация по В. Т. Ивашкину в 1990 г.:

По морфологическим признакам: интерстициально-отечный; паренхиматозный; фиброзно-склеротический (индуративный); гиперпластический (псевдотуморозный); кистозный

По клиническим проявлениям: болевой вариант; гипосекретор­ный; астеноневротический (ипохондрический); латентный; соче­танный.

По характеру клинического течения: редко рецидивирующий; часто рецидивирующий; персистирующий

По этиологии: билиарнозависимый; алкогольный; дисметабо­лический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз); инфекционный; лекарственный; идиопатический

Осложнения: нарушения оттока желчи; портальная гипертензия (подпеченочная форма); инфекционные (холангит, абсцессы); воспали­тельные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность); эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состоя­ния) [6 c. 15]. В 2009 г. Немецкими панкреатологами (M.Bϋchler, P.Malferstheiner) предложена новая классификация ХП, основанная на этапном течении патологического процесса ХП:

А — болевой синдром, повторные приступы или острый панкреа­тит в анамнезе, нет осложнений панкреатита, стаеатореи и диабета;

В — болевой синдром, есть осложнения панкреатита, но нет нарушения функции поджелудочной железы (стеатореи и диабета);

С — болевой синдром, есть осложнения ХП, или без них, но при наличии нарушения функции поджелудочной железы (стеаторея, диабет);

С1 — стеаторея или диабет;

С2 — стеаторея и диабет;

С3 — стеаторея или диабет и осложнения хронического панкреатита.

Осложнения ХП: калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз, расширение протока ПЖ, кисты, свищи, спленомегалия, регионарная портальная гипертензия, асцит [10 с. 548].

На наш взгляд данная классификация является наиболее оптимальной и показывает, и обосновывает преимущества хирур­гических методов лечения.

Длительный воспалительно-дегенеративный процесс в ПЖ при ХП приводит к развитию инкреторной недостаточности. Так, уже через 25 лет от начала заболевания у 85 % больных ХП возникает инсулинзависимый сахарный диабет [11 с. 1812].

Клинически ХП головки ПЖ может проявляться стойким болевым синдромом, встречающимся в 80—90 % наблюдений, меха­нической желтухой, стенозом двенадцатиперстной кишки, портальной гипертензией, прогрессирующей экзо и эндокринной недостаточ­ностью ПЖ, что в свою очередь маскирует ХП под опухолевый процесс [1 с. 6]. В связи с этим обстоятельством, данную форму ХП отечественные хирурги часто называют псевдотуморозным панкреатитом [3 с. 58] .

Мультицентровые исследования, проведенные в Европе и США, выявили, что у людей, страдающих ХП более 2 лет, риск развития рака поджелудочной железы (РПЖ) возрастает на 16,5 %. У 0,5—5 % больных ХП в течение 10 лет от начала заболевания развивается РПЖ [4 с. 558].

Целью исследования явилось выявить эпидемиологическое значение и место хронических форм панкреатита и рака головки поджелудочной железы (РГПЖ) в Тверском регионе.

Материалы и методы. С 2005 по 2012 гг. были проанализированы 453 наблюдения пациентов с разнообразными формами ХП. Средний возраст пациентов с ХП составлял 67 ± 2—3 года. Из них мужчин — 326, что составило 72 %, женщин — 127, что составило 28 %.

Согласно классификации M. Bϋchler, P. Malferstheiner [10 с. 548] были получены следующие показатели

Результаты и обсуждение.

Таблица 1

Результаты ретроспективного распределения больных ХП по клинико-функциональной классификации в Тверской области

Все пациенты были прооперированы в объеме панкреа­тодуоденальной резекции. Особую проблему представляет факт доста­точно широкого распространения РГПЖ, в рубрике псевдотумароз­ного головчатого панкреатита он составляет 33 %. Этот факт является подтверждением сложности дифференциальной диагностики между ХП и РГПЖ даже, как показал анализ на морфологическом уровне.

Таким образом, в общей структуре хронических поражений ПЖ немаловажное значение принадлежит РГПЖ [5 с. 128].

В связи с этим дооперационная диагностика хронических заболеваний поджелудочной железы остается сложной проблемой, требующей верификации процесса.

Сопоставительный анализ статистических данных и клинического опыта убедительно показывают целесообразность выполнения резекцион­ных вмешательств, (гастропанкреатодуоденаль­ных резекций) при хрони­ческих формах головчатого панкреатита, поскольку нет четкой уверен­ности в отсутствии микро очагов малигнизации тканей головки ПЖ.

Список литературы:

1. Винокурова Л. В. Клинико–патогенетические механизмы развития внешне– и внутрисекреторной недостаточности при хроническом панкреатите: Дис. … доктора мед.наук. М., 2009. —43 С. 6.
2. Кубышкин В. А. Журнал доказательной медицины для практикующих врачей CONSILIMUM medicum. Хирургия. Том 05. N 8. 2003. С 15.
3. Кубышкин В. А. Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы/ Козлов И. А., Далгатов К. Д.// Хирургия. — 2006. — № 5. — С. 57.
4. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т. Т. 2. / И. В. Маев, Ю. А. Кучерявый. М.: «Медицина», 2008. —558 с.
5. Патютко Ю. И., Котельников А. Г. Хирургия органов билиопанкреато­дуоденальной зоны: Руководство для врачей. Москва «Медицина» 2007. С. 128.
6. Тарасенко С. В., Рахмаев Т. С., Песков О. Д., Копейкин А. А., Зайцев О. В., Соколова С. Н. Анализ классификаций хронического панкреатита и критерии, определяющие тактику хирургического лечения/ Вестник хирургии им. Грекова. Т. 167.№ 3.2008. С. 15—18.
7. Шалимов A. A., Земсков B. C., Шалимов С. А. Полное и частичное удаление поджелудочной железы при оперативном лечении больных хроническим панкреатитом. // Клин.хир. — 1981. № 11. — С. 1—7.
8. Andren — Sandberrg A. Giessen international workshop on interactions of exocrine and endocrine pancreatic diseases. / А. Andren — Sandberrg, P. D. Hardt // Jop. J Pancreas (Online) — 2005. Vol. 6 (4). P. 382—405.
9. Czako L. Interactions between the endocrine and exocrine pancreas and their clinical relevanc / L. Czako, H. Hegyi., J. Z. Rakonczay , Jr., Z. [et. all.] // Pancreatology — 2009. — vol. 9. (4) —P. 351—359.4.
10. Buchler M. W., Malferstheiner P. Pancreatitis. Novel concepts in biology and terapy. — Berlin; Viena: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999. — 548 p.
11. Owyang C. Chronic pancreatitis / Owyang C., Matthew J., DiMagno // TEXTBOOK OF Gastroenterology / Ed. Tadataka Yamada — Oxford: wiley–blackwell, 2009. — Vol. 2 — P. 1811—1852.