ФАКТОРЫ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ

Дюсенова Сандугаш Болатовна

канд. мед. наук, доцент, Кафедра детских болезней № 2, Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда, Казахстан

Тукбекова БибигульТолеубаевна

д-р мед. наук, профессор, Кафедра детских болезней № 2, Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда, Казахстан

Серикова Гульмира Бергентаевна

ассистент, Кафедра детских болезней № 2, Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда, Казахстан

Алимшаихина Кульжазира .Женисовна

ассистент, Кафедра детских болезней № 2, Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда, Казахстан

Е-mail: sbolatovna63@mail.ru

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в детском и подростковом возрасте, по данным разных авторов, значительно варьирует и составляет от 14 до 17 % [3, 4]. У половины детей заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет его выявление, а значит и своевременное лечение.

Диагностика причин гипертензий детского возраста представляет значительные трудности в связи с малой изученностью заболевания.

Ранняя диагностика артериальной гипертензии (АГ), разработка программы по предупреждению развития гипертонической болезни являются важной научной и практической проблемой [1, 2].

Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения артериальной гипертензии на ранних этапах её становления, а не на стадии стабилизации и органных повреждений [5, 6].

У детей, имеющих артериальное давление (АД) выше среднего уровня, с возрастом сохраняется тенденция к его повышению. В дальнейшем оно остается повышенным у 33—42 %, а у 17—26 % детей АГ прогрессирует, т. е. у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы артериального давления, в последующем возможно формирование гипертонической болезни [7, 8].

Для реального изменения существующего положения наибольшее значение имеет проведение первичной профилактики, в основу которой положена концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, подтвержденная многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями [1, 2, 5]. Результаты целого ряда исследований заставляют взглянуть на проблему АГ, на необходимость выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в молодом и подростковом возрасте [7, 9].

На основании обследования подростков в возрасте 16—18 лет было выявлено, что распространенность известных факторов риска у них очень высока, и существует настоятельная необходимость проводить немедикаментозную и медикаментозную коррекцию артериальной гипертензии у них именно в этом возрасте [10, 11].

АГ — полиэтиологическое заболевание. Факторы, способствую­щие развитию АГ, делятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относится — наследственность, вес, рост, пол, личностные характеристики, а к экзогенным - питание, низкую физическая активность, психоэмоциональное напряжение, курение, повышенное потребление поваренной соли [12].

К ведущим эндогенным фактором является — отягощенная наследственность, как один из значимых факторов риска для реализации артериальной гипертензии. На ее значение указывают наблюдаемая агрегация больных гипертонической болезнью в семьях, высокая конкордантность по уровню артериального давления и заболеваемости АГ среди монозиготных близнецов, а также частота развития АГ у ближайших родственников [12, 13].

Наибольший прогресс в понимании роли наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии достигнут при изучении генотипов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Одним из первых был описан полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ), расположенного на хромосоме 17 (17q23). Ген определяет образование ангиотензина II из ангиотензина I. Ген АСЕ может быть представлен длинными и короткими аллелями, так называемый Insertion/Deletion (I/D) полиморфизм, который определяется наличием или отсутствием блока из 287 пар нуклеотидов в 16-м интроне. DD-генотип расценивается как независимый фактор риска развития эссенциальной гипертензии. В русской популяции показана ассоциация аллеля D (особенно DD-генотипа) с неблагоприятным течением болезни и инфарктом миокарда. Ген ангиотензиногена определяет уровень ангиотензина I. Установлено участие гена ангиотензиногена в формировании профиля ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ген ангиотензиногена локализуется в хромосоме Iq42-q43. В настоящее время описано 10 полиморфных состояний этого гена. Наиболее изучен полиморфизм М235Т (замена метионина треонином в положении 235) и Т174М9 (замена треонина метионином в положении 174). При этом повреждающий эффект ассоциируется с аллелем М (метионин) и генотипом ММ. Защитное действие связывают с аллелем Т (тренин) и генотипом ТТ [20].

Ген сосудистого рецептора ангиотензина II определяет не только констриктивное действие, но и экспрессию фактора роста, и пролиферацию гладкой мускулатуры. Описаны аллели данного гена, кодирующие различающиеся по аминокислотной последовательности варианты этого рецептора, что приводит к различиям в эффективности связывания ангиотензина II и, вследствие этого, к различиям в функционировании сосудистой стенки. Полиморфизм рассматриваемого гена, локализованного в хромосоме 3q21-q25, обусловлен вариабельностью оснований аденина и цитозина в положении 1166 нуклеотидной последовательности. Показана взаимосвязь аллеля 1166С с артериальной гипертензией. Аллель А (аденин) и генотип АА ослабляют риск, аллель С (цитозин) ассоциируется с формированием сосудодвигательной дисфункцией эндотелия и повышением риска осложнений [14].

Установлена ассоциативная связь АГ с носительством генов гистосовместительства HLA А11 и В22. Генетические факторы определяют до 38 % фенотипической изменчивости систолического АД и до 42 % — диастолического.

Генетические факторы не всегда приводят к развитию гипертонической болезни. На уровне клеток и тканей прогипертензивные генетические эффекты могут ослабляться физиологическими механизмами, обеспечивающими стабильность уровня артериального давления (калликреин-кининовая система). Влияние генов на уровень артериального давления в значительной мере усиливается экзогенными факторами. Именно эти факторы являются модифицируемыми, и их устранение служит целью превентивного вмешательства [15, 16].

Избыточная масса тела является одним из ведущих факторов риска повышения артериального давления. Многие авторы отмечают существование тесной взаимосвязи между его уровнем и массой тела. Избыточный вес тела, который можно определять с использованием массо-ростовых индексов Кетле, Коула, толщины кожной складки на плече, животе приводит к увеличению риска развития АГ в 2—6 раз. Также следует иметь в виду характер жировых отложений, т. к. отмечается, что как с систолической, так и с диастолической гипертензией коррелирует мужской тип ожирения (отложение жира в плечевом поясе и в области живота). Этот эффект объясняют меньшей плотностью рецепторов к инсулину на поверхности клеток жировой ткани брыжейки и сальника. При увеличении массы висцерального жира в кровоток через систему воротной вены поступает избыточное количество свободных жирных кислот, которое может в 20—30 раз превышать их концентрацию, наблюдаемую при отсутствии висцерального ожирения. В результате печень испытывает мощное и постоянное воздействие свободных жирных кислот, что приводит к развитию ряда метаболических нарушений. Свой вклад в прогипертензивный эффект ожирения вносит также лептин, вырабатываемый в адипоцитах, который, благодаря увеличению активности симпатической нервной системы, способствует повышению АД [17].

Начало полового созревания значительно влияет на показатели физического развития и уровень АД, в регуляцию которого вовлекаются гормоны гипофиза и половых желез. Повышение АД в это время рассматривается как физиологическая реакция, направленная на поддержание кровоснабжения на оптимальном уровне при быстром увеличении роста и массы тела. У девушек наивысший уровень АД, превышающий таковой у юношей, выявляется в 13—14 лет. В 15 лет и старше данный показатель становится выше у лиц мужского пола. Различия в динамике показателей обусловлены разными сроками начала полового созревания у юношей и девушек. Возрастные эволюционные процессы, специфика нейрогуморальной регуляции обусловливают широкие физиологически колебания сосудистого тонуса, что создает определенные трудности в оценке отклонений АД у подростков.

В настоящее время подтвержден взаимосвязь между факторами риска развития атеросклероза у детей и заболеваемостью артериальной гипертензией у их взрослых родственников [3, 1, 18]. Это дает возможность экстраполировать концепцию факторов риска развития атеросклероза на детский возраст, которая с точки зрения профилактики имеет огромное значение. Проблема метаболической сопряженности атерогенных нарушений и артериальной гипертензии более актуальна для мальчиков, поскольку именно для них в дальнейшем характерны ранний дебют и быстрое развитие сердечно-сосудистых осложнений и, соответственно, более высокая смертность во взрослом возрасте. Управление факторами атерогенного риска подразумевает не только их раннюю идентификацию, но и, что более важно, выявление наиболее значимых факторов атерогенеза.

Артериальная гипертензия как фактор риска атеросклероза не вызывает сомнения. Чаще эти заболевания сочетаются. АГ может усиливать темп развития атеросклероза, а нередко и инициировать его начало за счет травматизации сосудистой стенки, что облегчает проникновение липопротеидов под внутреннюю оболочку артерий.

Связь между артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями стала одной из ключевых проблем для кардиологов, педиатров и эндокринологов. У больных с метаболическим синдромом в 2—4 раза чаще развивается атеросклероз, а риск инфаркта миокарда — в 6—10 раз выше, чем в общей популяции [5, 19]. Метаболический синдром рассматривается как целостное нарушение обмена веществ, характеризующееся комплексом метаболических и гормональных изменений, которое приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность), способствует возникновению и прогрессированию атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и гипертонической болезни. Основная роль в тесной сопряженности метаболического синдрома и быстрого развития атеросклероза отводится гиперинсулинемии, ведущей к пролиферации гладкомышечных клеток и фибробластов в сосудистой стенке и стимулирующей синтез коллагена в атеросклеротических бляшках. Активация симпатической нервной системы является одним из основных факторов, приводящих к периферической инсулино­резистентности, в то время как гиперинсулинемия становится важнейшим стимулом дальнейшей активации симпатической нервной системы, замыкая порочный круг. Механизмы, в результате которых активация симпатической нервной системы ведет к инсулино­резистентности, могут быть различными. Уменьшается поступление глюкозы в клетки, увеличивается число инсулинорезистентных мышечных волокон, уменьшается плотность сосудистого русла. Одной из причин инсулинорезистентности также является вазоконстрикция, обусловленная стимуляцией альфа-адренорецепторов сосудов [6, 21].

Для детей с метаболическим синдромом в сочетании с артериальной гипертензией характерен сдвиг липопротеидов в атерогенную сторону (повышение уровня триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности), гиперинсулинемия, что резко повышает вероятность развития ишемической болезни сердца и сахарного диабета II типа.

Долгое время представление о гипертонической болезни объяснялось с позиции нейрогенной теории Г. Ф. Ланга [8, 20, 21]. В основе ее лежали два главных фактора — психическая травматизация и психическое перенапряжение длительными заторможенными эмоциями отрицательного характера. Современные представления об АГ связаны с клиническими и экспериментальными данными, позволяющими считать, что не абсолютная сила стрессора, а социально-личностное отношение к нему подростка определяет возникновение эмоционального напряжения [22]. Эссенциальная АГ возникает как вторичная реакция первично формирующегося в структурах центральной нервной системы эмоционального возбуждения. Повышение АД при эмоциональных перегрузках связывают с возрастанием тонических влияний лимбико-ретикулярных образований на бульбарные симпатические отделы сосудодвигательного центра. Выход из состояния эмоционального возбуждения ликвидирует гемодинамические сдвиги. Длительное нервно-психическое напряжение способствует формированию «застойного» эмоционального очага возбуждения с «неотреагированными» эмоциями, когда катехоламины и прессорные амины, не утилизируясь в процессе психогенного подавления эффекторного компонента, обрушиваются на сердечно-сосудистую систему.

Малоподвижный образ жизни также относят к факторам риска. При анализе крупных исследований было показано, что у лиц с достаточной физической активностью риск развития ишемической болезни сердца в 2 раза ниже, чем у тех, кто ведет малоподвижный образ жизни [23, 24]. Физическая активность — одно из наиболее эффективных средств борьбы с избыточной массой тела, артериальной гипертензией. Под влиянием тренировки устанавливаются достоверно более низкие значения уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений и более высокие величины объемных показателей кровообращения в сравнении с аналогичными параметрами сверстников, испытывающих гиподинамию. Особенно хорошо воздействуют на сердечно-сосудистую систему ребенка утренняя гимнастика, ходьба пешком, занятия плаванием. В то же время противопоказаны статические нагрузки: поднятие тяжестей, различные виды борьбы [10, 22].

Курение относится к факторам риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что у курильщиков риск развития сердечной патологии выше в 2—3 раза. Механизмы атерогенного влияния курения изучены. Среди них нарушения эндотелий зависимой дилатации коронарных сосудов, повышение уровня липопротеидов низкой плотности, снижение уровня липопротеидов высокой плотности, активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, возникновение спазма коронарных сосудов [1].

Одним из экзогенных факторов, влияющих на уровень АД, является повышенное потребление поваренной соли. Задержка натрия играет большую роль в патогенезе гипертензии. Адекватным для детей школьного возраста считают поступление поваренной соли за сутки 3—4 г. Однако в современном обществе ее потребление повышено до 10—18 г в день; чем раньше имеет место излишек в диете поваренной соли, тем сильнее и неблагоприятнее сказывается это на индивидуальной резистентности человека к соли. Кроме того, известно, что чувствительность к соли у разных людей варьирует и связано это с генетическими механизмами.

Существует несколько подходов к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: популяционная стратегия, профилактика в группах повышенного риска, семейная профилактика. Профилактические мероприятия при популяционной стратегии направлены на все детское население с целью предупреждения вредных привычек и соблюдения здорового образа жизни [3, 15]. При этом важно распространение знаний относительно стиля жизни, организация школ здоровья, посвященных проблемам артериальной гипертензии, как для пациентов и их семей, так и для врачей-педиатров, обеспечение необходимой социальной поддержки.

Таким образом, необходимо дальнейшее изучение факторов риска у детей и подростков, для раннего выявления АГ, лечения и диспансерного наблюдения, что приведет к снижению заболеваемости гипертонической болезнью, являющейся одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения.

Список литературы:

1.        Кисляк О. А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. // — М.: Миклош. — 2007. — 288 с.

2.        Кисляк О. А., Сторожаков Г. И., Петрова Е. В. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с артериальной гипертензией. // Педиатрия. — 2003. — № 2. С. 16—20.

3.        Леонтьева И. В. Лекции по кардиологии детского возраста. //М.: Медпрактика. — 2005. — 536 с.

4.        Розанов В. Б. Прогностическое значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков и отдаленные результаты профилактического вмешательства: автореф. дис. ... д-ра мед наук. — М. — 2007. — 42 с.

5.        Чихладзе Н. М., Арабидзе Г. Г., Судомоина М. А., Фаворова О. О. Выявление химерного гена 11β-гидроксилазы/альдостеронсинтазы у больных семейной формой гиперальдостеронизма I типа. // Артериальная гипертензия. — 2009. — № 5. — С. 57—58.

6.        Шулутко Б. И. Артериальная гипертензия. — СПб.: РЕНКОР. — 2001. — 382 с.

7.        Favorov A. V., Andreewski T. V., Sudomoina M. A. A Markov chain Monte Carlo technique for identification of combinations of allelic variants underlying complex diseases in humans. // Genetics. — 2005. — № 171. — S. 2113—2121.

8.        Fiquet-Kempf B., Gimenez-Roqueplo A. P., Cotigny S., Jeunemaitre X. Investigation of the C–344T polymorphism of the aldosterone synthase gene in primary aldosteronism and essential hypertension. //J. Hypertension. — 2002. suppl 4. — S. 126.

9.        Frossard P. M., Malloy M. J., Lestringant G. G. Haplotypes of the human renin gene associated with essential hypertension and stroke. //J. Hum. Hypertension. — 2001. — № 15. — S. 49—55.

10.     Fuchs S., Philippe J., Germain S., Mathieu F., Jeunemaitre X., Corvol P., Pinet F. Functionality of two new polymorphisms in the human rennin gene enhancer region. // J. Hypertension. — 2002. — № 20. — S. 2391—2398.

11.     Giner V., Poch E., Bragulat E. Renin-angiotensin system genetic polymorphisms and salt sensitivity in essential hypertension. // Hypertension. —2000. — № 35. — S. 512—517.

12.     Gumprecht J., Zychma M., Grzeszczak W., Lаcka B., Burak W., Mosur M., Kaczmarski J., Otulski I., Stoklosa T., Czank P. Angiotensin I-converting enzyme and chymase gene polymorphisms — relationship to left ventricular mass in type 2 diabetes patients. //Med. Sci. Monit. 2002. — № 8. — S. 603—606.

13.     Hollenberg N. K.. Implications of species difference for clinical investigation: studies on the renin-angiotensin system. // Hypertension. 2000. — № 35. — S. 150—154.

14.     Inglis G. C., Plouin P. F., Friel E. C. Polymorphic differences from normal in the aldosterone synthase gene (CYP11B2) in patients with primary hyperaldosteronism and adrenal tumour (Conn's syndrome). // Clin. Endocrinol. — 2001. — № 54. —S. 725—730.

15.     Jolliffe C. J., Janssen I. Distribution of lipoproteins by age and gender in adolescents. //Circulation. — 2006. — № 114. — S. 1056.

16.     Klemm S. ., Ballantine D. M., Gordon R. The renin gene and aldosterone-producing adenomas. //Kidney Int. — 2004. — № 46. — S. 1591—1593.

17.     Mulatero P., Schiavone D., Fallo F. CYP11B2 gene polymorphisms in idiopathic hyperaldosteronism. //Hypertension. — 2000. — № 35. — S. 694—698.

18.     Paillard F., Chansel D., Brand E. Genotype-phenotype relationships for the rennin-angiotensin-aldosterone system in a normal population. //Hypertension. — 2009. — № 34. — S. 423—429.

19.     Sethi A. A., Nordestgaard B. G., Agerholm-Larsen B. Angiotensinogen polymorphisms and elevated blood pressure in the general population: the Copenhagen City Heart Study. //Hypertension. — 2001. — № 37. — S. 875—881.

20.     Soergel M. S., Kirschtein M. Busch C. et al. Oscillometric twenty four hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: multicenter trial including 1141 subjects. // J Pediatrics. — 2007. — № 130. — S. 178—84.

21.     Tada N., Kitagawa I., Masuya H. Correlation between distribution of gene polymorphism encoding renin-angiotensin-aldosterone system, cardiac hypertrophy and cardiac function in essential hypertensive patients. //Hypertension Res. — 2002. —№ 25. — S. 406—409.

22.     Takami S., Katsuya T., Rakugi H., Sato N., Nakata Y., Kamitani A., Miki T., Higaki J., Ogihara T. Angiotensin II type 1 receptor gene polymorphism is associated with increase of left ventricular mass but not with hypertension. //Am. J. Hypertension. — 2008. — № 11. — S. 316—321.

23.     WHO. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia. Report of a WHO/IDF Consultation. Geneva: World Health Organization. — 2006. — № 1. — 46 s.

24.     Zimmet P., Alberti K. G., Kaufman F. et al. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report. //Pediatr Diabetes. — 2007. — № 8 (5). — S. 299—306.