ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ

Абдукаримов Ташпулат Абдукаримович

канд. мед. наук, директор филиала Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии в г. Наманган

E-mail: olgahegay@yandex.ru, tashpulat1355@mail.ru

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных до настоящего времени остаются одной из ведущих причин осложнений беременности, родов, перинатальной заболеваемости и смертности [2, 4, 6]. Частота обнаружения болезней сердца у беременных в среднем составляет 4,7 %, среди которых на долю ревматических пороков сердца приходится 70—80 % [4]. Данные литературы свидетельствуют, что 2/3 материнских смертей при пороках сердца приходится на послеродовый период [4, 6]. В раннем послеродовом периоде ОЦК увеличивается в результате поступления жидкости из тканей, что сопровождается повышением преднагрузки и нередко приводит к осложнениям у родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [4]. Выбор оптимальной тактики ведения родов и послеродового периода у беременных с пороками сердца является одним из наиболее эффективных путей снижения материнской и перинатальной смертности. Прогнозирование и профилактика послеродовых осложнений у родильниц с пороками сердца остаются малоизученными. Предупреждение резких гемодинамических сдвигов, ослабление родового стресса, уменьшение кровопотери, комплексная терапия, позволяют улучшить акушерские и перинатальные исходы у беременных с ревматическими пороками сердца.

Учитывая сложившуюся ситуацию, нами изучены исходы родов у беременных с митральным стенозом (МС) и состояние новорожденных в зависимости наличия предродовой подготовки и акушерской тактики в родах.

Материал и методы исследования.

Особенности течения послеродового периода изучены дифференцировано у 100 рожениц с МС, роды у которых проведены через естественные родовые пути, 57 получали комплексное лечение во время беременности и в родах им была предоставлена свобода положения тела, ведение III периода было пассивным (основная группа), у 43 рожениц роды проведены в положении лежа на спине и предродовая подготовка не была проведена, в III периоде была проведена активная тактика (группа сравнения).

Комплексная предродовая подготовка включала железо протеинсукцинилат (Ферлатум) — полусинтетический железо-протеиновый комплекс, в котором атомы трехвалентного железа окружены белковым носителем — матрицей, вырабатываемой из белка коровьего молока (казеина) [3]. Железо протеинсукцинилат назначали при анемии средней степени по 40 мг 1 раз в сутки, при тяжелой степени по 40 мг 2 раза в сутки в течении 30 дней.

С целью оптимизации метаболических процессов в миокарде в комплекс лечебных мероприятий включен препарат фруктозо-1,6-дифосфат (ФДП). ФДП является естественным метаболитом и обладает двойным действием: усиливает продукцию энергии в условиях ишемии и одновременно является энергетическим субстратом [1]. Пациенткам с НМК и ЖДА назначали внутривенно по 75 мг порошка на кг веса (1 флакон) в течении 10 дней, комплексное лечение проводили в сроке 27—33 недели и в 34—40 недель. Совместно с кардиологом проводилась кардиальная терапия с включением сердечных гликозидов, периферических вазодилататоров.

В послеродовом периоде всем родильницам наряду с оценкой клинических параметров: общее состояние, жалобы, признаки сердечной недостаточности, темпы инволюции матки, состояние молочных желез, проводился динамический анализ ЭКГ, показателей центральной гемодинамики, лабораторных и инструментальных методов. Исследование функционального состояния миокарда и структурно-геометрических параметров сердца осуществлялось при помощи эхокардиографии с использованием аппарата УЗИ сканер ЭХО Доплер фирмы Филипс-1500 производства Германии, кардиальный датчик мощностью 2,5—4,5 мГц по стандартной методике. Проводились расчетные методы оценки центральной и периферической гемодинамики по стандартным формулам (ударный объем сердца (УО), сердечный индекс (СИ), минутный объем сердца (МОС), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), фракция выброса (ФВ)

Результаты исследования и обсуждение.

Тактика ведения послеродового периода также зависит от тяжести состояния, наличия или отсутствия сердечной недостаточности и технологий ведения III периода родов. Во время родов вследствие сокращения матки в сосудистое русло с каждой схваткой выбрасывается 300,0—500,0 мл крови. Как показали результаты исследований гемодинамики в родах, в связи со схватками резко увеличивается преднагрузка, что сопровождается увеличением сердечного выброса. При активном ведении III периода родов введение окситоцина способствует выбросу большого объема крови из маточных сосудов в результате быстрого сокращения матки перемещается в сосудистое русло, вызывая резкую перегрузку правых отделов сердца [5].

Результаты проведенного исследования показали, что течение послеродового периода у родильниц основной группы было более благоприятным. Гемодинамические показатели, характеризующие контрактильную способность миокарда были подвержены меньшим колебаниям у родильниц основной группы. Так, МОС в среднем составил 8,6±0,2 л/мин против 7,6±0,2 л/мин в группе сравнения (Р<0,001). Снижение показателей МОС у родильниц группы сравнения сопровождалось тахикардией (ЧСС в среднем составил 92,6±1,1 уд в мин против 80,4±1,2 уд в мин в основной группе, Р<0,001). В группе сравнения отмечалось снижение УО до 68,4±1,2 против 76,6±1,2 мл в основной группе (Р<0,001), УИ — 40,2±0,4 против 42,4±0,6 мл/м² в основной группе (Р<0,001) и СИ — 3,8±0,04 против 4,2±0,06 л/мин/м² в основной группе (Р<0,001) и повышение КДО 154,5±1,8 против 148,6±1,6 см³ в основной группе (Р<0,05) и КСО 38,8±0,6 против 35,4±0,4 см³ в основной группе (Р<0,001). При этом, регистрировалось достоверное снижение в группе сравнения ФВ до 60,2±1,1% против 70,4±1,1% в основной группе (Р<0,001).

По данным исследований исход беременности и родов во многом зависит от технологий применяемых во время беременности и в родах [4]. Состояние новорожденных в значительной степени зависит от акушерской тактики во время родов [5]. Так, в группе сравнения не было отмечено высокой оценки новорожденных по шкале Апгар 8—10 баллов, в то время как в основной группе их было 14,0 %. В группе сравнения с оценкой по шкале Апгар 4—5 баллов было в 2 раза больше новорожденных и с низкой оценкой 1—3 балла. Новорожденные с низкой и очень низкой массой тела регистрировались в основном в группе сравнения. Типичными осложнениями в раннем неонатальном периоде у детей от матерей не получивших предродовую метаболическую терапию и роды у которых были проведены в литотомической позе, были родовые травмы (11,6 %), пневмопатия и синдром дыхательных расстройств (37,2 %).

Таким образом, результаты изучения особенностей течения послеродового периода у женщин с МС получавших дородовую комплексную подготовку и которым во время родов была предоставлена свобода положения тела и в III периоде была использована выжидательная тактика показали, что течение послеродового периода у родильниц было более благоприятным. Гемодинамические показатели, характеризующие контрактильную способность миокарда были подвержены меньшим колебаниям у родильниц основной группы. Характер гемодинамических сдвигов и формирование тяжелых перинатальных осложнений гипоксического генеза у новорожденных напрямую зависят от наличия предродовой подготовки и технологий, использованных в родах.

Список литературы:

1.        Гемодинамические эффекты фруктозо-1,6-дифосфата у больных с нормальной и ослабленной функцией левого желудочка / Марков Э.К., Брумли М. А., Фугероа А., Секлтон Т., Лехан П. Х. Рандомизированное контролируемое исследование, США. // Журнал Кардиология, 1997. — 133 (5). — C. 541—549.

2.        Мравян С. Р., Петрухин В. А., Зарудский А. А., Пронина В. П. Ведение беременности и самопроизвольные роды при пороках сердца: современное решение дилеммы // Журн. Терапевтический архив. Акушерство, — 2009. — №10. — С. 9—15.

3.        Репина М. А., Кузьмина-Крутецкая С. Р. Приобретенные пороки сердца и беременность (в помощь практическому врачу) // Журнал акушерства и женских болезней. — 2008. — Том LVII, №1. — С. 100—108.

4.        Серова О. Ф., Петрухин В. А., Туманова В. А., Капустина Н. В., Зароченцева К. Н., Ахвледиани К. Н. Применение ферлатума для лечения железодефицитной анемии беременных. //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2004. — №3. — С. 65—68.

5.        Тетелютина Ф. К. Оптимизация акушерской помощи больным с пороками сердца. Ижевская гос. мед. академия: Метод. реком. — 2000. — 32 с.

6.        Oakley C., Child A., Iung B. Expert consensus document of management of cardiovascular disease during pregnancy// Europe Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 761—781.