СЕРДЦА И ПОРАЖЕНИЕМ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Дрожжин Евгений Васильевич

профессор, д. м. н. СУРГУ, Клиническая городская больница №1, г. Сургут

Ибрагимов Олег Ринатович

БУ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»«, г. Сургут

Е-mail: ior.84@mail.ru

Ковальчук Дмитрий Николаевич

БУ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»«, г. Сургут

Ефанов Юрий Михайлович

БУ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»«, г. Сургут,

Чепик Юлия Валерьевна

БУ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут

Ибрагимова Екатерина Александровна

Клиническая городская больница №1, г. Сургут

Актуальность: Сочетанное атеросклеротическое поражение двух и более сосудистых бассейнов у больных, относятся к наиболее сложной категории как по виду хирургического лечения так и по риску операции. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является самым распространенным вмешательством в сердечно-сосудистой хирургии [1; 7]. Сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий является наиболее частым сочетанием поражений [2]. Цереброваскулярные осложнения после АКШ являются основной причиной летального исхода и варьируют от 1 до 6% [3; 4; 5]. Несмотря на положительную динамику АКШ, периоперационные неврологические и кардиальные осложнения остаются основной проблемой у больных с сочетанным поражением. Процент летальности после сочетанных вмешательств, коронарных и брахиоцефальных артерий составляет 5,9% (диапазон от 3,8 до 10%) [6]. Лучший подход для лечения сочетанной патологии сонных и коронарных артерий остается спорным. Мы предлагаем новый гибридный объем лечения данной патологии.

Цель работы: Оценить непосредственные результаты коронарного шунтирования (КШ) с одномоментным стентированием внутренней сонной артерии (ВСА) и КШ в сочетании с одномоментной каротидной эндартерэктомией (КЭЭ) у больных с сочетанным атеросклеротическим гемодинамически значимым поражением артерий коронарного и каротидного бассейнов.

Материалы и методы: В период с 2009 по 2011 года обследовано 19 пациентов (средний возраст 58,2±2,3 года, мужчин - 16, женщин — 3) с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий. Распределение пациентов в группы хирургического лечения происходил случайным образом. В зависимости от вида хирургического лечения все больные были разделены на две группы наблюдения: КШ в сочетании с одномоментным стентированием ВСА (1 группа, n=8) и КШ с одномоментной КЭЭ (2 группа, n=11).

Стентирование ВСА и коронарное шунтирование проводили в один день последовательно (метод «one-stop»).Эндоваскулярный объем лечения проводили в рентгеноперационной. Стентирование ВСА выполнялась под местной анестезией, трансфеморальным доступом. Обязательным условием было использование системы защиты от дистальной эмболизации (Filter Wire EZ (Boston Scintific, Натик, США)). Перед стентированием выполняли предилатацию стеноза внутренней сонной артерии баллоном. В последующем в место стеноза проводился стент нужного диаметра. Во всех случаях использовался саморасширяющийся плетеный стент из сплава кобальта и хрома Carotid Wallstent (Boston Scintific, Натик, США). При остаточном стенозе проводилась его дополнительная дилатация баллоном. После стентирования больного переводили в операционную для коррекции коронарной патологии.

КЭЭ выполнялась по классической методике, во время искусственного кровообращения перед коронарным этапом, во всех случаях в качестве заплаты использовался ксеноперикард.

Показанием к операции на каротидном бассейне являлось наличие гемодинамически значимого стеноза ВСА (более 70%), независимо от его течения, а при выявлении эмбологенных бляшек — наличие стеноза ВСА более 50%, проявляющегося хотя бы одним эпизодом транзиторной ишемической атаки. Коронарное шунтирование выполнялось в условиях нормотермического искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии по А.М. Calafiore.

Больные в группах были сопоставимы по возрасту, тяжести стенокардии, цереброваскулярной недостаточности и степени ангиографического поражения коронарного русла и каротидных артерий. Статистический анализ полученного материала проводился с использованием статистической программы «SPSS» for Windows (версия 10.0). Применялись методы вариационной статистики. Полученные данные представлены в виде M+m. Статистическая значимость межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. Статистически значимая разность между выборочными долями определяли по точному критерию Фишера. За статистическую значимость различий изучаемых параметров принимали р<0,05.

Результаты исследования: Средняя продолжительность операции в 1 группе составила 173,1±7,6 минут, время искусственного кровообращения – 72,4±6,6 минут, во 2 группе эти показатели были статистически значимо больше — 262,7±9,9 минут (p<0,001) и 110,3±5,9 минут (p<0,001) соответственно. Различия по ишемии миокарда не были статистически значимы и составили в 1 и 2 группах — 45,8±3,0 минут и 49,0±2,5 минут соответственно. Индекс реваскуляризации миокарда в 1 и 2 группах составил 3,1 и 3,2 соответственно. В качестве кондуитов левая внутренняя грудная артерия использовалась в 1 группе у 3 (37,5%) больных, во 2 группе — у 5 (45,5%) больных; аутовена использовалась в 100 % случаев в обоих группах; полная аутовенозная реваскуляризация в 1 и 2 группах — в 5 (62,5%) и 6 (54,5%) случаях соответственно, что связано с мультифокальным атеросклеротическим поражением брахиоцефаль­ных артерий. В раннем послеоперационном периоде выявлено статистически значимое увеличение частоты осложнений во 2 группе. Отмечались: сердечная недостаточность — в 1 случае (12,5%) в 1 группе и в 5 случаях (45,5%) во 2 группе (p<0,05); нарушения ритма сердца были у 1 (12,5%) и 3 (27,3%) больных 1 и 2 группы соответственно (p<0,05). Во 2 группе в 2 (18,2%) случаях была выявлена дыхательная недостаточность (на фоне обострения ХОБЛ), в 1 (9,1%) случае — инфицирование с нагноением послеоперационной раны, в 1 (9,1%) случае — острое нарушение мозгового кровообращения и в 1 (9,1%) случае — острый инфаркт миокарда. В 1 группе данных осложнений не выявлено. Летальность в 1 группе — 0, во 2 группе умер 1 пациент (периоперационный инфаркт миокарда).

Выводы. У больных с сочетанным атеросклеротическим гемодинамически значимым поражением артерий коронарного и каротидного бассейнов в качестве хирургического метода лечения КШ со стентированием ВСА имеет преимущество перед КШ в сочетании с КЭЭ из-за меньших количеств осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Список литературы.

1.        Бокерия Л.А. Доступность кардиохирургической помощи в Российcкой федерации /Л.А. Бокериа, И.Н. Ступаков, И.В Самородская и др.// Сердечнососудистые заболевания:бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулеа РАМН. —2004. —Т. 5,№1.—С. 37‑41

2.        Бокерия Л.А., Пирхалаишвили З.К., Сигаев И.Ю. и др. Хирургическая тактика при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий. Труды I Национального конгресса «Кардионеврология», 2008; 10–7

3.        Almassi G.H. Stroke in cardiac surgical patients: determinants and outcome/ G.H.Almassi, G.K.Sommers, T.E.Moritz et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1999.—Vol. 68. — P. 391‑397

4.        Edmunds L.H. Cardiac surgery in the adult / H.L. Edmunds. — New York: McGraw — Hill, 1997.

5.        Sharony R. Off-pump coronary artery bypass grarting reduces mortality and stroke in patients with atheromatous aortas: a case control study / R. Sharony, C.S. Bizekis, M. Kanchuger et al. // Circulation. — 2003. — Vol. 108, Suppl. 1. — P.II 15‑20.

6.        Gansera B. Simultaneous carotid endarterectomy and cardiac surgery-additional risk or safety procedure? / B.Gansera, I.Angelis, J.Weingartner et al. // Thorac. Cardiov. Surg. —2003. —Vol. 51. — P. 22‑27.)

7.        Roach G.W. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery/ G.W. Roach, M. Kanchuger, C.M. Mangano et al. // N. engl. J. Med. — 1996.—Vol. 335. — P. 1857‑1863.