КОМПЛЕКСНОЕ  ЛЕЧЕНИЕ  БОЛЬНЫХ  С  ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ  ОСЛОЖНЕНИЯМИ  РАНЕНИЙ  ЛИЦА

Макарова  Ольга  Алексеевна

Врач-оториноларинголог,  МБУ  ЦГКБ  №23,  г.  Екатеринбург

E-mail:  olga.malyavochka@yandex.ru

Кузнецова  Наталия  Львовна

профессор,  доктор  медицинских  наук,  зам.  директора  «ФГУ  УНИИТО  им.  В.Д.  Чаклина»  Минздравсоцразвития  России  по  научной  работе,  г.  Екатеринбург

E-mail: 

Актуальность  проблемы.  За  период  с  2008  по  2010  год  в  центре  неотложной  оториноларингологии  наблюдается  рост  числа  пациентов  с  гнойно-воспалительными  осложнениями  повреждений  лица,  связанный  с  повышением  агрессивности  возбудителя,  устойчивости  микроорганизмов  к  антибактериальным  препаратам,  морфологическими  особенностями  данной  анатомической  локализации,  с  ростом  сопутствующей  патологии  (болезни  обмена  веществ),  а  также  с  увеличением  в  популяции  людей  с  несовершенным  иммунным  ответом  [2;  5].

По  данным  нашей  клиники  за  последние  три  года  произошло  значительное  увеличение  количества  пациентов  с  тяжелым  течением  нагноившихся  ран  лица.  В  2009  году  на  стационарном  лечении  находились  143  больных  с  данной  патологией,  за  восемь  месяцев  2010  года  пролечено  150  пациентов.  Увеличивается  число  пациентов  с  неблагоприятным  течением  гнойных  ран  лица,  что  влечет  за  собой  большой  процент  осложнений  в  виде  некротизирующего  фасцита  мягких  тканей  лица,  тромбоза  кавернозного  синуса,  флегмоны  орбиты  и  сепсиса  [2;  4;  6].  Немаловажен  косметический  результат  лечения  пациентов  с  ранами  на  лице.

В  связи  с  актуальностью  проблемы,  недостаточной  эффективностью  традиционных  методов  местного  лечения  гнойных  осложнений  травм  лица,  продолжается  совершенствование  методов  местного  лечения,  одним  из  которых  может  стать  использование  низких  температур  [3].

Цель  исследования  -  улучшение  результатов  лечения  больных  с  нагноившимися  ранами  лица  за  счет  использования  локального  криохирургического  воздействия.

Материалы  и  методы  исследования.  В  исследование  включены  150  пациентов  с  гнойными  осложнениями  ранений  лица,  из  них  у  75  больных(основная  группа)  было  применено  криовоздействие  на  гнойный  очаг,  остальные  75  пациентов  были  пролечены  по  традиционной  методике  (группа  сравнения).  Распределение  пациентов  по  полу  и  возрасту  было  репрезентативным  в  обеих  группах:  62%  мужчины,  38%  -  женщины.  Средний  возраст  пациентов  основной  группы  составил  37,5  ±  12,7  лет,  группы  сравнения  35,9  ±  14,5  лет.  Количество  лиц  старше  30  лет  79,9%  пациентов  основной  группы  и  75,5%  в  группе  сравнения.  Лица  моложе  20  лет  составили  1%  от  общего  количества  пациентов.

Выявлено,  что  независимо  от  возраста  и  пола,  на  третьи  сутки  с  момента  травмы  обратилось  75%  пациентов  основной  группы  и  70%  пациентов  группы  сравнения.  Пациенты  поступали  в  стационар  с  жалобами  на  местные  проявления  заболевания:  боль  в  проекции  раны,  гиперемия  и  отек  пораженной  области,  слабость,  озноб,  головная  боль,  снижение  аппетита. 

С  осложненным  течением  раневой  инфекции  поступили  63,7%  травмированных.  

Все  пациенты,  поступившие  в  стационар,  находились  в  состоянии  средней  степени  тяжести.  У  79,7%  пациентов  был  отмечен  субфибрилитет,  фибрильная  температура  от  38,0°C  до  41°C  была  отмечена  у  20,3%  заболевших.  Локальные  проявления  инфекции  представляли  собой  воспалительный  инфильтрат,  покрытый  гиперемированным  и  отечным  кожным  покровом,  с  наложением  фибрина  по  краям  инфицированной  раны,  раневое  отделяемое  представлено  густым  экссудатом  гнойного  характера.

  При  первичном  осмотре  у  72%  больных  наблюдалось  увеличение  регионарных  лимфотических  узлов,  у  9%  отмечалась  болезненность  регионарных  лимфотических  узлов.  У  98%  пациентов  имел  место  лейкоцитоз,  а  также  ускорение  СОЭ  при  исследовании  периферической  крови.  Пациенты  основной  группы  и  группы  сравнения  имели  подобные  изменения  в  анализах  периферической  крови.  При  исследовании  раневой  микрофлоры  доминирующее  положение  занимали  стафилококки  –  79,1%  или  их  ассоциации  с  кишечной  палочкой  –  13,1%.  У  7,8%  больных  из  ран  была  выделена  синегнойная  палочка.  Выделенные  при  посевах  культуры  в  89%  случаев  были  множественноустойчивы  к  антибиотикам  и  антисептикам.

Всем  исследуемым  при  поступлении  производилось  дренирование  и  туалет  ран  под  местной  анестезией  на  основании  добровольного  информированного  согласия  пациентов.  Всем  больным  назначели  антибактериальные  препараты  (Цефтриаксон),  анальгетики,  антикоагулянты,  местное  противовоспалительного  лечение.  У  пациентов  основной  группы  дополнительно  для  лечения  применяли  локальное  криохирургическое  воздействие.

  Метод  локального  криохирургического  воздействия  проводился  после  аппликационной  анестезии  на  область  гнойной  раны  с  помощью  криозонда  (Патент  №93668,  публикация  от  10.05.2010  г.,  бюллютень  №13),  предварительно  охлажденным  до  температуры  -187°С,  экспозиция  10  –  20  секунд,  2-3  цикла  «замораживание  –  оттаивание».  Накладывали  асептическую  повязку.

  При  использовании  криовоздействия  на  область  гнойной  раны  специфических  осложнений,  связанных  с  применением  низкой  температуры  не  наблюдалось  [1;  4].

Результаты  и  обсуждение.  В  основной  группе  у  пациентов  в  течение  первых  24  ч  после  вмешательства  отмечалась  усиленная  экссудация  в  области  раны,  гнойное  отделяемое  было  более  разжиженным,  чем  у  пациентов  группы  сравнения.  В  дальнейшем  экссудация  довольно  быстро  уменьшалась,  и  к  третьим  суткам  стационарного  лечения  раневое  отделяемое  было  скудным.  На  вторые  сутки  после  криоаппликаций  у  пациентов  основной  группы  отсутствовал  налёт  фибрина.  Объем  гнойной  полости  после  криообработки  в  первые  24  часа  уменьшался  за  счет  отека  ее  стенок,  края  раны  зияли,  что  позволило  в  дальнейшем  избегать  болезненных  манипуляций  в  ране  при  перевязках.  Цитологическая  картина  отпечатков  ран  больных  подтверждала  более  раннее  купирование  воспалительного  процесса  у  пациентов  основной  группы  по  сравнению  с  контрольной.  На  третьи  сутки  от  начала  лечения  в  цитограммах  больных  основной  группы  прослеживалась  тенденция  к  уменьшению  количества  нейтрофильных  лейкоцитов,  структура  большинства  клеток  была  сохранена,  фагоцитоз  носил  завершенный  характер.  В  препаратах  ран  больных  группы  сравнения  в  эти  сроки  подавляющее  большинство  клеток  –  нейтрофильные  лейкоциты,  более  50%  из  них  с  дегенеративными  изменениями,  фагоцитоз  носил  как  завершенный,  так  и  незавершенный  характер.  Такие  объективные  показатели  течения  раневого  процесса,  как  очищение  раны  от  некротических  тканей,  появление  грануляций,  начало  эпителизации,  в  основной  группе  пациентов  опережают  во  времени  те  же  показатели  у  больных  группы  сравнения  (таб.  1).

Таблица  1.  Результаты  лечения  больных  с  гнойными  ранами.

р<  0,001

  В  основной  группе  в  связи  с  уменьшением  признаков  воспаления,  антибактериальная  терапия  была  отменена  пациентам  на  пятые  сутки  пребывания  в  стационаре.  Пациенты  группы  сравнения  получали  антибактериальный  препарат  в  течение  семи  суток.  Ранняя  отмена  антибактериального  препарата  у  пациентов  основной  группы  позволила  сократить  срок  госпитализации  на  3-4  суток.

Применение  криохирургического  воздействия  в  лечении  гнойных  ран  лица  сопровождалось  быстрым  заживлением  и  хорошим  косметическим  эффектом.

Выводы.  Криовоздействие  является  одним  из  самых  современных  и  безопасных  методов  воздействия  в  хирургии.  Спектр  его  применения  чрезвычайно  разнообразен  –  от  консервативной  коррекции  различных  дефектов  до  хирургического  удаления  патологических  образований.  Применение  криоаппликаций  при  острых  гнойных  осложнениях  повреждений  лица  позволило  сократить  срок  госпитализации  пациентов  на  3  –  4  суток,  снизить  затраты  на  лечение  пациентов  с  данной  патологией,  уменьшить  сроки  заживления  инфицированной  раны  на  2  –  3  дня.  Отсутствие  специфических  осложнений,  техническая  простота  в  использовании  и  доступность  метода  позволяет  рекомендовать  его  применение  для  лечения  пациентов  с  гнойно-воспалительными  осложнениями  ранений  на  лице  как  в  условиях  стационара,  так  и  в  амбулаторной  практике. 

Список  литературы:

1.Будрик  В.Б.  Физические  основы  криометодов  в  медицине  /В.В.  Будрик/  /Медицинская  криология:  Международный  сборник  научных  трудов/  Под  редакцией  В.И.  Коченова  –  Нижний  Новгород  2004  Вып  5  –  С.  35-53

2.Балин  В.Н.,  Александров  Н.М.  Клиническая  оперативная  челюстно-лицевая  хирургия:  Руководство  для  врачей  /Хирургическая  обработка  ран  мягких  тканей  лица/  СПб:  СпецЛит,  2005г.  –  С.  548-550

3.Вишняков  А.А.  Механизмы  криозащиты  и  криоповреждения  биологических  объектов.  –  Харьков,  1984.  С.  –  26

4.Войнтек  Н.К.,  Большов  В.В.,Манкевич  М.Н.//  Хирургия.  –  1988.  -  №4.  –  С.  88  -  91

5.Измайлов  С.Г.  Новые  технологии  в  хирургии  ран  /С.Г.  Измайлов,  Г.А.  Измайлов/.  –  Нижний  Новгород:  Изд-во  НГМА,  2004.  С.  –  340.

6.Пальчун  В.Т.,  Магомедов  М.М.,  Лучихин  Л.А.  «Оториноларингология»,  г.  Москва,  2007  г.  –  С.  162-170

7.Graham  G.F.  Cryosurgery  Clin  Plast  Surg  1993;  20:131  -  147