ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ  ИНТЕНСИВНАЯ  ТЕРАПИЯ  И  АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ  ПОСОБИЕ  У  БЕРЕМЕННЫХ  ЖЕНЩИН  С  ГРИППОМ  А(H₁N₁)

Иванова  Ирина  Владимировна

Врач-анестезиолог-реаниматолог,  Самарская  областная  клиническая  больница  им.  М.И.  Калинина

Заочный  аспирант  кафедры  анестезиологии,  реаниматологии  и  скорой  медицинской  помощи,  Самарский  государственный  медицинский  университет,  г.  Самара

E-mail:  drvv.ivanov@mail.ru

Иванов  Владимир  Васильевич

Врач-анестезиолог-реаниматолог,  Самарская  областная  клиническая  больница  им.  М.И.  Калинина,  г.  Самара

E-mail:  drvv.ivanov@mail.ru

Исакова  Юлия  Владимировна

Врач-анестезиолог-реаниматолог,  Городская  больница  №8  г.  Самара

E-mail:  Ecco95@yandex.ru

Начало  этой  эпопеи  —  11  июня  2009  года,  когда  Всемирная  организация  здравоохранения  впервые  за  сорок  лет  объявила  о  введении  шестого  уровня  угрозы  пандемии.  На  тот  период  вирус  гриппа  был  уже  зарегистрирован  в  сорока  трех  странах  мира.  Число  заболевших  превысило  двести  тысяч  человек,  и  к  этому  времени  две  тысячи  человек  уже  погибли  [6,  с.  2].

  Грипп  и  другие  ОРВИ  занимают  первое  место  по  частоте  и  количеству  случаев  в  мире,  и  составляет  95%  всех  инфекционных  заболеваний.  В  России  ежегодно  регистрируют  от  27,3  до  41,2  млн.  заболевших  гриппом  и  другими  ОРВИ  [4,  с.  70].

Беременные  женщины  входят  в  группу  высокого  риска  по  заболеваемости  и  летальному  исходу  от  гриппа,  вызванного  пандемическим  вирусом  [1,  с.  1].

По  мере  прогрессирования  беременности  усиливается  иммуносупрессия,  направленная  на  сохранение  аллоантигенного  плода,  уменьшается  общий  объем  легких,  их  дыхательная  экскурсия,  повышается  на  10%  частота  дыхательных  движений,  что  делает  беременных  более  восприимчивыми  к  респираторным  инфекциям  и  более  уязвимыми  в  плане  развития  осложнений,  как  со  стороны  легких,  так  и  генерализованых  инфекций.  К  концу  I  триместра  гестации  у  беременных  развивается  компенсированный  респираторный  алкалоз.  В  III  триместре  гестации  из-за  высокого  стояния  диафрагмы  происходит  углубление  реберно-диафрагмального  синуса,  в  связи  с  чем,  у  50%  беременных  развивается  одышка.  Эти  изменения  приводят  к  тому,  что  в  случае  развития  пневмонии  20%  беременных  требуется  респираторная  поддержка.  В  течение  2  недель  послеродового  или  постабортного  периода  происходит  процесс  восстановления  состояния  иммунной  системы,  функций  дыхательной  и  сердечно  -  сосудистой  системы,  поэтому  эти  категории  пациенток  также  следует  считать  лицами  повышенного  риска  в  отношении  осложнений  гриппа  [2,  с.  90]. 

Осложнения  гестации  обусловлены  развитием  системного  воспаления,  оксидативного  стресса,  ДВС-синдрома  у  матери,  приводящим  к  нарушениям  всех  функций  плаценты,  гипоксии,  внутриутробному  инфицированию  плода,  прерыванию  беременности,  кровотечениям  при  беременности  и  в  родах. 

  Типичные  осложнения,  которые  характерны  для  постгриппозной  пневмонии,  это  инфекционно  -  токсический  шок,  респираторный  дистресс  -  синдром,  острая  дыхательная  недостаточность,  острая  сердечно  -  сосудистая  недостаточность,  токсические  гепатиты,  токсические  нефриты,  остановка  сердечной  деятельности  [7,  с.  5].

  Начиная  с  ноября  2009  г.  в  отделение  анестезиологии  –  реанимации  акушерского  корпуса  «ГУЗ  Самарская  областная  клиническая  больница  им.М.И.  Калинина»  было  госпитализировано  29  беременных  женщин  в  сроке  гестации  от  30  до  40  недель  с  диагнозом  ОРВИ  (в  дальнейшем  у  всех  был  подтвержден  высокопатогенный  грипп  А(H₁N₁)  с  помощью  ПЦР  диагностики).  Основными  жалобами  при  поступлении  были:  общая  слабость,  боли  в  мышцах,  сухой  кашель.  Две  женщины  отмечали  подъем  температуры  тела  до  38⁰  С  в  предыдущие  сутки.

При  осмотре  обращало  на  себя  внимание:  повышение  частоты  дыхательных  движений,  снижение  SpO₂  до  96%.

Все  женщины  были  осмотрены  консилиумом  в  составе  акушер  –  гинекологов,  анестезиологов  –  реаниматологов,  терапевта,  пульмонолога,  ЛОР  –  врача.  Обследование  беременных  проводилось  по  общепринятым  схемам  в  соответствии  со  стандартами  обследования  больных  гриппом  и  пневмониями.  Взяты  мазки  из  зева  и  носа  для  ПЦР  диагностики  гриппа.

Дополнительно  исследовались  КФК,  ЛДГ,  АЛТ,  АСТ  (маркёры  поражения  мышечной  ткани;  рабдомиолиза  с  развитием  ОПН),  маркеры  ДВС-синдрома.

  Рентгенографию  легких  в  2-х  проекциях  при  беременности  применяли  по  следующим  показаниям:

·       тяжелое  течение  заболевания; 

·       нарастающая  дыхательная  недостаточность; 

·       неэффективность  проводимой  терапии. 

В  течение  всего  периода  лечения  контролировалось  состояние  фетоплацентарного  комплекса: 

·     Ежедневный  фетальный  мониторинг,  токография  с  визуальной  оценкой.

·     УЗИ  -  фетометрия  1  раз  в  5  дней. 

·     УЗИ  -  допплерография  –  при  ухудшении  состояния  матери  и/или  плода  (ухудшение  показателей  УЗИ,  КТГ). 

·     Измерение  окружности  живота,  высоты  стояния  дна  матки  1  раз  в  3  дня. 

·     При  многоводии,  маловодии  УЗИ  ФПК  1  раз  в  3  дня. 

·     КТГ  с  компьютерным  анализом  –  по  показаниям  (гипоксия,  задержка  развития  плода,  подозрение  на  ПОНРП). 

Проводилась  симптоматическая,  противовирусная  терапия  (Тамифлю  75  мг  2  раза  в  день  в  течение  5  дней,  интерферон  альфа  -  2b  в  суппозиториях  500000  ME  2  раза  в  день),  нутриционная  поддержка  Оксепой  [5,  с.  32].

Важной  частью  в  лечении,  при  постановке  диагноза  пневмонии  у  больных  с  осложненными  формами  гриппа,  является  выбор  антибактериальной  терапии.  Согласно  существующим  международным  рекомендациям,  антибактериальная  терапия  должна  быть  назначена  в  течение  ближайших  четырех  часов.

Использовались  следующие  схемы  антибактериальной  терапии:

·       цефалоспорин  III  поколения  ±  макролид; 

·       защищенный  аминопенициллин  ±  макролид; 

Всем  женщинам  проводилась  ингаляция  увлажненного  кислорода  через  носовой  катетер,  что  обеспечивало  SpO₂  =  99-100%,  и  переход  на  искусственную  вентиляцию  легких  не  требовался.

Родоразрешение  происходило  по  акушерским  показаниям.  При  оперативном  родоразрешении  в  качестве  анестезиологического  пособия  применялась  спинномозговая  анестезия,  на  фоне  обязательного  применения  методов  респираторной  поддержки.

Всем  пациенткам  проводилась  профилактика  кровотечения,  а  в  послеродовом  периоде  назначались  утеротоники  и  противовирусная  терапия.

Все  женщины  были  выписаны  из  родильного  дома  в  удовлетворительном  состоянии.

Список  литературы:

1.Информационное  письмо  №24-0/10/1-5039  от  25  августа  2009  г.  (в  редакции  от  03  ноября  2009  г.)  -  «Временные  методические  рекомендации  «Схемы  лечения  и  профилактики  гриппа,  вызванного  вирусом  типа  А/H1N1»  . 

2.Нозокомиальная  пневмония  у  взрослых.  Российские  национальные  рекомендации-  М.,  2009.-90  с.

3.Письмо  Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Российской  Федерации  от  24.01.2011  №  24-2/10/2-529  «О  заболеваемости  гриппом  и  острыми  респираторными  вирусными  инфекциями».

4.Ратникова  Л.И.,  Стенько  Е.А.  Новый  подход  к  терапии  острых  респираторных  вирусных  инфекций  и  гриппа.-  Поликлиника.-  2009.-  №2.-  С.  70-72. 

5.Энтеральное  питание  в  лечении  хирургических  и  терапевтических  больных/  метод.  реком.,  утв.  МЗ  РФ  №6530-РХ  08.12.2006  г.  //  Г.П.  Арутюнов,  А.В.  Бугров,  А.Ю.  Борисов,  И.В.  Гмашинский  и  др.-  М.,  32  с. 

6.CDC.  Pregnant  Women  and  Novel  Influenza  A  (H1N1)  Virus:  Considerations  for  Clinicians.  -  June  30,  2009. 

7.CDC  Updated  Interim  Recommendations  for  Obstetric  Health  Care  Providers  Related  to  Use  of  Antiviral  Medications  in  the  Treatment  and  Prevention  of  Influenza  for  the  2009-2010  Season.  -  October  23,  2009.