ИМПЛАНТАЦИЯ  СФЕРИЧЕСКИХ  И  АСФЕРИЧЕСКИХ  ИНТРАОКУЛЯРНЫХ  ЛИНЗ  В  ХИРУРГИИ  КАТАРАКТЫ

Малюгин  Борис  Эдаурдович

д.  м.  н.,  проф.,  зам.  Ген.  директора  по  научной  работе

ФГУ  «МНТК  «Микрохирургия  глаза»

им.  акад.  С.Н.  Федорова  Росмедтехнологии»,  г.  Москва

Е-mail:  nauka@mntk.ru

Белый  Юрий  Александрович

д.  м.  н.,  проф.,  зам.  директора  по  научной  работе

Терещенко  Александр  Владимирович

к.  м.  н.,  директор  филиала

Демьянченко  Сергей  Константинович

врач-офтальмолог  хирургического  отделения

Калужский  филиал  ФГУ  «МНТК  «Микрохирургия  глаза»

им.  акад.  С.Н.  Федорова  Росмедтехнологии»,  г.  Калуга

Е-mail:  nauka@mntk.kaluga.ru

Основной  задачей  современной  имплантологии  является  улучшение  зрительных  функций  за  счет  разработки  и  практического  использования  усовершенствованных  интраокулярных  линз  (ИОЛ)  с  оптимизированными  оптическими  свойствами.

В  последние  годы  отмечается  бурное  развитие  производства  и  клинического  применения  асферической  оптики.  Существуют  различные  взгляды  на  асферическую  коррекцию,  основывающиеся  на  оригинальных  экспериментально-теоретических  исследованиях,  определяющих  индивидуальную  позицию  производителей  относительно  оптимальных  количественных  значений  корригируемой  и  остаточной  сферической  аберрации  в  оптической  системе  глаза.  Каждой  из  них  соответствует  асферическая  ИОЛ  со  специфическим  вариантом  асферичности  и  соответствующими  оптическими  свойствами,  определяющими  эффективность  ее  использования  в  рамках  предлагаемой  концепции  [5;10-13].

Асферические  ИОЛ,  представленные  использующиеся  в  клинической  практике,  можно  разделить  на  компенсирующие  (с  отрицательной  асферичностью)  и  безаберрационные  (не  индуцируют  сферическую  аберрацию).  Асферические  ИОЛ  с  отрицательной  асферичностью  позволяют  достичь  более  высоких  показателей  тонких  зрительных  функций:  пространственной  контрастной  чувствительности,  мезопической  и  скотопической  остроты  зрения.  Однако  такой  тип  ИОЛ  обладает  низкой  толерантностью  к  децентрации  более  0,4  мм  и  наклонам  оптики  более  10  гр.  [1;  8]. 

Безаберрационные  интраокулярные  линзы  менее  эффективны,  чем  компенсирующие  асферические  ИОЛ,  так  как  в  оптической  системе  глаза  присутствует  определенное  количество  сферических  аберраций  от  роговицы.  Тем  не  менее,  функциональные  результаты,  а  именно,  показатели  тонких  зрительных  функций,  превосходят  таковые  у  пациентов  со  стандартными  ИОЛ.  Кроме  того,  такая  конструкция  линзы  обеспечивает  самый  высокий  уровень  толерантности  к  децентрациям  среди  известных  моделей  ИОЛ.  Эти  особенности  безаберрационной  оптики  делают  привлекательным  их  использование  в  клинической  практике  [3;  4;  6].

Критериями  оценки  эффективности  клинического  применения  различных  типов  асферических  ИОЛ  являются  следующие  показатели:  острота  зрения  (без  коррекции,  с  максимальной  коррекцией),  низкоконтрастная  острота  зрения,  низкоконтрастная  острота  зрения  с  засветом,  пространственная  контрастная  чувствительность  (ПКЧ),  ПКЧ  с  засветом,  аберрометрия  [2;  7-9;  14].

Ряд  исследователей  не  находит  достоверных  различий  показателей  остроты  зрения,  пространственной  контрастной  чувствительности  у  пациентов  со  сферическими  и  асферическими  ИОЛ.  Так  же  авторы  не  отмечают  различий  клинических  результатов  у  пациентов  с  безаберрационными  и  компенсирующими  асферическими  ИОЛ  [15]. 

Наличие  различных  моделей  асферических  ИОЛ,  отсутствие  единой  позиции  в  отношении  оптимальных  значений  остаточной  сферической  аберрации  артифакичного  глаза,  а  также  отсутствие  работ  по  сравнительной  оценке  эффективности  различных  моделей  асферических  ИОЛ  в  отечественной  литературе  обуславливает  необходимость  проведения  клинического  исследования  эффективности  различных  моделей  асферических  ИОЛ  и  стандартных  сферических  ИОЛ.

Цель  –  провести  сравнительный  анализ  клинической  эффективности  различных  моделей  асферических  ИОЛ  и  стандартных  сферических  ИОЛ.

Материалы  и  методы.  Исследования  проводились  на  120  пациентах  (120  глаз),  из  них  мужчин  55  человек  (55  глаз)  –  45,8%,  женщин  65  человек  (65  глаз)  –  54,2%.  Средний  возраст    –  65  ±  7,12  лет. 

Критерием  отбора  пациентов  для  проведения  исследований  было  наличие  возрастной  катаракты  без  сопутствующей  патологии  глаза.

Всем  пациентам  была  проведена  стандартная  факоэмульсификация  с  имплантацией  ИОЛ. 

Использовались  интраокулярные  линзы  4  моделей.  AcrySof  IQ  (Alcon,  США)  –  асферическая  (с  отрицательной  асферичностью  -0,20  мкм)  ИОЛ  из  гидрофобного  акрила,  Akreos  AO  (Bausch  &  Lomb,  США)  –  асферическая  безаберрационная  ИОЛ  из  гидрофильного  акрила,  AcrySof  SA60AT  (Alcon,  США)  –  сферическая  ИОЛ  из  гидрофобного  акрила  и  rAquaSense  (Rumex,  США)  –  сферическая  ИОЛ  из  гидрофильного  акрила. 

Таким  образом,  были  сформированы  4  группы  пациентов  с  учетом  имплантированной  модели  ИОЛ:

1  группа  –  27  пациентов  (27  глаз)  с  ИОЛ  Acrysof  IQ;

2  группа  –  32    пациента  (32  глаза)  с  ИОЛ  Akreos  AO;

3  группа  –  30  пациентов  (30  глаз)  с  ИОЛ  Acrysof  SA60AT;

4  группа  –  31  пациент  (31  глаз)  с  ИОЛ  rAqua  Sense.

В  послеоперационном  периоде  всем  пациентам  проводили  традиционные  исследования:  визометрия,  рефрактометрия,  измерение  внутриглазного  давления  (ВГД)  –  и  специальные  методы  исследования  зрительных  функций:  острота  зрения  при  пониженном  (до  20%)  уровне  освещенности  (НзКнОЗ),  НзКнОЗ  с  засветом,  ПКЧ,  ПКЧ  с  засветом.  Так  же  выполнялись  аберрометрические  исследования  для  качественной  и  количественной  оценки  сферических  аберраций  (СА)  артифакичного  глаза. 

Для  проведения  исследования  НзКнОЗ  дистанционный  проектор  испытательных  знаков  Shin-Nippon  CР-30  (Япония)  оснащался  светофильтром  с  80%  поглощением.  Для  оценки  НКОЗ  с  засветом  перед  глазом  пациента  устанавливался  специальный  осветительный  прибор    BAT  “Mentor  Inc.”  (США).

ПКЧ  оценивали  на  приборе  OPTEK  3000  фирмы  Stereo  Optical  Co.,  Inc.  (США).  Полученные  результаты  контрастной  чувствительности  выражали  в  логарифмических  единицах  –  децибелах  как  величинах,  обратно  пропорциональных  контрасту  (100%  контраст  соответствует  контрастной  чувствительности  в  0  Дб,  10%  –  10  Дб,  1%  –  20  Дб  и  т.  д.).

Аберрометрические  исследования  проводились  на  аберрометре  ZyWave  фирмы  Bausch  &  Lomb  (США).  Оценивалось  суммарное  количество  СА  в  оптической  системе  глаза,  RMS  (среднеквадратичное  отклонение  фронта  световой  волны  от  идеального)  по  полиному  Z4⁰  (для  СА).  Исследование  проводилось  в  условиях  медикаментозного  мидриаза.  Аберрометрия  выполнялась  после  того,  как  диаметр  зрачка  достигал  6  мм.

Результаты.  Была  выявлена  статистически  значимая  разница  в  результатах  НзКнОЗ  и  НзКнОЗ  с  засветом  между  группами  пациентов  с  асферическими  и  сферическими  ИОЛ.  Значимых  различий  между  показателями  остроты  зрения  без  коррекции  и  с  максимальной  коррекцией  выявлено  не  было  (табл.  1-2).

Таблица  1.  Острота  зрения  без  коррекции  и  острота  зрения  с  максимальной  коррекцией  в  группах  пациентов  с  асферическими  и  сферическими  ИОЛ  в  различные  сроки  наблюдения

Таблица  2.  НзКнОЗ  и  НзКнОЗ  с  засветом  в  группах  пациентов  с  асферическими  и  сферическими  ИОЛ  в  различные  сроки  наблюдения

*Различие  средних  значений  достоверно  (p<0,02)

**Различие  средних  значений  группой  достоверно  (p<0,005)

Таблицы  3-4  иллюстрируют  сравнительные  результаты  пространственной  контрастной  чувствительности,  полученные  в  сроке  1  и  6  месяцев  после  операции.

Таблица  3.  ПКЧ  (дБ,М±σ)  в  сроки  1  и  6  месяцев  после  операции  в  группах  пациентов  с  асферическими  и  сферическими  ИОЛ

*Различие  средних  значений  достоверно  (p<0,02)

**Различие  средних  значений  группой  достоверно  (p<0,005)

Таблица  4.  ПКЧ  с  засветом  (дБ,М±σ)  в  сроки  1  и  6  месяцев  после  операции  в  группах  пациентов  с  асферическими  и  сферическими  ИОЛ

*Различие  средних  значений  достоверно  (p<0,02)

**Различие  средних  значений  группой  достоверно  (p<0,005)

Аберрометрические  показатели  были  стабильны  на  всем  сроке  наблюдения.  В  первой  группе  СА  оптической  системы  глаза  в  среднем  составила  0,06+/-0,01  мкм,  коэффициент  RMS  0,03±0,02.  Во  второй  группе  СА  была  на  уровне  0,26±0,01  мкм,  коэффициент  RMS  0,04±0,01  мкм.  В  группе  3  СА  составили  0,58±0,03  мкм,  RMS  0,06±  0,01  мкм.  В  группе  4  СА  составила  0,57±0,02  мкм,  RMS  0,07±0,02.  Различия  показателей  в  группах  исследования  были  статистически  достоверны  (p<0,005).

Оценка  функции  рассеяния  точки  проводилась  с  учетом  влияния  только  сферической  аберрации  (Z4⁰)  и  имела  сравнительный  характер.

Обсуждение.  Исследование  показателей  остроты  зрения  с  коррекцией  и  без  коррекции  не  выявило  значимой  разницы  между  группами.  При  исследовании  в  сроке  1,  3  и  6  месяцев  наблюдался  несущественный  подъем  показателей  во  всех  группах  исследования  (табл.  1).

При  исследовании  НзКнОЗ  и  НзКнОЗ  с  засветом  в  сроках  1,  3  и  6  месяцев  наблюдался  плавный  подъем  функциональных  показателей  во  всех  группах.  Показатели  НзКнОЗ  и  НзКнОЗ+засвет  в  1  и  2  группах  были  статистически  достоверно  выше,  чем  в  3  и  4  группах.  Статистически  достоверной  разницы  между  показателями  в  1  и  2  группах,  а  так  же  в  3  и  4  группах  выявлено  не  было  (табл.  2).

Сравнение  показателей  ПКЧ  показало  наличие  более  высоких  результатов    у  пациентов  1  группы  на  всех  пространственных  частотах.  Показатели  ПКЧ  во  2  группе  были  выше,  чем  в  3  и  4  группе  исследования.  При  этом  различия  между  показателями  1  и  2  группы  были  статистически  достоверны.  Так  же  достоверная  разница  результатов  была  выявлена  между  1  и  3  группами,  1  и  4  группами,  2  и  3  группами  и  между  2  и  4  группами  (табл.  3-4).

Результаты  аберрометрии  показали,  что  остаточный  уровень  СА  у  пациентов  с  асферическими  ИОЛ  коррелирует  с  аберрационными  свойствами  ИОЛ.  Коэффициент  RMS  в  определенной  степени  зависит  от  количества  СА  в  оптической  системе  артифакичного  глаза  и  тем  ниже,  чем  меньше  показатели  СА.  Минимальное  рассеяние  точки  (PSF)  наблюдалось  у  асферических  ИОЛ,  при  этом  лучшие  показатели  были  у  ИОЛ  Acrysof  IQ.     

Проведенные  клинические  исследования  доказали  преимущество  интраокулярной  коррекции  афакии  асферическими  интраокулярными  линзами  (Acrysof  IQ,  Akreos  AO)  в  сравнении  со  сферическими  ИОЛ  (Acrysof  SA60AT,  rAqua  Sense)  с  точки  зрения  повышения  тонких  зрительных  функций  (НзКнОЗ,  ПКЧ),  при  этом  ИОЛ  с  отрицательной  асферичностью  (Acrysof  IQ)  оказались  более  эффективными,  чем  безаберрационные  асферические  ИОЛ  (Akreos  AO).

Полученные  результаты  отражают  позицию  большинства  зарубежных  авторов  [1-7;  9;  12-14],  проводивших  исследования  в  данном  направлении.  Наличие  противоречивых  данных  об  отсутствии  клинического  преимущества  интраокулярной  коррекции  асферическими  ИОЛ  [15]  оставляет  данный  вопрос  для  дальнейшей  научной  дискуссии.

Выводы.

1.  Клинические  исследования  доказывают,  что  асферические  ИОЛ  Acrysof  IQ    и  Akreos  AO  обеспечивают  более  высокие  показатели  НзКнОЗ  и  НзКнОЗ  при  наличии  засвета,  чем  сферические  линзы  Acrysof  SA60AT  и  rAqua  Sense.  При  этом  Acrysof  IQ  более  эффективно  повышает  НзКнОЗ  и  НзКнОЗ+засвет,  чем  Akreos  AO:  0,64±0,02  и  0,35±0,01  против  0,55±0,01  и  0,29±0,01  соответственно.

2.  Применение  асферических  ИОЛ  Acrysof  IQ    и  Akreos  AO  приводит  к  повышению  пространственной  контрастной  чувствительности  на  всех  пространственных  частотах  и  обеспечивает  большую  толерантность  глаза  к  ослеплению.

3.  Асферические  ИОЛ  снижают  суммарное  значение  СА  артифакичного  глаза  в  четком  соответствии  с  их  аберрационными  свойствами.

4.  Снижение  количества  сферической  аберрации  в  оптической  системе  артифакичного  глаза  обеспечивает  повышение  пространственной  контрастной  чувствительности  и  остроты  зрения  при  низком  уровне  освещения.

Список  литературы:

1.Awwad  ST,  Lehmann  JD,  McCulley  JP,  Bowman  RW.  A  comparison  of  higher  order  aberrations  in  eyes  implanted  with  AcrySof  IQ  SN60WF  and  AcrySof  SN60AT  intraocular  lenses  //  Eur  J  Ophthalmol.  2007  May-Jun;17(3):320-6.

2.Cadarso  L,  Iglesias  A,  Ollero  A,  Pita  B,  Montés-Micó  R.  Postoperative  optical  aberrations  in  eyes  implanted  with  AcrySof  spherical  and  aspheric  intraocular  lenses  //  J  Refract  Surg.  2008  Oct;24(8):811-6.

3.Denoyer  A,  Halfon  J,  Majzoub  S,  Pisella  PJ.  Visual  function  after  cataract  surgery  in  patients  with  an  aspherical  lens  without  spherical  aberration  //  J  Fr  Ophtalmol.  2007  Jun;30(6):578-84.

4.Franchini  A.  Comparative  assessment  of  contrast  with  spherical  and  aspherical  intraocular  lenses  //  J  Cataract  Refract  Surg.  2006;32:1307-1319. 

5.Holladay  JT,  Piers  PA,  Kozanyi  G,  et  al.  A  new  intraocular  lens  designed  to  reduce  spherical  aberration  of  pseudophakic  eyes  //  J  Refract  Surg.  2002;18:683-701.

6.Johansson  B,  Sundelin  S,  Wikberg-Matsson  A,  Unsbo  P,  Behndig  A.  Visual  and  optical  performance  of  the  Akreos  Adapt  Advanced  Optics  and  Tecnis  Z9000  intraocular  lenses:  Swedish  multicenter  study  //  J  Cataract  Refract  Surg.  2007  Sep;33(9):1565-72.

7.Kohnen  T,  Klaproth  OK.  Aspheric  intraocular  lenses  //  Ophthalmologe.  2008  Mar;105(3):234-40.

8.Mester  U,  Kaymak  H.  The  aspheric  blue  light  filter  IOL  AcrySof  IQ  compared  to  the  AcrySof  SA60AT  :  Influence  of  IOL  power,  pupil  diameter,  and  corneal  asphericity  on  postoperative  spherical  aberration  //  Ophthalmologe.  2008  Nov;105(11):1029-35.

9.Montard  R,  Putz  C,  Creisson  G,  Montard  M.  Aberrometry  and  contrast  sensitivity  after  cataract  surgery:  aspherical  IOL  evaluation  //  J  Fr  Ophtalmol.  2008  Mar;31(3):257-62.

10.Montés-Micó  R,  Ferrer-Blasco  T,  Cerviño  A.  Analysis  of  the  possible  benefits  of  aspheric  intraocular  lenses:  Review  of  the  literature  //  J  Cataract  Refract  Surg.  2009  Jan;35(1):172-81.

11.Piers  PA,  Manzanera  S,  Prieto  PM,  Gorceix  N,  Artal  P.  Use  of  adaptive  optics  to  determine  the  optimal  ocular  spherical  aberration  //  J  Cataract  Refract  Surg.  2007  Oct;33(10):1721-6.

12.Rekas  M,  Krix-Jachym  K,  Zelichowska  B.  Comparison  of  higher  order  aberrations  with  spherical  and  aspheric  IOLs  compared  to  normal  phakic  eyes  //  Eur  J  Ophthalmol.  2008  Sep-Oct;18(5):728-32.

13.Tzelikis  PF,  Akaishi  L,  Trindade  FC,  Boteon  JE.  Ocular  aberrations  and  contrast  sensitivity  after  cataract  surgery  with  AcrySof  IQ  intraocular  lens  implantation  Clinical  comparative  study  //  J  Cataract  Refract  Surg.  2007  Nov;33(11):1918-24.

14.Sandoval  HP,  Fernández  de  Castro  LE,  Vroman  DT,  Solomon  KD.  Comparison  of  visual  outcomes,  photopic  contrast  sensitivity,  wavefront  analysis,  and  patient  satisfaction  following  cataract  extraction  and  IOL  implantation:  aspheric  vs  spherical  acrylic  lenses  //  Eye.  2008  Dec;22(12):1469-75.

15.van  Gaalen  KW,  Koopmans  SA,  Jansonius  NM,  Kooijman  AC.  Clinical  comparison  of  the  optical  performance  of  aspheric  and  spherical  intraocular  lenses  //  J  Cataract  Refract  Surg.  2010  Jan;36(1):34-43.