ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ Г.БАЙКОНУР

АННОТАЦИЯ

В статье автором рассмотрены правовые аспекты регулирования бесплатной медицинской помощи жителям города Байконур, в условиях долгосрочной аренды на территории иностранного государства. Рассмотрены спорные и коллизионные вопросы, возникающие при оказании медицинским помощи гражданам Российской Федерации и гражданам Республики Казахстан. Предложены возможные варианты урегулирования данных вопросов на законодательном уровне.

Ключевые слова: Байконур; персонал космодрома; медицинская помощь; российская медицинская организация комплекса; регулирование помощи; фонд страхования.

В Российской Федерации задача по обеспечению населения доступной и качественной бесплатной медицинской помощью обусловлена закрепленным в Конституции РФ статусом правового социального государства, а также сложившимися историческими традициями и необходимостью выполнения принятых международно-правовых обязательств. Правовое регулирование медицинской помощи в России основывается не только на положениях отечественного законодательства, но и положениях международно-правовых норм, закрепленных в различных источниках международного права.

Необходимо обратить внимание, что в силу специфики и особенностей содержания международно-правовых актов, касающихся медицинской помощи, они регламентируют не способы правового регулирования оказания медицинской помощи и не организационно-правовые формы систем здравоохранения отдельных стран, а закрепляют отдельные фундаментальные права граждан, в частности право на медицинскую помощь, а также более широкое по своему содержанию право на охрану здоровья.

Правовой базой для действия на территории Российской Федерации норм международного права, в том числе и в области права на охрану здоровья, является ч. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации [1]

В процессе деятельности Содружества Независимых Государств (далее-СНГ) был принят целый ряд соглашений, регламентирующих отдельные аспекты охраны здоровья и медицинской помощи. Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств–участников СНГ от 27 марта 1997 года в ст. 2 закрепляет беспрепятственное, бесплатное и в полном объеме предоставление гражданам скорой и неотложной медицинской помощи. В данном случае имеет место закрепление на уровне международной организации права на скорую и неотложную помощь и установление её объема. Применительно к плановой медицинской помощи в ст. 3 данного Соглашения определяется, что ее оказание на территории государства временного пребывания осуществляется на платной основе. [7]

На основании вышеуказанного интересно рассмотреть вопрос правового регулирования оказания бесплатной медицинской помощи жителям г.Байконур. Байконур - город республиканского значения Республики Казахстан (РК), но до 2050 года наделен статусом города федерального значения РФ, при этом не имеет статуса субъекта РФ. Органы исполнительной власти города не представлены в Совете Федерации РФ [7]

В рамках межрегионального сотрудничества Казахстана и России с участием глав государств был подписан Протокол о внесении изменений в Соглашение между правительствами РК и РФ о порядке медицинского обслуживания персонала космодрома "Байконур", жителей города Байконур, поселков Торетам и Акай в условиях аренды Россией комплекса "Байконур" от 17 ноября 2009 года, ратифицированного Федеральным законом от 03.08.2018 № 273-ФЗ (далее-Соглашение) [6]

Целью подписания документа является законодательное урегулирование вопроса оказания медицинской помощи гражданам Казахстана, проживающим в г.Байконур, субъектами здравоохранения страны в соответствии с национальным законодательством, что в итоге позволит улучшить качество и доступность медицинской помощи гражданам, проживающим в Байконуре, поселках Торетам и Акай.

В протоколе предусмотрены следующие моменты:

- «Медицинская помощь гражданам РК, проживающим в городе Байконур и в поселках Торетам и Акай, не являющимся работниками российских организаций комплекса "Байконур"; временно находящимся на территории комплекса, оказывается медицинскими организациями РК в соответствии с законодательством РК» [6]

При этом основную стационарную помощь жителям г. Байконур, поселков Акай и Торетам оказывает Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения  «Центральная медико-санитарная часть №1» Федерального медико-биологического агентства (далее - ФГБУЗ ЦМСЧ №1 ФМБА России), являясь единственной медицинской организацией на территории и состоящая из нескольких структурных подразделений (Поликлиника для взрослых, детская поликлиника, станция скорой медицинской помощи, противотуберкулезный диспансер, здравпункт 3 уровня и стационар Больница №1). Оказываемая помощь для граждан Казахстана, не являющихся работниками российских организации, является условно бесплатной, то есть граждане не оплачивают данные услуги.

Оплата оказываемых медицинских услуг, производится за счет средств бюджета Республики Казахстан в пределах гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в соответствии с законодательством Республики Казахстан.

При выставлении счетов на оплату достаточно часто возникают правовые коллизии. В частности, оказываемая помощь регулируется законодательством РФ, стандартами, протоколами и клиническими рекомендациями оказания различных видов медицинской помощи, в то время как в Республике Казахстан они могут не совпадать, в связи с чем, по выставленным счетам Фондом социального страхования РК предъявляются претензии, штрафы и отказы от оплаты.

- «За гражданами Казахстана, работающими в российских организациях комплекса "Байконур" на основании трудового договора, сохраняются права и обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования РК в соответствии с законодательством РК. Граждане Казахстана, работающие в российских организациях комплекса "Байконур" на основании трудового договора, подлежат обязательному медицинскому страхованию на период его действия и имеют право на оказание медицинской помощи в федеральных медицинских организациях в соответствии с законодательством России. Российские организации комплекса, в которых работают указанные граждане РК, являются для них страхователями и плательщиками страховых взносов. Кроме того, за гражданами Казахстана, работающими в российских организациях комплекса "Байконур" на основании трудового договора, сохраняются права и обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования Республики Казахстан.

- Граждане России, работающие на территории города Байконур, поселков Торетам и Акай, не являющиеся работниками российских организаций комплекса, являются застрахованными в системе обязательного социального медицинского страхования РК. Медицинская помощь указанным гражданам оказывается медицинскими организациями Казахстана в соответствии с гарантированным законодательством РК объемом бесплатной медицинской помощи.

- Медицинская помощь российским гражданам: персоналу космодрома "Байконур", членам их семей; гражданам, работающим в российских организациях комплекса; неработающим жителям города Байконур и двух поселков; гражданам, временно находящимся на территории комплекса и поселков, оказывается федеральными медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации.

- Скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной формах на территории города Байконур оказывается федеральными медицинскими организациями и медицинскими организациями Казахстана всем категориям лиц независимо от гражданства, места проживания и работы, а также от наличия страхового медицинского полиса, бесплатно и безотлагательно».

Система обязательного медицинского страхования в г.Байконур представлена ТФОМС г.Байконур для единственной медицинской страховой организации (СОГАЗ-МЕД) и единственной медицинской организации ФГБУЗ ЦМСЧ №1 ФМБА России.

ТФОМС города Байконур создан 01.07.1997 года согласно постановлению Главы городской администрации от 25.06.97 года №247 «О создании Байконурского территориального фонда обязательного медицинского страхования».

29.08.2011 постановлением Главы городской администрации Байконурский территориальный фонд обязательного медицинского страхования переименован в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Байконур.

ФГБУЗ ЦМСЧ № 1 ФМБА России является единственным государственным учреждением здравоохранения, имеющем в своем составе как амбулаторные, так и стационарные подразделения, и оказывающий широкий спектр медицинских услуг всем жителям, проживающим на территории города Байконур и близлежащих поселков, Акай и Тюратам, в том числе медицинское сопровождение специальных работ, связанных с подготовкой и запуском ракетно-космических носителей с космическими аппаратами.

С 13 ноября 2018 года, на основании Соглашения, был прекращен амбулаторный прием граждан Республики Казахстан, не работающих в российских предприятиях города Байконур и «комплекса Байконур». Оказание медицинской помощи неработающим гражданам Республики Казахстан, в том числе детям (с 0 до 18 лет), инвалидам и пенсионерам, производится в Байконурском филиале областного медицинского центра РК в связи с вступлением в законную силу изменений в Соглашение между Правительством Республики Казахстан и Правительством Российской Федерации о порядке медицинского обслуживания жителей комплекса Байконур, поселков Тюратам и Акай.

В связи с отсутствием в вышеуказанном медицинском учреждении Республики Казахстан отделения для оказания медицинской помощи в круглосуточном режиме, ФГБУЗ ЦМСЧ № 1 ФМБА России продолжает оказывать в стационаре экстренную и неотложную помощь всем обратившимся гражданам, вне зависимости от места работы и гражданства. По такому же принципу оказывается скорая медицинской помощь.

До согласования спорных позиций договора с Фондом социального медицинского страхования Республики Казахстан по оказанию медицинской помощи гражданам Республики Казахстан ФГБУЗ ЦМСЧ № 1 ФМБА России не имеет законных оснований для оказания плановой медицинской помощи неработающим гражданам Республики Казахстан, пенсионерам, инвалидам, детям (плановое лечение в стационаре, в дневном стационаре, амбулаторное лечение и консультации врача в поликлинике – в том числе, по направлениям медицинских организаций Республики Казахстан, процедура замены листка нетрудоспособности Республики Казахстан на листок нетрудоспособности Российской Федерации, оформление формы № 088-у «Направление на медико-социальную экспертизу»). В связи с тем, что в медицинской организации Республики Казахстан, расположенной на территории г. Байконур, осуществляется прием по неполному перечню медицинских специальностей, жители поселков Тюратам и Акай обязаны обращаться за плановой амбулаторной помощью в удаленные населенные пункты Республики Казахстан.

Вопрос реализации прав лиц, застрахованных в системе ОМС в г.Байконур тоже подлежит особому рассмотрению.  В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере здравоохранения застрахованное лицо может выбрать страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию [3]. На практике происходит так: в г.Байконур единственная страховая медицинская организация и единственная медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь населению г.Байконур. При этом, в связи с кадровым дефицитом обеспечить полноценно весь спектр медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования не предоставляется возможным.

В настоящее время укомплектованность врачебными кадрами в ФГБУЗ ЦМСЧ №1 ФМБА России составляет 48% основными сотрудниками, укомплектованность средним медицинским персоналом составляет 84% (фельдшерами - 65%, акушерками 88%). Отток специалистов связан с реализацией в городе Байконур программы по обеспечению жилыми помещениями граждан Российской Федерации, подлежащих переселению с территории комплекса «Байконур» на территории Российской Федерации на основании Указа президента Российской Федерации от 18.05.2018 № 219 «О предоставлении социальной выплаты отдельным категориям граждан Российской Федерации, подлежащих переселению с территории комплекса «Байконур», для приобретения жилых помещений на территории Российской Федерации» [8].

Проблема дисбаланса врачебных кадров в ЦМСЧ № 1 вызвана недостаточным притоком молодых специалистов, что обусловлено территориальной отдаленностью ЦМСЧ № 1, расположенной на арендованной Российской Федерацией территории Республики Казахстан, и тем, что ЦМСЧ №1 является единственной медицинской организацией, которая оказывает специализированную медицинскую помощь на космодроме Байконур. Недостаточный приток специалистов также обусловлен отсутствием в городе Байконур реализации программ по привлечению специалистов с медицинским образованием. Во всех субъектах Российской Федерации с 2012 года реализуется программа «Земский доктор». В 2020г., 2022г. в январе 2023г. были направлены письма в ФМБА России о включении города Байконур в программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер».

Федеральным медико-биологическим агентством подготовлен проект постановления Правительства Российской Федерации «О дополнительных гарантиях и мерах социальной поддержки для медицинских работников, являющихся гражданами Российской Федерации, медицинской организации, расположенной в городе Байконур на период аренды Российской Федерацией комплекса «Байконур» и направлен в адрес Правительства Российской Федерации. В настоящее время на территории города Байконур не реализуется программа «Земский доктор».

В городе Байконур невозможно приобрести жилье специалистам, имеющим гражданство РФ. Молодым специалистам предоставляется жилье на условиях договора социального или временного найма из жилищного фонда Администрации г. Байконур, без права последующего оформления в собственность.

Таким образом, реализовать право застрахованных лиц на выбор конкретного врача также невозможно [9].

Показательным был период пандемии COVID-19, когда государственные границы соседствующих стран были закрыты, приостановлено движение железнодорожного и автомобильного транспорта. Авиасообщение в г.Байконур нерегулярное, в основном чартерными рейсами 1-2 раза в месяц. В связи с чем установленная законом [3] обязанность медицинской организации при невозможности оказания медицинской помощи самостоятельно перенаправить пациента в другие клиники в системе ОМС не могла быть реализована в полном объеме. Гражданам РФ, нуждающимся в оказании специализированной и высокотехнологичной помощи, оформляются направления в другие клиники ФМБА России на территории Российской Федерации, но проезд до места лечения оплачивается гражданами самостоятельно (кроме отдельной категории граждан РФ, имеющих льготы по оплате проезда к месту лечения и обратно).

Таким образом, даже имея направление установленного образца [4] (форма N 057/у-04) на оказание бесплатной медицинской помощи, застрахованные лица вынуждены тратить собственные средства на проезд к месту лечения. При этом помощь не всегда может быть оказана своевременно в связи с нерегулярностью транспортного сообщения и территориальной отдаленностью г.Байконур от других лечебных учреждений Российской Федерации.

На основании вышесказанного, считаю целесообразным включить в повестку очередного заседания Российско-Казахстанской межправительственной комиссии по комплексу "Байконур следующие пункты:

1. Урегулирование на законодательном уровне спорных позиций договора с Фондом социального медицинского страхования Республики Казахстан по оказанию медицинской помощи гражданам Республики Казахстан.
2. С целью привлечения специалистов с медицинским образованием рассмотреть вопрос реализации проекта постановления Правительства Российской Федерации «О дополнительных гарантиях и мерах социальной поддержки для медицинских работников, являющихся гражданами Российской Федерации, медицинской организации, расположенной в городе Байконур на период аренды Российской Федерацией комплекса «Байконур». («Земский доктор» и «Земский фельдшер»).
3. Согласовать процедуру замены листка нетрудоспособности Республики Казахстан на листок нетрудоспособности Российской Федерации и наоборот, а также вопросы начисления пособия по временной нетрудоспособности или по беременности и родам на основании выданных листков нетрудоспособности [2] ФГБУЗ ЦМСЧ №1 ФМБА России гражданам РК для предъявления работодателю РК [5].

Список литературы:

1. Гурочкин Ю.Д., Дерягин Г.Б., Яценко Е.Ю. Медицинское право: Учебник. М., 2007. С. 11.
2. Закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (в ред. Закона от 30.04.21 № 126-ФЗ). //[Электронный ресурс] – Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_64871/   (дата обращения 12.12.2023)
3. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.05.2012 N 24278) //[Электронный ресурс] – Режим доступа: https://base.garant.ru/70179998/ (дата обращения 12.12.2023)
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» //[Электронный ресурс] – Режим доступа: https://base.garant.ru/12137975/ (дата обращения 12.12.2023)
5. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 ноября 2015 года № 907. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 26 декабря 2015 года № 12521. //[Электронный ресурс] – Режим доступа: https://tsnik.kz/normativno-pravovye-akty/96941/28.08.2020/?pdf=true  (дата обращения 12.12.2023)
6. Соглашение между Правительством Республики Казахстан и Правительством Российской Федерации о порядке медицинского обслуживания персонала космодрома «Байконур», жителей города Байконур, поселков Торетам и Акай в условиях аренды Российской Федерацией комплекса «Байконур»(г. Москва, 17 ноября 2009 г.),(с изменениями и дополнениями от 09.11.2017 г.) // [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30150200 (дата обращения 12.12.2023)
7. Соглашение между Российской Федерацией и Республикой Казахстан о статусе города Байконур, порядке формирования и статусе его органов исполнительной власти» от 23 декабря 1995 года (в ред. Протоколов от 12.04.2016, от 26.12.2016) //[Электронный ресурс] – Режим доступа: https://constitution.garant.ru/act/federative/2560320/  (дата обращения 12.12.2023)
8. Указ Президента Российской Федерации от 24.11.2021 N 673"О внесении изменений в Положение о порядке предоставления социальных выплат отдельным категориям граждан Российской Федерации, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур", для приобретения жилых помещений на территории Российской Федерации, утвержденное Указом Президента Российской Федерации от 18 мая 2018 г. № 219"//[Электронный ресурс] – Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/403002391/ (дата обращения 12.12.2023)
9. Федеральный закон РФ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // (в ред. от 19.12.2022 №519-ФЗ)// [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://base.garant.ru/12180688/  (дата обращения 12.12.2023)