ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ  ОСОБЕННОСТИ  СТАБИЛЬНОЙ  СТЕНОКАРДИИ  НАПРЯЖЕНИЯ  АССОЦИИРОВАННОЙ  С  ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ  РЕФЛЮКСНОЙ  БОЛЕЗНЬЮ

Губанова  Галина  Витальевна

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  терапии  Саратовского  государственного  медицинского  университета,  г.  Саратов

E-mail:  elzagu@yandex.ru

Гриценгер  Виктор  Романович

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  терапии  Саратовского  государственного  медицинского  университета,  г.  Саратов

Липатова  Татьяна  Евгеньевна

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  терапии  Саратовского  государственного  медицинского  университета,  г.  Саратов

Хайбекова  Татьяна  Валериевна

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  терапии  Саратовского  государственного  медицинского  университета,  г.  Саратов

Потапова  Марина  Валериановна

канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  терапии  Саратовского  государственного  медицинского  университета,  г.  Саратов

THE  FUNCTIONAL  PARTICULARITIES  OF  STABLE  ANGINA  IN  ASSOCIATION  WITH  THE  GASTROESOFHAGEAL  REFLUX  DISEASE 

Gubanova  Galina

cand.  med.,  associate  professor  of  Saratov  State  Medical  University,  Saratov

Grizenger  Victor

Dr.Med.,  professor  of  the  chair  of  therapy  of  Saratov  State  Medical  University,  Saratov

Lipatova  Tatyana

Dr.Med.,  professor  of  the  chair  of  therapy  of  Saratov  State  Medical  University,  Saratov

Khaibekova  Tatyana

cand.  med.,  associate  professor  of  the  chair  of  therapy  of  Saratov  State  Medical  University,  Saratov

Potapova  Marina

cand.  med.,  assistant  of  the  chair  of  therapy  of  Saratov  State  Medical  University,  Saratov

АННОТАЦИЯ

Цель  исследования:  анализ  взаимосвязи  стабильной  стенокардии  и  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  при  коморбидном  их  течении.  Материалы  и  методы:  комплексно  обследованы  221  мужчин  44,2±7,2  года  со  СтСН  II-III  ФК.  У  147  из  них  дополнительно  верифицирована  ГЭРБ.  Результаты:  наличие  ГЭРБ  при  СтСН  ассоциируется  с  более  выраженными  нарушениями  коронарного  кровотока,  электрической  нестабильности  миокарда,  а  также  более  ранним  формированием  диастолической  дисфункции.  Выводы:  наличие  взаимосвязи  между  СтСН  и  ГЭРБ  делает  целесообразной  её  оценку  для  повышения  эффективности  реабилитационных  мероприятий..

ABSTRACT

Background:  We  analised  the  relationship  of  the  ECG  —  changes  of  the  stable  angina  and  the  esophageal  morphological  changes  of  the  gastroesophageal  reflux  disease  (GERD)  in  cases  of  their  coexistence  in  the  same  patients.  Material/Methods:  We  studied  221  men  with  stable  angina  (II-III  classes).  In  147  of  them  there  were  detected  GERD.  Results:  The  coexistence  of  the  stable  angina  and  the  GERD  was  associated  with  more  severe  coronary  disorders,  electric  unstabilites  and  earlier  formation  of  the  left  ventricular  diastolic  dysfunction.  Conclusion:  The  marked  links  between  functional  particularities  of  the  stable  angina  and  GERD  signatures  can  be  advisable  for  more  reabilitation  effectiveness. 

Ключевые  слова:  стабильная  стенокардия  напряжения;  гастроэзофагельная  рефлюксная  болезнь;  прогноз.

Keywords:  stable  angina;  gastroesophageal  reflux  disease;  prognosis.

Актуальность  проблемы.  Среди  коморбидных  состояний,  имеющих  наибольшую  медико-социальную  и  экономическую  значимость,  выделяется  сочетанное  течение  ишемической  болезни  сердца  (ИБС)  и  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  (ГЭРБ)  [3,  с.  50—51].  Вместе  с  тем,  публикации  по  этой  проблеме  относительно  немногочисленны,  фрагментарны  и  касаются  в  основном  особенностей  клинического  течения  коронарной  болезни  [1,  с.  7—8;  2,  с.  53—54;  4,  с.  68—71].  До  настоящего  времени  проблема  взаимосвязи  функциональных  характеристик  наиболее  распространенной  формы  ИБС  —  стабильной  стенокардии  напряжения  с  морфофункциональными  особенностями  ГЭРБ  не  привлекла  достаточного  внимания  исследователей. 

Целью  исследования  явился  анализ  особенностей  взаимосвязи  ЭКГ-проявлений  стабильной  стенокардии  напряжения  (СтСН)  и  выраженности  морфологических  изменений  пищевода  при  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  (ГЭРБ)  в  случаях  их  коморбидного  течения.

Материалы  и  методы  исследования.  В  условиях  кардиологического  отделения  в  течение  5-ти  лет  комплексно  обследован  221  мужчина  со  стабильной  стенокардией  II—III  ФК,  средний  возраст  которых  составил  44,2±7,2  лет.  У  147  из  них  выявлена  ГЭРБ.  Причиной  госпитализации  была  необходимость  верификации  прекардиального  болевого  синдрома  и/или  подбор  схемы  медикаментозной  терапии.

Критериями  включения  в  исследование  являлись:  возраст  пациентов  35—55  лет,  наличие  стабильной  стенокардии  II—III  ФК  по  Канадской  классификации  кардиологов,  наличие  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни.  Критериями  исключения  из  исследования  являлись:  указания  на  перенесенный  инфаркт  миокарда;  аритмии  высоких  градаций  (III—V  степени  по  Лауну);  артериальная  гипертензия  выше  I  степени;  хроническая  сердечная  недостаточность  выше  I  ФК;  ожирение  более  I  степени;  хроническая  патология  органов  дыхания,  требующая  приема  препаратов,  оказывающих  влияние  на  тонус  нижнего  пищеводного  сфинктера  —  глюкокортикостероидов,  метилксантинов,  β2  —  агонистов,  холинолитиков;  болезни  опорно-двигательного  аппарата  и/или  периферической  нервной  системы,  требующие  систематического  приема  противовоспалительных  средств;  сахарный  диабет  и  патология  щитовидной  железы;  осложнения  ГЭРБ  (язвы,  стриктуры  пищевода,  пищевод  Баретта).

Группировка  больных,  отобранных  для  решения  поставленных  задач  включала,  прежде  всего  группу  сравнения  —  74  человека  со  стабильной  стенокардией  напряжения  II—III  ФК  (первая  группа).  Во  2-ю  группу  были  отобраны  77  человек,  у  которых  наряду  со  стабильной  стенокардией  напряжения  II—III  ФК  была  верифицирована  катаральная  форма  ГЭРБ.  3-ю  группу  составили  70  человек,  у  которых,  наряду  со  стабильной  стенокардией,  имелась  эрозивная  форма  ГЭРБ.  Для  обследования  пациентов  использован  комплекс  стандартных  клинико-инструментальных  и  лабораторных  методов,  предусмотренных  Национальными  рекомендациями  по  диагностике  и  лечению  стабильной  стенокардии  и  ГЭРБ.  Статистическая  обработки  результатов  исследования  осуществлена  с  использованием  пакета  программ  Statgraphics  6

Результаты  исследования  и  их  обсуждение.  Установлено,  что  суммарная  длительность  ишемии  миокарда  (ИМ)  в  течение  суток  в  группе  сравнения  зависела  от  функционального  класса  стабильной  стенокардии  напряжения  (СтСН)  и  составляла  6,2—15,7  минут.  Увеличение  возраста  пациентов  старше  40  лет  приводило  к  увеличению  суточной  ишемии  независимо  от  функционального  класса  СтСН  на  22—25  %.

У  больных  с  коморбидным  течением  СтСН  и  ГЭРБ  выявлено  значительное  увеличение  длительности  суточной  ИМ.  При  этом  её  величина  зависела  не  только  от  функционального  класса  стенокардии  (p<0.01),  возраста  пациентов  (p<0.05),  но  и  от  выраженности  морфологических  изменений  пищевода.  Установлено,  что  при  катаральной  форме  ГЭРБ  величина  данного  показателя  была  в  1,5—2,1  раза  (13,8—25,7  минут)  больше,  чем  в  группе  сравнения,  а  при  эрозивной  —  в  3,5—6,3  раза  (39,3—56,3  минуты).  У  пациентов  со  СтСН  III  ФК  длительность  суточной  ишемии  была  на  21—37  %  больше  чем  у  лиц  со  СтСН  II  ФК.

При  детальной  оценке  параметров  болевой  (БИМ)  и  безболевой  (ББИМ)  ишемии  миокарда  выявлено,  что  общая  длительность  болевой  ишемии  миокарда  у  пациентов  группы  сравнения  зависела,  прежде  всего,  от  функционального  класса  стенокардии  (0,9—1,8  мин.).  При  этом,  увеличение  её  тяжести  до  III  ФК  сопровождалось  увеличением  длительности  БИМ  в  среднем  на  30  %. 

Для  больных  с  коморбидным  состоянием  была  характерна  значительно  большая  (более  2  раз)  суммарная  длительность  БИМ,  особенно  при  эрозивной  форме  патологии  пищевода  (2,8—4,2  мин.).  Увеличение  функционального  класса  СтСН  у  этих  больных  приводило  к  увеличению  длительности  БИМ  на  45—55  %  (p<0.01). 

Аналогичные,  но  еще  более  выраженные  тенденции  выявлены  при  оценке  суммарной  длительности  безболевой  ишемии  миокарда  —  она  значительно  увеличивалась  у  пациентов  с  коморбидным  состоянием  (5,3—13,7  мин  в  группе  сравнения,  12,5—22,5  мин.  при  катаральной  и  36,5—51,8  мин.  при  эрозивной  форме  ГЭРБ).  Это  указывает  на  то,  что  наибольший  вклад  в  увеличение  длительности  суточной  ишемии  миокарда  при  коморбидной  патологии  обеспечивала  безболевая  форма  ИМ.

Уточнение  механизмов  увеличения  суточной  длительности  ИМ  у  этих  больных  обусловило  необходимость  изучения  ряда  дополнительных  показателей.  В  частности,  при  анализе  суточного  количества  эпизодов  ишемии  миокарда  установлено,  что  в  группе  сравнения  этот  показатель  предопределялся,  прежде  всего  функциональным  классом  стенокардии.  При  этом  для  лиц  с  СтСН  III  ФК  во  всех  возрастных  группах  он  был  почти  в  2  раза  больше,  чем  у  пациентов  со  СтСН  II  ФК  (2,7  и  5,0  —  соответственно).  В  случаях  коморбидного  течения  СтСН  и  ГЭРБ  (группа  2  и  3)  выявлено  значительное  (2,5—3  раза)  увеличение  этого  показателя.  В  частности,  при  катаральной  форме  ГЭРБ  этот  показатель  составил  4,2—6,2  случаев,  при  эрозивной  11,3—12,6  случаев. 

Практический  интерес  представляют  также  выявленные  закономерности  изменения  распределения  количества  эпизодов  ИМ  в  различные  периоды  суток.  В  частности,  установлено,  что  основная  часть  эпизодов  ишемии  (90,2  %)  у  пациентов  группы  сравнения  возникают  в  дневное  время  (6.00—22.00  часов)  и  только  9,8%  в  ночное  (22.00—6.00  часов).  При  этом,  их  большая  часть  (54,1  %)  зарегистрирована  с  утра  до  обеда  (до  14.00  часов);  21,2  %  с  обеда  до  ужина  (18.00  часов)  и  наименьшая  часть  (14,9  %)  к  моменту  отбоя  (22.00  часа).

Коморбидное  течение  патологии  сопровождалось  смещением  суммарной  частоты  эпизодов  ишемии  миокарда  на  вечернее  и  ночное  время,  особенно  у  лиц  с  эрозивной  формой  ГЭРБ.  В  частности,  после  ужина  (18.00—22.00  часа)  значения  этого  показателя  выросли  до  17,5  %  и  19,8  %  (катаральная  и  эрозивная  форма  ГЭРБ  —  соответственно)  против  14,9  %  в  группе  сравнения.  Еще  более  значительный  рост  частоты  эпизодов  ИМ  обнаружен  у  них  в  ночное  время  24,5  %  и  30,0  %  (катаральная  и  эрозивная  форма  ГЭРБ  —  соответственно)  против  9,8  %  в  группе  сравнения.

Аналогичные  тенденции  обнаружены  при  анализе  распределения  эпизодов  безболевой  ишемии  миокарда  в  течение  суток.  Так,  основная  их  часть  (86,8  %)  у  пациентов  группы  сравнения  возникала  в  дневное  время  (6.00—22.00  часов)  и  только  13,2  %  в  ночное  (22.00—6.00  часов).  При  этом  их  большая  часть  (49,9  %)  зарегистрирована  с  утра  до  обеда  (до  14.00  часов),  20,8  %  с  обеда  до  ужина  (18.00  часов)  и  наименьшая  часть  (16,1  %)  к  моменту  отбоя  (22.00  часов).

Наличие  у  больных  СтСН  патологии  пищевода  (группа  2  и  3)  приводило  к  смещению  частоты  эпизодов  ББИМ  на  вечернее  и  ночное  время,  особенно  у  лиц  с  эрозивным  поражением.  В  частности,  после  ужина  (18.00—22.00  часов)  значения  этого  показателя  выросли  до  19,8  %  и  21,8  %  (катаральная  и  эрозивная  форма  ГЭРБ  —  соответственно)  против  16,1  %  в  группе  сравнения.  Еще  более  значительный  рост  значений  этого  показателя  обнаружен  у  них  в  ночное  время  23,0  %  и  29,5  %  (катаральная  и  эрозивная  форма  ГЭРБ  —  соответственно)  против  13,2  %  в  группе  сравнения.

Частота  эпизодов  болевой  ишемии,  в  группе  сравнения  был  максимальной  в  первую  половину  дня  (6.00—14.00  часов)  и  составила  57,4  %.  До  ужина  (18.00  часов)  у  этих  пациентов  регистрировалось  еще  24,0  %  случаев  БИМ  и  меньшая  часть  (18,6  %)  до  отбоя  (22.00  часов).  Анализ  этого  показателя  у  больных  с  коморбидным  состоянием,  показал,  что  как  и  в  случае  с  ББИМ  у  них  возникало  смещение  частоты  эпизодов  БИМ  с  первой  на  вторую  половину  дня,  особенно  у  лиц  с  эрозивным  поражением  пищевода.  В  частности,  доля  эпизодов  БИМ  в  первую  половину  дня  (6.00—14.00  часов)  у  них  была  ниже  и  составила  49,5  %  и  49,4  %  (катаральная  и  эрозивная  форма  ГЭРБ  —  соответственно)  против  57,4  %  в  группе  сравнения.  До  ужина  (18.00  часов)  у  этих  пациентов  также  регистрировалось  уменьшение  доли  эпизодов  БИМ  (24,9  %  и  19,7  %  соответственно)  по  сравнению  с  группой  сравнения  (24,0  %).  На  этом  фоне  значительно  возросла  частота  эпизодов  БИМ  после  ужина,  до  момента  отбоя  (18.00—22.00  часов)  и  составила  25,7  %  и  30,9  %  (катаральная  и  эрозивная  форма  ГЭРБ  —  соответственно)  по  сравнению  с  первой  группой  (18,6  %).

Определенный  интерес  представляют  результаты  сравнительного  анализа  средней  длительности  одного  эпизода  ишемии  у  обследованных  больных.  В  частности,  у  пациентов  группы  сравнения  средняя  длительность  каждого  эпизода  БИМ  колебалась  в  пределах  2,8—3,1  минуты  (р>0,05).  Для  пациентов  с  коморбидным  состоянием  была  характерна  значительно  большая  величина  этого  показателя  (на  10—16  %  при  катаральной  и  на  20—35,7  %  при  эрозивной  форме  ГЭРБ),  не  зависящая  от  функционального  класса  СтСН  и  возраста  пациентов 

Аналогичные  соотношения  выявлены  при  анализе  средней  длительности  одного  эпизода  ББИМ.  У  пациентов  группы  сравнения  она  колебалась  в  пределах  2,3—2,7  минуты.  Для  больных  с  коморбидным  состоянием  была  характерна  значительно  большая  длительность  каждого  эпизода  ББИМ  (3,2—3,6  минуты  при  катаральной  и  4,4—4,9  минут  при  эрозивной  форме  ГЭРБ),  также  не  зависящая  от  функционального  класса  стенокардии. 

Изучение  закономерностей  изменения  электрической  стабильности  миокарда  в  ходе  проведении  Холтеровского  мониторирования  установило,  что  суммарное  количество  экстрасистол  (ЭС)  у  пациентов  группы  сравнения  в  течение  суток  было  относительно  небольшим  и  колебалось  в  пределах  188—357  эпизодов.  При  этом  имелось  четкое  возрастание  значений  этого  показателя  по  мере  увеличения  ФК  СтСН.  Однако,  эти  различия  были  недостоверны  вследствие  его  большой  дисперсии. 

Наличие  у  больных  СтСН  патологии  пищевода  в  виде  ГЭРБ  (группа  2—3),  ассоциировалось  с  достоверным  увеличением  у  них  суточного  количества  экстрасистол  (при  катаральной  форме  в  2,2—2,5  раз,  при  эрозивной  форме  2,9—4,2  раз).  Обращало  также  на  себя  внимание  значительное  число  экстрасистол,  совпавших  у  этих  больных  в  дневное  время  с  эпизодами  изжоги  (41,5—51,6  %  при  катаральной  форме  ГЭРБ  и  52,3—65,7  %  при  эрозивной). 

Одной  из  задач  исследования  было  выявление  у  больных  со  СтСН  II—III  ФК  при  трансторакальной  эхокардиографической  локации  закономерностей  влияния  хронической  патологии  пищевода  на  интегральные  морфофункциональные  характеристики  сердца. 

Полученные  данные  свидетельствуют  о  том,  что  среднегрупповые  значения  размеров  камер  сердца  у  всех  обследованных  пациентов  с  учетом  их  возраста  практически  не  отличались  от  нормативных.  Вместе  с  тем,  обращала  на  себя  внимание  отчетливая  тенденция  к  увеличению  конечнодиастолического  размера  левого  предсердия  в  группах  больных  с  коморбидным  состоянием.  Достоверных  отличий  по  отношению  к  «изолированной»  ИБС  эти  тенденции  достигали  только  при  наличии  эрозивного  поражения  пищевода,  преимущественно  у  лиц  с  наиболее  высоким  функциональным  классом  стенокардии  (p<0,05).  Аналогичная  тенденция  выявлена  при  анализе  индекса  сферичности  левого  желудочка  в  диастолу  —  величина  данного  показателя  у  больных  третьей  группы  не  только  превышала  нормативный  уровень,  но  была  достоверно  больше,  чем  у  пациентов  первой  группы.

Выявленные  закономерности  свидетельствуют  о  том,  что  наличие  хронической  патологии  пищевода  у  больных  со  СтСН  II—III  ФК  ассоциируется  с  более  ранним  (по  сравнению  с  «изолированной»  ИБС)  формированием  у  них  диастолической  дисфункции  левого  желудочка.  Подтверждением  этому  может  служить  достоверное  уменьшение  показателя,  характеризующего  процесс  заполнения  левого  желудочка  в  диастолу  у  данной  категории  пациентов  (Е/А). 

С  учетом  клинических  данных  средняя  частота  диастолической  дисфункции  в  группе  пациентов  с  «изолированной»  ИБС  составила  15,4  %  обследованных;  в  группах  с  сочетанной  патологией  —  в  1,5  раза  чаще,  особенно  при  СтСН  III  ФК. 

Выводы.  Наличие  у  больных  стабильной  стенокардией  напряжения  I—III  ФК  патологии  пищевода  в  виде  ГЭРБ  ассоциируется  с  ЭКГ  —  признаками  более  выраженных  нарушений  у  них  коронарного  кровотока  и  электрической  нестабильности  миокарда  по  сравнению  со  случаями  «изолированной»  ИБС,  а  также  ЭхоКГ-признаками  более  раннего  формирования  диастолической  дисфункции  левого  желудочка.  Отмеченные  взаимосвязи  делает  целесообразным  их  выявление  и  количественную  оценку  в  клинической  практике  для  повышения  эффективности  реабилитационных  мероприятий  в  отношении  больных  с  данным  коморбидным  состоянием.

Список  литературы:

1. Дифференциальный  диагноз  ишемической  болезни  сердца  и  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  /  В.Т.  Ивашкин,  Н.Е.  Кузнецов,  А.М.  Шаталова,  О.М.  Драпкина  //  Рос.  журн.  гастроэнтерол.,  гепатол.,  колопроктол.  —  2000.  —  №  5,  прил.  №  11.  —  С.  7—10.
2. Нестеров  Ю.И.  Ошибки  в  диагностике  кардиального  синдрома  при  рефлюкс-эзофагите  /  Ю.И.  Нестеров,  В.И.  Костин,  Л.Г.  Раевская  //  Терапевт.  архив.  —  1996.  —  №  4.  —  С.  53—54.
3. Старостин  Б.Д.  Фармакоэкономические  аспекты  лечения  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  /  Б.Д.  Старостин  //  Рос.  журн.  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии.  —  2000.  —  №  5.  —  С.  50—54.
4. Эзофагогенные  и  коронарогенные  боли  в  грудной  клетке:  проблемы  дифференциальной  диагностики  /  О.А.  Стронова,  А.С.  Трухманов,  А.М.  Драпкина,  В.Т.  Ивашкин  //  Рос.  журн.  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии.  —  2002.  —  №  1.  —  С.  68—71.