МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  ПЛАЦЕНТЫ  У  ПЕРВОРОДЯЩИХ  И  МНОГОРОЖАВШИХ  ЖЕНЩИН,  ПРОЖИВАЮЩИХ  НА  РАЗНЫХ  ВЫСОТАХ  КИРГИЗИИ

Каримова  Назгуль  Абдижалиловна

старший  преподаватель  кафедры  гинекологии  медицинского  факультета  Ошского  государственного  университета,

Республика  Кыргызстан,  г.  Ош

E-mail: 

PLACENTAL  MORPHOLOGICAL  CHARACTERISTICS  IN  PRIMALYPAROUS  AND  MULTIPAROUS  WOMEN  LIVING  AT  DIFFERENT  ALTITUDES  KYRGYZSTAN

Nazgul  Karimova

senior  Lecturer,  Department  of  Gynecology  of  the  Medical  Faculty

of  Osh  State  University,  

Republic  of  Kyrgyzstan  Osh

АННОТАЦИЯ

Цель  работы  —  сравнительная  характеристика  структуры  плаценты  у  первородящих  и  многорожавших  женщин  низкогорья,  среднегорья  и  высокогорья.  Проведено  органометрическое,  гистологическое,  морфометрическая  исследование  57  плацент.  Выявлены  признаки  фетоплацентарной  недостаточности  и  последующего  развития  синдрома  дыхательных  расстройств  у  новорожденных  от  многорожавших  женщин  высокогорья.

ABSTRACT

Purpose  —  comparative  characteristics  of  the  structure  of  the  placenta  in  primalyparous  and  multiparous  women  lowlands,  midlands  and  highlands.  A  organometric,  histological,  morphometric  study  of  57  placentas.  The  signs  of  placental  insufficiency  and  subsequent  development  of  respiratory  distress  syndrome  in  infants  of  multiparous  women  highlands.

Ключевые  слова:  плацента;  морфометрия;  фетоплацентарная  недостаточность;  высокогорье;  многорожавшие  женщины.

Keywords:  placenta;  morphometry;  fetoplacental  insufficiency;  high  mountains;  multiparas.

Младенческая  смертность  в  Кыргызстане  остается  на  высоком  уровне,  превышая  этот  показатель  в  Европе  и  странах  СНГ  [4;  12].  Наиболее  неблагоприятная  ситуация  складывается  в  отдаленных  высокогорных  районах  [7].  Для  решения  этой  проблемы  принимались  «Национальная  стратегия  охраны  репродуктивного  здоровья  населения  Кыргызской  Республики  до  2015  года»  и  «Программа  по  улучшению  перинатальной  помощи  в  Кыргызской  Республике  на  2008—2017  годы».  Наряду  с  организационными  трудностями  (нехватка  врачей,  сложности  связи  и  транспортного  обеспечения,  ремонта  медтехники  и  другие)  при  планировании  развития  здравоохранения  на  местах  следуют  учитывать  этнические  особенности  населения  и  климатогеографические  характеристики  местности.  Многодетство  в  кыргызских  семьях  вошло  в  почитаемую  традицию  [5].  Многорожавшими  считаются  женщины,  родившие  5  и  более  детей.  Последних  детей  они  рожают  в  возрасте  за  35  и  более  лет.  Если  женщина  при  этом  живет  в  сложных  климато-географических  условиях  высокогорья,  то  ее  физиологические  резервы  к  этому  времени  сокращаются  [7].  При  такой  сложной  беременности  изменения  возникают  во  всей  системе  «мать-плацента-ребенок»,  морфологически  при  этом  можно  найти  признаки  плацентарной  недостаточности  [6].  Младенцы  рождаются  маловесными,  незрелыми.  В  условиях  высокогорья  возможно  развитие  респираторного  дисстресс-синдрома  новорожденных  (РДС),  в  основе  которого  лежит  незрелость  легких  и,  конкретно,  недостаточность  сурфактанта  легких  [11].  Имеются  разные  способы  коррекции  недостаточности  сурфактанта  [2;  9].  Для  профилактики  и  своевременного  лечения  РДС  важно  разработать  систему  прогноза,  используя  для  оценки  околоплодные  воды  и  послед.  Анализ  научной  литературы  свидетельствует  об  интенсивной  разработке  этого  направления  [1;  3;  8;  10]. 

Цель  работы  —  дать  сравнительную  характеристики  структуры  плаценты  у  первородящих  и  многорожавших  женщин  низкогорья,  среднегорья  и  высокогорья.

Материал  и  методы  исследования.  Исследованы  околоплодные  воды  и  плацента,  забранные  в  Ошской  городской  больнице  (г.  Ош  высота  800  м  над  уровнем  моря),  в  родильных  отделениях  Алайской  территориальной  (с.  Гульча,  1400  м)  и  Чон-Алайской  (с.  Дароват-Курган,  3000  м)  районной  больницах  от  здоровых  рожениц  в  возрасте  старше  18  лет,  распределенных  по  6  репрезентативным  группам:  первородящие  низкогорья  (n-10),  первородящие  среднегорья  (n-10),  первородящие  высокогорья  (n-10),  многорожавшие  низкогорья  (n-10),  многорожавшие  среднегорья  (n-10),  многорожавшие  высокогорья  (n-7) 

Возраст  у  первородящих  в  низкогорье  (НГ),  среднегорье  (СГ)  и  высокогорье  (ВГ)  составил  в  среднем  21,3±1,3  года.  Средний  возраст  у  многорожаших  составил  в  33,2±1,4  года  не  различаясь  по  высоте  проживания. 

Использованы  следующие  методы  исследования:

1.  Макроскопическое  исследование  последа  (масса,  объем,  площадь  маточной  поверхности,  длина  пупочного  канатика,  плацентарно-плодный  коэффициент).

2.  Гистологическое  исследование  последа  в  парафиновых  срезах,  окрашенных  гематоксилин-эозином  и  по  ван  Гизону.

3.  Компьютерная  морфометрия  хориальных  ворсин  при  помощи  цифровой  камеры  CAM  V200  и  программного  обеспечения  для  медицины  и  биологии  BioVision  с  определением  диаметра  (длины)  и  объемной  плотности  ворсин.

Статистическая  обработка  материала  проводилась  методом  вариационной  статистики  с  помощью  компьютерных  программных  пакетов  Microsoft  Excel.  Вычислялось  среднее  значение  (М),  ошибка  средней  величины  (m).  Разницу  средних  величин  оценивали  по  t-критерию  Стьюдента  и  вероятности  p,  которую  признавали  статистически  значимой  при  p  <  0,05.

Полученные  результаты  и  их  обсуждение

У  первородящих  женщин  масса,  диаметр  и  толщина  плаценты  с  нарастание  высоты  проживания  имеют  тенденцию  к  росту  показателей,  хотя  сдвиги  при  данной  выборке  (n-10)  не  достоверны  (табл.  1).  В  то  же  время  плацентарно-плодный  индекса  у  первородящих  женщин  высокогорья  достоверно  выше.

У  многорожавших  женщин  по  сравнению  с  первородящими  происходит  уменьшение  размеров  плаценты,  в  низкогорье  оно  не  существенное,  а  в  среднегорье  и  высокогорье  более  выраженное  с  достоверностью  P<0,05.  Также  у  многорожавших  женщин  высокогорья  выявлено  достоверное  укорочение  пупочного  канатика.

Таблица  1. 

Органометрические  параметры  плаценты  у  первородящих  и  многорожавших  женщин

Примечание:  *  —  критерий  различий  с  группой  низкогорья  р<0,05

**  —  критерий  различий  с  группой  первородящих  р<0,05

Округлая  форма  плаценты  выявляется  у  большинства  первородящих  женщин  низкогорья,  среднегорья  и  высокогорья  —  90  %,  80  %  и  70  %  соответственно  (Табл.  2).  У  многорожавших  женщин  низкогорья  и  среднегорья  неправильная  форма  плаценты  выявляется  в  30%  наблюдений,  а  в  высокогорье  до  43  %  наблюдений,  что  достоверно  выше,  чем  первородящих  низкогорья  (P<0,05). 

Таблица  2. 

Макроскопическая  характеристика  плацент  обследованных  групп  (абс.,  %)

Примечание:  *  —  критерий  различий  с  группой  низкогорья  р<0,05

**  —  критерий  различий  с  группой  первородящих  р<0,05

У  большинства  первородящих  женщин  наблюдается  центральной  прикрепление  пупочного  канатика  (90  %  вне  зависимости  от  высоты  проживания).  У  многорожавших  женщин  среднегорья  и  высокогорья  со  значительной  частотой  встречается  парацентральное  и  краевой  прикрепление  (P_5-1<0,05  и  P_6-1<0,05)

У  первородящих  женщин  низкогорья,  которых  мы  берем  за  контрольную  группу  плацента  равномерного  кровенаполнения,  мясистой  консистенции,  с  четкими  границами,  беловато-розового  цвета,  с  блестящими  бесцветными  гладкими  оболочками.  Вартоновый  студень  блестящий,  упругий.  На  разрезе  плацентарная  ткань  выглядела  сочной,  интенсивного  темно-красного  цвета.  В  одном  случае  мы  встретили  единичный  клиновидный  ишемический  инфаркт  (табл.  3).  Склероза  и  кальциноза  не  отмечалось. 

В  среднегорье  у  первородящих  женщин  плацента  была  чаще  с  неравномерном  кровенаполнением,  в  единичных  случаях  встречались  геморрагические  и  ишемические  инфаркты,  межворсинчатые  тромбы.  В  30  %  наблюдений  отмечалась  гипертрофия  плаценты.  При  этом  отмечалась  сглаженность  долек,  границы  их  были  стертыми. 

Таблица  3. 

Характер  макроскопических  нарушений  развития  плацент  обследованных  групп  (абс.,  %)

В  высокогорье  отчетливо  прослеживалась  неравномерность  кровенаполнения  плаценты  на  фоне  участков  с  умеренным  кровенаполнением  выявлялись  как  резко  полнокровные,  так  и  ишемизированные.  В  20  %  наблюдений  отмечена  гипертрофия  плацента,  а  в  30  %  —  гипотрофия,  так  что  в  среднем  вес  плаценты  достоверно  не  изменялся. 

У  многорожавших  женщин  низкогорья  достоверно  чаще,  чем  у  первородящих  выявлены  геморрагические  инфаркты,  межворсинчатые  тромбы,  склероз  и  кальциноз  плаценты  до  30  %  наблюдений.  Схожая  морфологическая  картина  плаценты  отмечалась  и  у  многорожавших  женщин  среднегорья.  Наиболее  выраженные  макроскопические  изменения  плаценты  отмечены  у  многорожавших  женщин  высокогорья.  В  71  %  наблюдений  отмечалась  гипотрофия  плаценты.  Плаценты  были  с  резко  неравномерным  кровенаполнением,  геморрагические  и  ишемические  инфаркты  встретились  в  сумме  в  52,7  %  случаев,  склероз  отмечен  в  57,1  %  наблюдений,  кальциноз  —  71,2  %. 

Микроскопическая  структура  плаценты  имела  свои  особенности  у  первородящих  и  многорожавших  женщин  усиливающиеся  с  учетов  высоты  проживания.  Патологическая  незрелость  ворсин  у  первородящих  отмечено  только  в  одном  случае  (высокогорье),  у  многорожавших  она  встречалась  с  частотой  от  10  %  в  низкогорье  до  42,8  %  в  высокогорье,  диссоциированное  созревание  ворсин  встречалось  и  у  первородящих  высокогорья  20  %,  и  у  многорожавших  низкогорья,  среднегорья  и  высокогорья.  Нарушение  васкуляризации  ворсин  (более  5  капилляров  в  одной  ворсине)  встречалось  с  большой  частотой  50  и  более  процентов  у  много  рожавших  на  любой  высоте,  а  у  перворожавших  в  среднегорье  (30  %)  и  высокогорье  (60  %).  По  мере  нарастание  высоты  проживания  и  паритета  родов  нарастало  избыточное  отложение  фибрина  и  выраженность  минеральной  дистрофии  (кальциноза). 

Компьютерная  морфометрия  показала  наличие  структурных  особенностей  хориальных  ворсин  у  первородящих  и  многорожавших  женщин  (табл.  4).

Объемная  плотность  (отношение  площади  ворсин  к  площади  хориального  пространства)  у  первородящих  увеличивалась  соответственно  высоте  проживания,  по  всей  видимости  за  счет  увеличения  васкуляризации  ворсин.

Таблица  4. 

Морфометрические  характеристики  хориальных  ворсин

Длина  ворсин  имела  такую  же  тенденцию,  но  рост  был  не  достоверен  (р>0,05).  У  многорожавших  женщин  низкогорья  объемная  плотность  ворсин  была  выше  чем  у  первородящих,  в  то  время  как  у  многорожавших  женщин  высокогорья  наоборот  ниже,  по  нашему  мнению  это  связано  со  склерозом  ворсин  и  их  незрелостью.

Вывод

В  целом  макроскопическая  картина  плацент  свидетельствует,  что  у  многорожавших  женщин  высокогорья  имеется  субкомпенсированная  плацентарная  недостаточность. 

Список  литературы:

1. Белов  Г.В.,  Борзых  А.Н.  Оценка  поверхностного  активности  околоплодных  вод  рожениц  низкогорья  и  высокогорья  //  Проблемы  оценки  и  прогнозирования  функциональных  состояний  организма  в  прикладной  физиологии.  Фрунзе,  1988.  —  С.  191—200. 
2. Белов  Г.В.  Влияние  факторов  горного  климата  на  сурфактантную  систему  легких  и  коррекция  ее  нарушений:  Автореф.  …  дисс.  д.м.н.  Томск.  2005.  —  40  с.
3. Белов  Г.В.,  Арбузов  А.А.,  Бримкулов  Н.Н.  Оценка  состояния  сурфактантной  системы  легких  //  Бишкек,  2005.  —  104  с.
4. Бутта  З.А.,  Хан  Я.П.  Здоровье  женщин  и  новорожденных  детей  в  Кыргызстане  и  Чуйской  области:  оценка  и  обоснование  вмешательств:  предварительный  отчет.  Материнская  и  младенческая  смертность:  анализ  ситуации  и  обоснование  рекомендаций  по  их  снижению  и  достижению  ЦРТ  в  КР  (4  и  5  цели).  Бишкек,  2009.  —  52  с.
5. Кудаяров  Д.К.  Охрана  материнства  и  детства  в  Республике  и  вклад  Объединения  (Ассоциации)  врачей  педиатров  Кыргызстана  //  Здоровье  матери  и  ребенка.  —  2011.  —  Т.  3.  —  №  1.  —  С.  13—16.
6. Милованов  А.П.  Патология  системы  мать-плацента-плод:  Руководство  для  врачей.  M.,  1999.  —  447  с.
7. Мусуралиев  М.С.  Репродуктивное  здоровье  и  беременность  у  жительниц  высокогорных  регионов  мира  //  Вестник  КГМА  им.  И.К.  Ахунбаева.  Бишкек,  2014.  —  С.  7—13.
8. Тезиков  Ю.В.,  Липатов  И.С.  Прогнозирование  и  диагностика  плацентарной  недостаточности  //  Акушерство  и  гинекология.  —  2012.  —  №  1.  —  С.  35—43.
9. Рындин  А.Ю.  Ионов  О.В.,  Антонов  А.Г.  Современная  сурфактантная  терапия  у  новорожденных  //  Педиатрия.  Приложение  к  журналу  Consilium  Medicum.  —  2011.  —  №  3.  —  С.  11—15.
10. Chapman  JF.  Amniotic  fluid  tests  for  fetal  lung  maturation--the  good,  the  bad,  and  the  promising  //  Clin.  Lab.  Sci.  1994  Mar-Apr;7(2):95-9.
11. Hallman  M.  The  surfactant  system  protects  both  fetus  and  newborn  /  /Neonatology.  2013;103(4):320-326.
12. World  Health  Statistics,  2006.  —  80  р.