МЕХАНИЗМЫ ФИНАНСОВОГО СТИМУЛИРОВАНИЯ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

АННОТАЦИЯ

Предполагается, что финансовое стимулирование труда, особенно основанное на результатах, улучшит оказание медицинской помощи, мотивируя работников здравоохранения повышать производительность своей работы. Однако на сегодняшний день плохо изучены точные мотивационные эффекты данных механизмов. Несмотря на то, что финансовое стимулирование все чаще признается как комплексное вмешательство в систему здравоохранения, его мотивационный эффект для отдельных работников здравоохранения по-прежнему часто сводится к финансовому «кнуту и прянику» в литературе и дискуссиях.

На основе существующей литературы нами были изучены некоторые новые подходы к пониманию финансовых стимулов для полного понимания мотивационных механизмов в здравоохранении.

Наши результаты подчеркивают потенциал финансового стимулирования труда, которое влияет на мотивацию работников здравоохранения и выходит далеко за рамки прямого воздействия финансовых вознаграждений на отдельных лиц. Рекомендуется более подробно рассмотреть все мотивационные механизмы для полноценного использования потенциала этого подхода в целях повышения эффективности работы работников здравоохранения.

Ключевые слова: мотивация медицинских работников, финансовое стимулирование труда, оплата за результат, система оплаты труда

Введение. За последнее десятилетие велось много политических дискуссий о пересмотре стратегий оплаты медицинских услуг для улучшения согласованности между медицинскими работниками и плательщиков и, как следствие, пациентов и общества. Существующие три традиционных подхода к оплате — оплата за услуги, подушевая оплата и заработная плата — и влияние дополнительных стимулов, таких как оплата по результатам работы [1]. Реализуются и новые программы платежей, которые отражают развивающийся консенсус о том, что каждая из основных платежных систем потенциально может привести к важным непредвиденным последствиям [2].

Медицинский персонал играет решающую роль в обеспечении качественной помощи людям. Мало что известно о том, как работники здравоохранения воспринимают подотчетность при оказании услуг по охране здоровья. Таким образом, понимание представлений работников здравоохранения о механизмах подотчетности облегчит понимание того, как они их воспринимают, осмысливают, интерпретируют, придают им значение и что нужно для более плавного обеспечения подотчетности. Более того, изучение ценности отчетов направлено на улучшение качества медицинской помощи в условиях ограниченных ресурсов. Некоторые исследования документально подтвердили вклад механизмов подотчетности в повышение качества медицинской помощи, подчеркнув, что они являются смазкой для других областей системы здравоохранения, что позволяет им работать гораздо более взаимосвязанным образом [3].

Результаты. В последние годы оплата или финансирование, основанное на результатах (ФОР), привлекло большое внимание правительств стран с низким и средним уровнем дохода и международных организаций как средство укрепления систем здравоохранения. Такой вид финансирования направлен на преодоление недостатков в предоставлении медицинских услуг, мотивируя поставщиков медицинских услуг лучше согласовывать свое поведение в сфере предоставления услуг с интересами системы здравоохранения посредством договоров о результатах деятельности, которые финансово вознаграждают за достижение определенных стандартов эффективности [4].

Недавний обзор литературы Renmans и др. 2016 показывает, что финансирование, основанное на результатах, действительно может улучшить оказание медицинской помощи желаемым образом, и подчеркивает важность мотивации как ключевого элемента в достижении этих изменений. Однако большая часть доступной литературы остается неконкретной в отношении точных мотивационных механизмов, задействованных в данном виде финансирования на уровне отдельных работников здравоохранения [5]. В обзоре делается вывод, что «необходимы дополнительные исследования точных механизмов, посредством которых действуют не только стимулы, но и вспомогательные компоненты» (Renmans et al. 2016, стр. 1297). Это заявление намекает на тот факт, что, несмотря на растущее признание финансирового стимула как комплексного пакета реформ, больше дискуссий о том, как ФОР способствует изменению мотивации и поведения работников здравоохранения, сосредоточена на индивидуальных стимулах. В частности, в большинстве действующих в настоящее время схем фонда медицинского страхования (ФМС) дополнительные доходы медицинских организаций, полученные через ФМС, должны частично реинвестироваться в учреждение и частично могут быть выплачены персоналу в качестве поощрительных выплат или вознаграждений (Fritsche et al. 2014). Однако, помимо контрактов по результатам деятельности, проверок и вознаграждений, многие мероприятия ФОР включают в себя различные другие элементы, направленные на укрепление функций системы здравоохранения и продвижение ориентации на результат и предпринимательского поведения, такие как укрепление систем мониторинга эффективности и обратной связи и структур управления, или меры по наращиванию потенциала (Witter et al. 2013; Renmans et al. 2016). Эти другие элементы, вероятно, также влияют на мотивацию в дополнение к компоненту финансового вознаграждения (Lohmann et al. 2016).

Таблица 1.

Сильные и слабые стороны разных систем оплаты труда

Имеются некоторые исследования, показывающие, что плата за результативность улучшает производительность, как и ожидалось. Не имеются данные ни об статистически значимом снижении целевых показателей производительности из-за ФОР. Таким образом, ФОР обычно создает некоторый стимул для улучшения, но этот эффект может быть смягчен или даже подавлен другими факторами, скорее всего, стимулами первичных механизмов оплаты за результат [6]. Для политиков это означает, что масштаб реакции на тот или иной стимул является неопределенным и, вероятно, будет варьироваться в зависимости от контекста, в котором он применяется (включая базовую систему оплаты за услуги, оклад или подушевую систему) [7].

Проблема, по которой литература по ФОР является более «смешанной» в смысле наличия как положительных, так и отрицательных результатов, — это влияние стимулов на уязвимых пациентов и поставщиков услуг, которые о них заботятся. Почти все исследования показывают, что такие поставщики услуг начинают с более низкого уровня производительности, чем поставщики услуг, обслуживающие население в целом. Платежи ФОР, основанные на абсолютной эффективности, будут ниже для поставщиков услуг социальной защиты, и, как следствие, ФОР может нанести вред уязвимым пациентам  []. Кроме того, возможно, что среди населения поставщика медицинских услуг он или она могли бы сосредоточиться на более обеспеченных и образованных пациентах, если бы они были признаны пациентами, которым легче всего получить дополнительное вознаграждение  [9]. Однако есть также сообщения о том, что поставщики социальных сетей со временем сокращают разрыв в производительности  [10], что позволяет предположить, что стимулы могут принести пользу уязвимым группам населения.

Могут быть и другие непредвиденные последствия. Сообщалось о «снятии сливок» или исключении из участия пациентов из группы высокого риска или не соблюдающих требования. Также имела место игра с показателями эффективности, включая выборочное исключение пациентов, за которых врач не смог обеспечить максимальное вознаграждение в предыдущем году  [11], или увеличение количества отчетов об исключениях (когда врачам разрешено выбирать самим). сообщают ли они об определенных пациентах для измерения показателей) [12]. Экономическая литература предполагает, что люди могут быть более чувствительны к стимулам, когда результатом является наказание, а не вознаграждение  [13], есть также некоторые свидетельства того, что наказания могут с большей вероятностью привести к непредвиденным последствиям, особенно если врачи или руководители больниц считают, что меры вышли из-под их контроля, или наказание несправедливо по каким-либо причинам  [14].

Высокий уровень мотивации, такой как удовлетворенность работой, снизил риск того, что работники здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода намерены уйти с работы. В Руанде работники здравоохранения почувствовали возросшую признательность за свою работу, большее внимание со стороны руководителей к их потребностям, возросшее чувство ответственности и улучшение командного духа  [15]. В Танзании PBF способствовал развитию духа соперничества между медицинскими учреждениями, мотивируя персонал усердно работать, чтобы стать «победителями»  [16]. В Нигерии работники здравоохранения сообщили, что ФОР «разбудила» их и мотивировала улучшением условий труда и собственной производительности  [17].

С другой стороны, из литературы можно извлечь и некоторые положительные уроки. В частности, абсолютные выплаты (просто оплата за каждый случай высокой производительности) обычно создают более эффективные стимулы, чем турниры среди поставщиков или другие схемы, в которых оплата производится на относительной основе, например, вознаграждение 25 процентов лучших поставщиков  [18].

Неадекватная мотивация, возникающая в результате задержки повышения заработной платы, невыплаты дополнительных надбавок и продвижения по службе, как правило, ограничивает усилия по достижению результативности в профессиональной деятельности медработника [19].

Ограничения системы здравоохранения, такие как неадекватное использование человеческих ресурсов для здравоохранения, недостаточное снабжение медицинским оборудованием и плохие условия труда, среди прочего, имеют тенденцию сводить на нет усилия, прилагаемые медицинскими учреждениями по обеспечению подотчетности в предоставлении медицинских услуг населению [20].

Заключение. Опыт различных условий показывает, что ФОР может вызвать мощные позитивные изменения в трудовой жизни работников здравоохранения и активировать различные сложные мотивационные механизмы, выходящие за рамки прямого воздействия финансовых стимулов на отдельных лиц. Более четкие задачи и цели, а также более интенсивная поддержка в результате ФОР усилили чувство профессионализма. Однако систематических и всесторонних исследований мотивационных механизмов ФОР по-прежнему не хватает.

Список литературы:

1. Толкын А. Булегенов, Ерсин Т. Жунусов, Лука Брузати, Лука Брузати, Юлия М. Семенова, Маржан А. Даулетьярова Меры мотивационного воздействия, применяемые для стимулирования труда медицинских работников. Обзор литературы // Наука и здравоохранение. 2018. №6.
2. Denis JL. Accountability in healthcare organizations and systems. Healthcare Policy. (2014) 10:8–11. 10.12927/hcpol.2014.23933
3. Itri JN, Bruno MA, Lalwani N, Munden RF, Tappouni R. The Incentive Dilemma: Intrinsic Motivation and Workplace Performance. J Am Coll Radiol. 2019 Jan;16(1):39-44. doi: 10.1016/j.jacr.2018.09.008. Epub 2018 Oct 30. PMID: 30389330.
4. Hamal M, Dieleman M, De Brouwere V, de Cock Buning T. How do accountability problems lead to maternal health inequities? A review of qualitative literature from Indian public sector. Public Health Reviews. (2018) 39:1–27. 10.1186/s40985-018-0081-z 
5. Sklar DP. Financial incentives, health care delivery, and the crucial role of academic medicine. Acad Med. 2013 Mar;88(3):293-4. doi: 10.1097/ACM.0b013e31828168c6. PMID: 23442419.
6. Lohmann J, Wilhelm D, Kambala C, Brenner S, Muula AS, De Allegri M. 'The money can be a motivator, to me a little, but mostly PBF just helps me to do better in my job.' An exploration of the motivational mechanisms of performance-based financing for health workers in Malawi. Health Policy Plan. 2018 Mar 1;33(2):183-191. doi: 10.1093/heapol/czx156. PMID: 29165644.
7. Amukugo HJ, Amakali K, Sipa K. Perceptions of health workers regarding the occupational health services rendered at Onandjokwe hospital, Namibia. J Hosp Adm. (2015) 4:1–3. 10.5430/jha.v4n6p1
8. Chong TT, Bonnelle V, Husain M. Quantifying motivation with effort-based decision-making paradigms in health and disease. Prog Brain Res. 2016;229:71-100. doi: 10.1016/bs.pbr.2016.05.002. Epub 2016 Jul 7. PMID: 27926453.
9. Moro Visconti R, Morea D. Healthcare Digitalization and Pay-For-Performance Incentives in Smart Hospital Project Financing. Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 30;17(7):2318. doi: 10.3390/ijerph17072318. PMID: 32235517; PMCID: PMC7177756.
10. Strombach T, Strang S, Park SQ, Kenning P. Common and distinctive approaches to motivation in different disciplines. Prog Brain Res. 2016;229:3-23. doi: 10.1016/bs.pbr.2016.06.007. Epub 2016 Oct 6. PMID: 27926444.
11. Jen MY, Han V, Bennett K, Rudkin SE, Wong AC, Barton ED, Goubert R. Public Performance Metrics: Driving Physician Motivation and Performance. West J Emerg Med. 2020 Feb 24;21(2):247-251. doi: 10.5811/westjem.2020.1.41798. PMID: 32191182; PMCID: PMC7081853.
12. Борисов К. Н., Субочева А. О., Засиева О. З. Мотивация и оплата труда в системе здравоохранения // МИР (Модернизация. Инновации. Развитие). 2015. № 1(21). С. 122–125.
13. August F, Nyamhanga T, Kakoko D, Nathanaeli S, Frumence G. Perceptions and Experiences of Health Care Workers on Accountability Mechanisms for Enhancing Quality Improvement in the Delivery of Maternal Newborns and Child Health Services in Mkuranga, Tanzania. Front Glob Womens Health. 2022 Jun 30;3:868502. doi: 10.3389/fgwh.2022.868502. PMID: 35846559; PMCID: PMC9279912.
14. К. Ю. Градобоева Зарубежный опыт применения методов стимулирования персонала // Экономика и бизнес: теория и практика. 2020. №3-2.
15. Станбеков Д. Р. Сравнительный анализ оплаты труда медицинских работников (обзор литературы) // Вестник АГИУВ. 2015. №1-2.
16. Утеулиев Е.С., Конысбаева К.К. Производительность труда медицинских работников организации ПМСП // Вестник КазНМУ. 2017. №4.
17. Громовая Юлия Анатольевна. Total Rewards: Комплексный Подход К Вознаграждению // Наука и образование сегодня. 2021. №1 (60).
18. Jing D, Jin Y, Liu J. The Impact of Monetary Incentives on Physician Prosocial Behavior in Online Medical Consulting Platforms: Evidence From China. J Med Internet Res. 2019 Jul 26;21(7):e14685. doi: 10.2196/14685. PMID: 31350834; PMCID: PMC6688439.
19. Yang H, Zhang X. Investigating the Effect of Paid and Free Feedback About Physicians' Telemedicine Services on Patients' and Physicians' Behaviors: Panel Data Analysis. J Med Internet Res. 2019 Mar 22;21(3):e12156. doi: 10.2196/12156. PMID: 30900997; PMCID: PMC6450473.
20. Shen GC, Nguyen HT, Das A, Sachingongu N, Chansa C, Qamruddin J, Friedman J. Incentives to change: effects of performance-based financing on health workers in Zambia. Hum Resour Health. 2017 Feb 28;15(1):20. doi: 10.1186/s12960-017-0179-2. PMID: 28245877; PMCID: PMC5331731.