ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В РОДАХ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ МИТРАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Бабенку-Степан Екатерина Георгиевна

аспирант, НИИОЗМР, г. Кишинев, Республика Молдова

E-mail: e.babencu@yhahoo.com

Актуальность проблемы. Известно, что сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин занимают первое место среди экстрагенитальной патологии. Частота выявления заболеваний сердца у беременных колеблется от 0,4 до 4,7 %. В последние десятилетия наблюдается явное увеличение числа беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это можно объяснить успехами теоретической и практической медицины, направленными на раннею диагностику заболеваний сердца, значительное расширение показаний для сохранения беременности, увеличением числа женщин, оперированных на сердце, ростом благосостояния населения и т. д. [1, 6, 8, 16].

Ревматизм, это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализации процесса в органах кровообращения. В последние годы, благодаря проведенным профилактическим мероприятиям, ревматизм у беременных встречается значительно реже. Среди общего населения ревматизмом болеют 0,1—0,3 % людей, чаще всего дети и подростки, причем женщины чаще мужчин. 75—90 % пороков сердца у людей имеют ревматическое происхождение [3, 4, 7].         

Частота и последовательность поражения клапанов сердца зависит от возлагаемой на них механической нагрузки. Чаще всех поражается митральный клапан – 88 %, далее аортальный – 44 %, трехстворчатый – 10—16 % и пульмональный – 1—2 % [7, 11, 12].

Как видно, приобретенные митральные пороки ревматической этиологии являются самой распространенной патологией сердца у беременных. Актуальность проблемы сочетания беременности и приобретенных митральных пороков сердца связана с неблагоприятным влиянием на организм матери, плода и новорожденного гемодинамических нарушений, возникающих при них и определяющих их тяжесть [5, 9, 12, 13].

Течение беременности и родов у женщин с митральными пороками часто осложняется различными соматическими и акушерскими заболеваниями или сердечной недостаточностью, которые на определенном этапе требуют срочного применения различных оперативных вмешательств для завершения родов в интересах матери или плода [5, 7, 10, 13].

Цель исследования. Изучить показания и частоту применения оперативных вмешательств во время беременности и родов у женщин с приобретенными митральными пороками сердца.

Материал и методы. Научная работа выполнена на протяжении 2005—2011 годов в отделении сердечно-сосудистой патологии Научно-исследовательского института охраны здоровья матери и ребёнка г. Кишинёва (перинатальный центр III уровня) и в Перинатальном центре II уровня г. Оргеева, Молдова. Обследованы 319 беременных, из них 238 (74,6 %) беременных с приобретенными митральными пороками сердца (основная группа) и 81 (25,4 %) практически здоровых беременных (контрольная группа).

В основной группе, в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности (классификация NYHA, 2005), были выделены 2 подгруппы. Первую подгруппу составили 118 (37,0 %) беременных с сердечной недостаточностью функционального класса I и вторую подгруппу – 120 (37,6 %) беременных с сердечной недостаточностью функционального класса II. Все беременные находились на учете у семейного врача и были проконсультированы врачами специалистами: стоматологом, окулистом, отоларингологом, ревматологом, кардиологом, и почти все на протяжении беременности по 1—3 раза были госпитализированы в специализированное отделение сердечно-сосудистой патологии, где дополнительно обследовались и получили лечение.

Возраст беременных колебался от 15 и до 44 лет и был приблизительно одинаков во всех группах.

Результаты и их обсуждение. При изучении оперативных вмешательств в родах у рожениц с митральным пороком с различной степенью сердечной недостаточности выявлено, что они зависят от различных осложнении, которые встречаются у этих женщин. Основные осложнения в родах у рожениц с приобретенными митральными пороками сердца представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные осложнения в родах при приобретенных митральных пороках

Обращает на себя внимание тот факт, что несмотря на то, что III период родов, по рекомендациям ВОЗ ведется активно, с внутримышечным введением 2 мл окситоцина и бережным натягиванием пуповины до ее рождения у 183(98,4 %)рожениц, патологическая кровопотеря имела место у 21 (8,82 %). Это в 2,4 раза чаще, чем у родильниц при физиологически протекающей беременности.

Несвоевременное излитие вод у родильниц с митральными пороками наблюдалось у 117 (36,68 %) женщин, из них у 37 (39,0 %) при сердечной недостаточности I степени и 56(46,7 %) при сердечной недостаточности II степени, по сравнению с 24 (29,63 %) в контрольной группе.

Аномалии родовой деятельности у рожениц основной группы выявлены у 42 (17,65 %), это в 3,5 раза чаще, чем в контрольной группе. Обвитие пуповины вокруг шеи и туловища у беременных с митральными пороками встречается у 79 (33,2 %), что в 1,6 раза чаще, чем при физиологических родах. Это, наверно, связано с повышенной двигательной активностью плода в амниотической жидкости в результате проявления внутриутробной гипоксии плода.

Начинающаяся и прогрессирующая гипоксия плода у беременных с митральными пороками имели место у 43 (18,1 %) женщин, что в 3,6 раза чаще, чем в группе женщин с физиологически протекающей беременностью.

Наши данные согласуются с результатами исследований Verena Stangl et. al. (2008), которые установили, что течение родов у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы протекает с различными осложнениями.

Часто встречающиеся осложнения в родах у женщин с приобретенными митральными пороками сердца ставят вопрос о более частом использовании различных оперативных вмешательств в конкретных условиях в интересах матери и плода. Частота и характер оперативных вмешательств применяемых в родах представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Оперативные вмешательства в родах у беременных с приобретенными митральными пороками сердца (%).

Из рисунка 1 видно, что в целях скорого окончания родов амниотомия в основной группе производилось у 68 (28,6 %) рожениц, по сравнению с 17 (21,0 %) в контрольной группе.

При низком пороге болевой чувствительности и напряжении показателей центральной гемодинамики мы старались исключить потужной период. Предпочтение в этом случае отдавали вакуум экстракции с силиконовой чашкой, методу который менее травматичен для плода и матери. С целью исключения потужного периода у рожениц с приобретенными митральными пороками сердца вакуум экстрактор применяли у 55 (29,6 %), из них у 24 (24,0 %) рожениц с сердечной недостаточностью 1 степени и 31 (36,05 %) рожениц с сердечной недостаточностью II степени, по сравнению с контролем, когда вакуум экстрактор применяли у 3 (3,7 %) рожениц. В связи с тем, что наложение акушерских щипцов сопровождается высоким травматизмом со стороны матери и плода их использовали в единичных случаях, когда чашка с головы ребенка соскальзывала более 2 раз.

При начавшейся и прогрессирующей гипоксии плода, слабости родовой деятельности, угрозе разрыва промежности производили эпизио- и перинетомию у 75 (40,32 %) рожениц, по сравнению с контролем – у 11 (13,58 %).

Показанием для ручного контроля полости матки послужили гипотония матки и остатки плацентарной ткани у 17 (7,14 %) рожениц, по сравнению с 2 (2,5 %) роженицами при физиологически протекающей беременности.

В настоящее время не все ученные придерживаются мнения, что потужной период необходимо чаще исключать [13]. Абсолютные и относительные показания для операции кесарево сечение приведены в таблице 2. Из таблицы видно, что кесарево сечение у беременных с приобретенными митральными пороками сердца произведено у 52 (22,81 %) рожениц, что в 2 раза чаще, чем у беременных с физиологически протекающей беременностью.

Таблица 2

Показания к операции кесарево сечение у беременных с приобретенными митральными пороками сердца (%)

Показания для кесаревого сечения у беременных с приобретенными митральными пороками со стороны матери были у 29 (55,7 %) рожениц, тогда как со стороны плода – у 23 (44,23 %) рожениц с сердечно-сосудистой патологией.

Основными показаниями к операции кесарево сечение были следующие: 1) рубец на матке – у 16 (30,8 %) рожениц; 2) аномалии родовой деятельности – у 12 (23,1 %) рожениц; 3) показания со стороны плода – тазовое и поперечное положение плода, внутриутробная гипоксия плода, ЗВРП – у 9 (17,3 %) родильниц с приобретенными митральными пороками. Примерно такие же данные в литературе по специальности приводят и другие исследователи [4, 13].

Исход родов для матери и плода во многом зависят от метода обезболивания в родах [13, 17]. Применяемые методы обезболивания в родах у матерей с приобретенными митральными пороками сердца представлены в таблице 3.

Роды через естественные родовые пути и посредством кесаревого сечения у беременных с заболеваниями сердца следует проводить при тщательном обезболивании во избежание прогрессирования сердечной недостаточности и развития отека легких [2, 3]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в целях профилактики выше приведенных осложнений, I период родов у рожениц с приобретенными митральными пороками сердца, родивших per vias naturalis, обезболивался (эпидуральная анестезии, общая внутривенная анестезия) у 117 (62,90 %) из 186 (78,15 %) рожениц, из них с I степенью сердечной недостаточности у 56(57,0 %), и со П степенью сердечной недостаточности у 61 (70,93 %) женщин. Эпидуральная анестезия в родах через естественные родовые пути использовалось у 84(45,2 %), тогда как общее внутривенное обезболивание родов использовалось у 33 (13,9 %) рожениц с приобретенными митральными пороками.

Таблица 3

Методы обезболивания в родах у рожениц с приобретенными митральными пороками (%)

При кесаревом сечении основным методом обезболивания была эпидуральная анестезия, которая применялась у 47 (90,4 %) беременных с приобретенными митральными пороками сердца, из них у 16 (30,8 %) рожениц с I степенью сердечной недостаточности и у 31 (59,61 %) при II степени сердечной недостаточности. Эндотрахеальная анестезия при кесаревом сечение использовалось только у 8 (15,4 %) беременных, по сравнению с 1 случаем при физиологически протекающей беременности.

Необходимо подчеркнуть, что местное обезболивание при ушивании мягких родовых путей использовалось у 52 (27,96 %) рожениц, из них у 19 (19,0 %) при сердечной недостаточности I степени, 25 (20,83 %) рожениц при II степени сердечной недостаточности и 8 (9,88 %) рожениц в контрольной группе.

В заключение можно сказать, что различные методы обезболивания в родах широко использовалось у 243(76,2 %) родильниц.

Выводы:

1.  У беременных женщин, с приобретенными митральными пороками, роды осложняются аномалиями родовой деятельности в 3,5 раза, кровотечением – в 2,4 раза, несвоевременным излитием околоплодных вод – в 1,7 раза, начавшейся и прогрессирующей гипоксией плода – в 3,5 раза чаще, чем при физиологически протекающей беременности

2.  В связи с осложнениями, возникающими в родах, у рожениц с сердечно-сосудистой патологией, в интересах матери и плода, для срочного окончания родов часто прибегают к различных акушерским пособиям и операциям. Операция кесарево сечение была произведена в 21,85 % случаев, амниотомию произвели в 28,6 % случаев, что соответственно в 2 раза и в 1,4 раза чаще, чем в контрольной группе.

3.  Основными показаниями к операции кесарево сечение были: рубец на матке в 30,8% случаев, аномалии родовой деятельности – в 23,1 %, показания со стороны плода (тазовое и поперечное положение плода, гипоксия плода, ВЗРП, многоплодная беременность) – в 44,23 % случаев.

4.  По показаниям со стороны матери и плода у рожениц с приобретенными митральными пороками потужной период был отключен наложеним вакуум экстрактора у 29,6 % рожениц и акушерскими щипцами – у 1,6 % рожениц.

5.  При начавшейся и прогрессирующей гипоксии плода, слабости родовой деятельности эпизио- и перинеотомию произвели у 40,32 % рожениц, по сравнению с 13,6 % в контрольной группе, что почти в 3 раза чаще.

6.  Методом обезболивания родов через естественные родовые пути в основной группе была эпидуралная анестезия в 45,16 %, общая внутривенная анестезия – в 17,7 % и местное обезболивание – в 23,7 % родов.

7.  Частота осложнении возникающих в родах у рожениц с приобретенными митральными пороками и частота оперативных вмешательств применяемых для их решения коррелирует со степенью сердечной недостаточности.

Список литературы:

1.Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.: Медицина,1991. 222с..

2.Павлова С.С. Анестезиологические пособия в родах у больных с пороками сердца. Беременность и сердечно-сосудистая патология (под ред. Л.В. Ваниной).М, 1986. С. 33—34.

3.Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-X. 2003. 816 с.

4.Затякин Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных. М.: Триада-Х; 2004. 294 с.

5.Abdel-Hady E.S., El-Shamy M., El-Rifai A.A., et al. Maternal and perinatal outcome of pregnancies complicated by cardiac disease. Int J Gynaecol Obstet. 2005, № 90. P. 21—5.

6.Arafeh J.M, Baird S.M. Cardiac disease in pregnancy. Crit Care Nurs Q. 2006, № 29. P. 32—52.

7.Bhatla N., Lal S., Behera G. et al. Cardiac disease in pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 2003, № 82. P. 153—9.

8.Dobbenga-Rhodes Y.A., Prive A.M. Assessment and evaluation of the woman with cardiac disease during pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs. 2006, № 20. P. 295—302.

9.Drenthen W., Pieper P.G, Roos-Hesselink J.W., et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol. 2007 № 49. P. 2303—11.

10.Khairy P., Ouyang D.W., Fernandes S.M., et al. Pregnancy outcomes in women with congenital heart disease. Circulation. 2006;113: P. 517-24.

11.Lim ST. Rheumatic heart disease in pregnancy. Ann. Acad. Med. Singapore. 2002, № 31(4). P. 340-343.

12.Malhotra M., Sharma J.B., Tripathii R., Arora P., Arora R. Mater valvular heart disease. Int J Gynecol Obstet. 2004,№ 84. P. 11-16.

13.Oakley I., Warnes Celia II, Carole A. Heart diseases in pregnancy. DNLM: ISBN: 978-1-4051-3488-0. 2007.

14.Sawhney H., Aggarwal N., Suri V., Vasishta K., Sharma Y., Grover A. Maternal and perinatal outcome in rheumatic heart disease. Int J Gynecol Obstet. 2003,№ 80. P. 9—14.

15.Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Adverse neonatal and cardiac outcomes are more common in pregnant women with cardiac disease. Circulation. 2002, № 105. P. 2179—84.

16.Stangl V, Baumann G, Stangl K. Pregnancy risks in acquired heart diseases. Z Kardiol. 2001, № 90. P. 16—29.

17.Steinbrook RA. Anaesthesia, minimally invasive surgery and pregnancy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002, № 16. P. 131—43.