ВНУТРИУТРОБНОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ПЛОДУ

Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду – это современный, перспективный и наиболее эффективный метод лечения гемолитической болезни плода. Невзирая на значительные достижения перинатальной медицины, проблема гемолитической болезни плода остается нерешенной. В Российской Федерации гемолитическая болезнь плода диагностируется у 0,6% новорожденных, при этом не наблюдается тенденции к снижению частоты развития резус-изоиммунизации за последние годы [1,с.12].

Несмотря на проведение специфической антенатальной и постнатальной профилактики гемолитической болезни плода  у женщин с резус-отрицательной принадлежностью при отсутствии у них изоиммунизации в виде введения анти-Rh-иммуноглобулина [2,с.33-39], уровень гемолитической болезни плода остается на высоком уровне.

На сегодняшний день стандартом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду под ультразвуковым контролем [4,с.6-9], которое обеспечивает эффективную коррекцию у плода анемического синдрома и позволяет пролонгировать беременность у аллоиммунизированных беременных.

Целью нашего исследования явилась оценка методики внутриутробного внутрисосудистого переливания крови плоду при развитии гемолитической болезни.

Материалы и методы исследования: клинический случай внутриутробного внутрисосудистого переливания крови плоду в Областном перинатальном центре г. Оренбурга в 2017году.

Полученные результаты. Клинический случай. Пациентка, 35 лет. III беременность 30 недель. Осложненный акушерский анамнез. Тазовое предлежание плода. Резус сенсибилизация с титром антител 1:300. УЗИ признаки гемолитической болезни плода. 

Группа крови и резус фактор матери А (II) Rh (-) отрицательный, резус фактор плода Rh (+) положительный. УЗИ (15.02.2017) – скорость кровотока в средней мозговой артерии – 62см/с, УЗ-признаки кадиомегалии (сердце занимает более 1/3площади поперечного сечения грудной клетки, невыраженного гидроперикарда (2,8мм), преназального отека (ТПТ – 8,1мм). В брюшной полости плода над печенью небольшое количество свободной жидкости (толщина полоски жидкости 3,8мм). ОАК матери - Hb – 100г/л. Результаты УЗИ и высокий титр антител в крови матери  явились показанием к внутриутробному внутрисосудистому переливанию крови плоду.

16.02.2017 в асептических условиях под УЗ-контролем иглой 22G проведена пункция «свободной» петли пуповины плода. Произведен диагностический забор 1 мл крови плода для лабораторного исследования. Проведена проба на фетальный гемоглобин (крови плода с NaOH) – розовое окрашивание – положительная.

Результат: Hb – 46г/л, Ht – 16,2%, эритроциты – 0,94 *10¹²/л, что свидетельствует о тяжелой степени анемии плода.

Исходя из полученных данных показано внутриутробное внутрисосудистое переливание отмытых эритроцитов O(I) Rh (-) крови плоду. Расчет необходимого количества донорских эритроцитов произведен по номограмме (Rodeck C.H.,Nicolaides K.H.) на основании фетоплацентарного ОЦК, величины Ht эритроцитов донора и Ht эритроцитов плода, и составил максимально возможный объем 75 мл.

С целью контроля нахождения иглы в вене пуповины и идентификации просвета сосуда по движению жидкости введено 0,8 мл физиологического раствора. С целью обездвижения плода введено 0,1 мг ардуана. Введено 73 мл донорской крови, после введения получены следующие результаты: Hb – 53 г/л, Ht – 16,3%, эритроциты – 1,74 *10¹²/л.

УЗ-контроль (20.02.17) Беременность прогрессирует, по фетометрии соответствует 31-32 неделям. Предполагаемая масса плода 1890 ± 270г, ЧСС 130 ударов в минуту, КФИ – 0,60,скорость в СМА – 56 см/с, признаков асцита и отека плода нет. УЗ-контроль  через 4 часа – скорость в  СМА – 84 см/с. ОАК матери - Hb – 94 г/л. Результаты УЗИ и высокий титр антител в крови матери, нарастание анемии  явились показанием к повторному внутриутробному внутрисосудистому переливанию крови плоду.

21.02.2017 в асептических условиях под УЗ-контролем иглой 22G проведена пункция «свободной» петли пуповины плода. Произведен диагностический забор 1 мл крови плода для лабораторного исследования. Проведена проба на фетальный гемоглобин (крови плода с NaOH) – розовое окрашивание – положительная.

Результат: Hb – 71г/л, Ht – 22,3%, что свидетельствует о тяжелой степени анемии плода.

Исходя из полученных данных показано внутриутробное внутрисосудистое переливание отмытых эритроцитов O(I) Rh (-) крови плоду. Расчет необходимого количества донорских эритроцитов произведен по номограмме (Rodeck C.H.,Nicolaides K.H.) на основании фетоплацентарного ОЦК, величины Ht эритроцитов донора и Ht эритроцитов плода, и составил максимально возможный объем 70 мл.

С целью контроля нахождения иглы в вене пуповины и идентификации просвета сосуда по движению жидкости введено 0,8 мл физиологического раствора. С целью обездвижения плода введено 0,1 мг ардуана. Введено 65 мл донорской крови. Результаты адекватно оценить не удается, кровь с околоплодными водами.

УЗ-контроль (22.02.17) Беременность прогрессирует, по фетометрии соответствует 31-32неделям. ЧСС - 136 ударов в минуту, КФИ – 0,60,V СМА – 71см/с, признаков асцита и отека плода нет.

Показания к оперативному родоразрешению – сохранение УЗ-признаков гемолитической болезни плода, V СМА – 71см/с.

25.02.17. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения на 32 неделе. Извлечена живая недоношенная девочка без видимых отеков и пороков развития по Апгар7/7 баллов. Группа крови и резус фактор новорожденной O(I) Rh(+). ОАК: Hb – 127г/л, эритроциты – 4,72 * 10¹²/л, Ht – 39,9%.

Биохимический анализ крови из пуповины 25.02.17 (14:25): Общий билирубин 81,3ммоль/л, непрямой билирубин 76,60 ммоль/л, прямой билирубин 4,7ммоль/л. Биохимический анализ крови из пуповины (17:54) Общий билирубин 91,1 ммоль/л, непрямой билирубин 85,60ммоль/л, прямой билирубин – 5,5 ммоль/л. Биохимический анализ крови из пуповины (19:35) Общий билирубин 114,8 ммоль/л, непрямой билирубин 106,70 ммоль/л, прямой билирубин – 8,1 ммоль/л.

Прирост уровня общего билирубина за час в крови больше 10 ммоль/л и высокий уровень общего билирубина являются показанием для заменного переливания крови новорожденной [3, с. 5-6].

В данном клиническом случае внутриутробное внутрисосудистое переливание крови позволило скорректировать уровень гемоглобина к моменту рождения, как следствие и степень анемии, а так же пролонгировать беременность. Однако полностью остановить прогрессирование гемолитической болезни плода оказалось невозможным.

Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду позволяет повысить уровень гематокрита и гемоглобина в крови до нормальных значений, что обеспечивает предотвращение развития или разрешение от уже развившего отека плода, что позволяет пролонгировать беременность до сроков близких к доношенному. Кроме того, переливание отмытых эритроцитов плоду способствует ослаблению иммунного ответа беременной вследствие снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов в циркуляции плода.

Рассмотренный метод лечения гемолитической болезни плода является эффективным, однако, опасным для жизни не только плода в виде брадикардии, транзиторного спазма артерий пуповины, гематом пуповины, но и матери – преждевременные роды, антенатальная гибель плода[5,с.48]. Именно поэтому выполнение внутриутробного внутрисосудистого переливания крови должно осуществляться медицинских центрах, обладающих необходимыми условиями для его реализации и подготовленными кадрами для осуществления внутриутробных вмешательств. В Российской Федерации внутриутробное внутрисосудистое переливание крови не является доступным способом лечения гемолитической болезни плода, в связи с ограничением материальной базы.

Список литературы:

1. Конопляников А.Г. Новые технологии в диагностике и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного: автореф. дис. …д-ра мед. наук. – М.,2009.
2. Кордоцентез: четырехлетний опыт применения в целях пренатальной диагностики и лечения заболеваний плода / Айламазян Э. К. [и др.] // Ультразвуковая диагностика акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1993. — N 3. — С. 33-39. 
3. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденных. -Москва. - 2014. – с. 5-6.
4. Савельева Г.М., Адамян Л.В., Курцер М.А. Клинические рекомендации (протокол) «Резус - сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода». – М.-2017. – с. 6-9.
5. Шелаева Е.В., Павлова Н.Г. Перинатальные исходы при лечении тяжелых форм изоиммунизации//Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. – том LIX выпуск 5. – с.48.