ОСЛОЖНЕННАЯ МИГРЕНЬ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Мигрень – это особые пароксизмальные состояния, которые проявляются повторяющимися приступами сильной головной боли, локализующиеся в половине головы в глазнично-лобно-височной области.  Эти приступы могут сопровождаться явлениями менингизма (тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к свету и звуку), после приступа обычно наступает состояние сонливости, апатии, вялости. 

По статистике, данным заболеванием страдает 10-15% населения. Мигрень у женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Этиология

Научно доказано, что мигрень – это генетически обусловленное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. Риск развития заболевания у детей при наследственной отягощенности по материнской линии составляет - 72%, а по отцовской - 30%. При страдании обоих супругов вероятность проявления ее у детей составляет 80-90%.

Провоцирующие факторы (триггеры) весьма разнообразны и могут изменяться от приступа к приступу у одного и того же человека. К ним относятся: употребление определенных продуктов питания (шоколад, вино, кофе), воздействие яркого мерцающего света или сильного звука, недостаток или избыток сна, стрессы, интенсивная физическая нагрузка, смена погоды, голод. Избегая воздействия провоцирующих факторов, пациент может уменьшить количество приступов мигрени без применения лекарств.

Патогенез

В настоящее время приступ мигрени патогенетически рассматривается как регионарный церебральный сосудистый криз. Основную роль в его развитии играет нейромедиатор серотонин. Доказано, что начало приступа связано с фазой быстрого разрушения тромбоцитов и попаданием в плазму крови большого количества сосредоточенного в них серотонина — основного виновника приступа.

Выделяют две фазы в патогенезе мигрени.

1. Фаза сосудистого спазма

– не сопровождается болью и характеризуется сужением мелких интракраниальных кровеносных сосудов. В результате развивается очаговая ишемия мозга, которая проявляется разнообразными симптомами ауры. Эта фаза мигренозного приступа связана с выбросом серотонина в кровеносное русло. В сосудах мозга имеются (5-ГТ-1) рецепторы, избирательно реагирующие на серотонин.

2.  Фаза расширения сосудов

Серотонин быстро выводится с мочой, содержание его в крови резко снижается — наступает фаза дилятации и повышенной проницаемости стенки экстракраниальных сосудов твердой мозговой оболочки. В них проникают простогландины, катехоламины, брадикинины, эстрогены, провоцирующие появление боли. Начинается интенсивное раздражение сосудистых рецепторов (в первую очередь 5-ГТ-1 рецепторов), развивается их денервационная гиперчувствительность.

Таким образом, происходит смена фазы сужения преимущественно внутримозговых сосудов на фазу расширения главным образом внемозговых артерий, что и обуславливает возникновение боли при приступе мигрени. Она поддерживается периваскулярным отеком и ирритацией в расширенных сосудах рецепторов, входящих в систему V пары черепных нервов.

Клиника

Клинические проявления мигрени состоят из четырех фаз.

1.  Продромальный период.

В нем могут отмечаться: изменение настроения, повышенная утомляемость, чувствительность к свету, звукам, запахам, трудности концентрации внимания, раздражительность, мышечное напряжение, заложенность носа, тревожность, возбуждение, обостренное восприятие (или, наоборот, сниженное восприятие и депрессия), может наблюдаться затруднение речи. Эти симптомы развиваются в течение суток, обычно выражены нечетко и не у всех пациентов.

2. Аура

Возникает до появления головной боли, длится от 5 до 60 минут и проявляется в виде различной неврологической симптоматики: покалывания, онемения в различных частях тела, резкого нарушения слуха и обоняния, нарушения речи, в 75% случаев возникают зрительные нарушения. Офтальмическая аура проявляется в виде ярких вспышек света, разных геометрических узоров, точек, пятен. Также характерны скотомы – выпадение полей зрения вплоть до полной слепоты.

3. Головная боль.

Развивается не позже, чем через 1 час после окончания ауры. Интенсивная боль локализуется в глазнично-лобно-височной области с одной стороны, но в течение приступа может переходить на противоположную сторону. Цефалгия носит пульсирующий характер и сопровождается тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, вегетативными расстройствами в виде жидкого стула, учащенного мочеиспускания.

4. Восстановительный период.

Многие пациенты после приступа могут глубоко уснуть или, наоборот, находятся в состоянии эйфории.

Наличие всех четырех фаз не является обязательным условием мигренозного приступа. Часто первая фаза у половины больных отсутствует или выражена незначительно, а аура встречается лишь в 20-30% случаев, восстановительный период может быть нечетким. Более того, у некоторых больных может развиться аура, без перехода в фазу головной боли (так называемая - «обезглавленная» мигрень).

МИНГРЕНОЗНЫЙ СТАТУС

Мигренозный статус – это серия тяжёлых, следующих друг за другом приступов, либо (редко в 1-2% случаев) один очень тяжёлый и продолжительный приступ более 72 часов. Симптоматика неуклонно нарастает в течение суток или нескольких дней. Головная боль становится диффузной, распирающей. Отмечается многократная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, резкая слабость, адинамия. Могут появиться судороги, выраженная общемозговая симптоматика, обусловленная гипоксией, отёком головного мозга и его оболочек. Мигренозный статус всегда является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в неврологический стационар и требует проведения интенсивной терапии.

МИНГРЕНОЗНЫЙ ИНСУЛЬТ

Понятие «мигренозный инсульт» появилось в неврологии в связи с внедрением методов исследования, позволяющих визуализировать ткани головного мозга (КТ, МРТ, СКТ). Было зафиксировано, что у пациентов, длительное время страдающих мигренью с аурой, в мозге обнаруживаются четкие очаги ишемического размягчения различной величины и давности.

Клинический пример

Больная К., 53 лет, с подросткового возраста страдала, как ее мать и сестра, приступами мигрени с аурой, с частотой до 5-7 раз в месяц. Аура начиналась с появления фотопсий, к которым присоединялись двусторонние скотомы. Через 20 минут развивалась левосторонняя гемикрания.  Головная боль обычно продолжалась от нескольких часов до суток. В межприступном периоде считала себя здоровой. Последние два года после курсового лечения приступы прекратились.

В мае этого года внезапно вновь развилась зрительная аура с левосторонней гемианопсией, к которой присоединилась левосторонняя гемикрания с упорной рвотой. Однако головная боль и гемианопсия в течение суток не прошли, стойко сохранялись.

Неврологический осмотр на второй день выявил недостаточность лицевого и подъязычного нервов и оживление рефлексов справа. Больная была госпитализирована с подозрением на мигренозный мозговой инфаркт.

Компьютерная томография с контрастным усилением патологических изменений в паренхиме мозга не выявила.

Через неделю головная боль и рвота прекратились, но гемианопсия, несмотря на интенсивную терапию, сохранялась. Она определялась у больной и при осмотре через полгода. В связи, с чем была проведена контрольная компьютерная томография: выявлен обширный очаг ишемии в левой затылочной доле.

Мигрень как причина ишемического инсульта

В настоящее время считается, что мигрень стоит в первой тройке причин, вызывающих ОНМК в молодом возрасте (27% всех наблюдений).  

Критериями мигренозного инсульта являются: 1) обязательное наличие в анамнезе мигрени с аурой (не менее 2-х однотипных атак); 2) очаговые неврологические симптомы инсульта аналогичны симптомам ауры, характерной для пациента; 3) данная атака похожа на предыдущую, но очаговые симптомы повторяются в течение 7 дней; 4) при нейровизуализации определяется область пониженной плотности в зоне, соответствующей фокальным изменениям.

Мигрень и геморрагический инсульт

Частый спазм внутримозговых сосудов у пациентов с мигренью приводит к ишемии сосудистой стенки артерий, формированию участков некроза в ней и образованию в дальнейшем микроаневризм. Во время очередного приступа мигрени и при повышении артериального давления происходит разрыв микроаневризмы сосуда и на высоте мигренозной атаки развивается кровоизлияние в головной мозг.

Клинический пример

Больной С., 28 лет, с раннего юношеского возраста наблюдался у невролога по поводу приступов мигрени с частотой до 1-2 эпизодов в месяц. В семье головными болями страдали мать и отец. Приступы мигрени начинались однотипно с появления ярких фотопсий, вслед за которыми через 30 минут развивалась чаще левосторонняя гемикрания.  Головная боль обычно продолжалась в течение 3-4 часов, проходила после приема таблетки – амигренина.  В 18-летнем возрасте по направлению военкомата проходил обследование: МРТ головного мозга и МР-ангиографию.  Патологических изменений со стороны головного мозга и церебральных сосудов не выявлено. Учащение приступов гемикраний до 3-4 раз в месяц и чаще отмечает с 25-летнего возраста, связывает с тяжелыми физическими нагрузками и работой в ночные смены. Приступы гемикраний стали затяжными, до суток, трудно купируемые обычным приемом препаратов.

В июне этого года развился очередной затяжной приступ левосторонней гемикрании с упорной рвотой, подъемом АД. На второй день выраженной головной боли развилась слабость в правой руке и затруднение речи. Пациент был госпитализирован с подозрением на ОНМК.

СКТ головного мозга выявило внутримозговое кровоизлияние в левой гемисфере объемом до 30 мл.

Связь мигрени с инфарктом миокарда

Статистически известно, что у пациентов с мигренью чаще, чем в среднем в популяции, развивается другая острая сосудистая патология — ишемическая болезнь сердца и, в частности, инфаркты миокарда. Связь между этими заболеваниями дает основание еще раз обратить внимание на сходные сосудистые механизмы патогенеза мигрени.

Хроническая мигрень

– представляет собой одно из осложнений эпизодической мигрени, которое характеризуется возникновением головной боли на протяжении 15 и более дней в месяц. Хроническая мигрень начинается как мигрень без ауры, поэтому хронизация рассматривается как осложнение периодической мигрени. Головная боль со временем может утрачивать эпизодический характер, хотя в некоторых случаях периодичность приступов сохраняется, но они становятся чаще.

Припадок, вызванный мигренью

Мигрень и эпилепсия похожи тем, что рассматриваются как клинические проявления пароксизмального состояния мозга. Мигренеподобная цефалгия довольно часто наблюдается после эпилептического припадка; припадки также могут возникать во время приступа мигрени.

Диагностические критерии «мигрень-эпилепсии».

1. Мигрень, отвечающая критериям мигрени с аурой
2. Припадок, отвечающий диагностическим критериям одного из типов эпилептического припадка и возникающий во время или в течение 1 часа после мигренозной ауры.

Клинический пример

Больная М., 47 лет. Из анамнеза известно – мигренозные боли с обонятельной аурой с частотой 1-2 раза в месяц. В семье частыми головными болями страдала мать.

В октябре этого года на фоне психоэмоционального перенапряжения на работе больная отметила появление обонятельной ауры (ощутила резкий неприятный сладковатый запах). Через 30 минут появилась интенсивная правосторонняя головная боль, тошнота. Пациентка потеряла сознание, развился судорожный синдром. Была госпитализирована по экстренным показаниям в отделение ОНМК ОКБ с подозрением на ОНМК по геморрагическому типу.

Заключение СКТ головного мозга – патологических геморрагических изменений не выявлено. Повторное исследование головного мозга (МРТ) на второй день - патологических геморрагических и ишемических изменений не выявлено.

Пациентка была переведена из отделения ОНМК в отделение Неврологии с диагнозом – Осложненная мигрень: Мигрень-эпилепсия.

Персистирующая аура без инфаркта -

Характеризуется тем, что один или несколько симптомов ауры продолжаются более 1 недели. Чаще всего симптомы являются двусторонними и наблюдаются у пациентов эпизодически на протяжении многих месяцев или лет. Эффективное лечение до сих пор не найдено. В некоторых случаях положительный эффект оказывали препараты вальпроевой кислоты.

ЛЕЧЕНИЕ

Стандартная терапия мигрени состоит из двух подходов: «программа-минимум» — купирование уже развившегося приступа и «программа-максимум» — профилактическое лечение, направленное на предотвращение развития атак. Отдельно также выделяют терапию мигренозного статуса.

Лечение приступа

Медикаментозную терапию следует начинать с минимально эффективных дозировок, повышение или изменение которых возможно после лечения двух или трех мигренозных приступов.

Для купирования острого приступа мигрени используют следующие группы лекарственных средств:

•  препараты со специфическим механизмом действия: селективные агонисты 5-НТ1 рецепторов — триптаны и неселективные — препараты эрготаминового ряда. Так же сюда относятся и противорвотные препараты.

•  препараты с неспецифическим механизмом действия — анальгетики, НПВС (напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, парацетамол и пр.);

«Золотым стандартом», т.е. наиболее этиопатогенетическими эффективными средствами, способными снять сильную головную боль при мигрени, являются триптаны — агонисты серотониновых рецепторов типа 5-НТ1 (суматриптан, золмитриптан, элетриптан). Эти препараты избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды путем воздействия на 5-НТ1-рецепторы. Триптаны нельзя сочетать с эрготамином, также эта группа лекарственных препаратов противопоказана больным с ИБС, ИМ, ПИКС, аритмиями, атриовентрикулярной блокадой и неконтролируемой гипертонией. Предпочтение отдается тем триптанам, которые бы обеспечивали не только быстрый эффект, но и были способны предотвратить возврат головной боли. Таким требованиям отвечает препарат элетриптан (РЕЛПАКС). Он обладает оптимальным сочетанием быстрого эффекта (начинает действовать через 30 мин) и длительного контроля (продолжается около 24 ч) мигренозной боли, что подтверждает его выраженную противомигренозную активность.

Лечение мигренозного статуса

Учитывая тяжесть и опасность данного состояния, а также возможность неблагоприятного исхода, лечение мигренозного статуса должно проводиться в неврологическом стационаре.

1) Внутривенно вводят 50-75 мг преднизолона, капельно – дигидроэрготамин или инъекционный препарат ацетилсалициловый кислоты.

2) Дегидратирующие средства (фуросемид), нейролептики (аминазин, галоперидол), антигистаминные, снотворные и противорвотные препараты.

3) Купированию мигренозного статуса также способствует препарат 8-аргинин-вазопрессин — нанопептид, образующийся в гипоталамусе. Он оказывает интегративное нейромодулирующее действие, блокирует и модулирует проведение и восприятие боли. Вводится интраназально капельно в дозе 60-100 мкг в 2 приема в течение 3 суток. Обычно на 3-4-й день боли уменьшаются.

4) Отмечено, что хорошие результаты также дает внутривенное введение эуфиллина с глюкозой.

Профилактика приступов

При большой частоте (более трех тяжелых атак в месяц), продолжительности (более 48 ч) приступов показано профилактическое лечение, направленное на уменьшение частоты и тяжести мигренозных приступов. Для этого назначают курсовое лечение длительностью 2-3 месяца. Группы препаратов:

1. блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, нимодипин);

2. b-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол);

3. дезагрегантные дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — ацетилсалициловая кислота, напроксен и др.

4. антидепрессанты (амитриптилин, сертралин).

В последние годы с целью профилактики мигрени все чаще применяют противосудорожные препараты (антиконвульсанты). Эта группа препаратов имеет общие патофизиологические, эпидемиологические и клинические характеристики эпилепсии и мигрени.

В лечении мигрени также используют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, прогрессивную мышечную релаксацию, акупунктуру. Наиболее эффективны эти методы у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями.

Таким образом, современный пациент обладает достаточно мощным оружием против борьбы с мигренью — новые лекарственные препараты, усовершенствованные методики по профилактике и немедикаментозные методы лечения, позволяющие не только купировать, но и предотвращать приступ мигрени.

Список литературы:

1. Данилов А.Б/Современные подходы к лечению мигрени// Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач». - 2011
2. Латышева Н.В./ Современные правила лечения приступа мигрени: отказ от стереотипов/ // РМЖ. 2015.
3. Неврология и нейрохирургия / под ред. А.Н. Коновалова, А.В. Козлова; Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова: учебник: - т. 1. – 2013
4. Современные подходы к диагностике и лечению мигрени/ Б.С. Фролов д.м.н, В.И. Курпатов д.м.н, В.Э. Пашковский к.м.н, В.А. Дехерт к.м.н, Н.А. Помазкин д.м.н, // Терра Медика Нова. N2 2006
5. Табеева Г.Р. Мигрень и инсульт / Г.Р. Табеева // Consilium Medicum. — 2010. — Т. 12, № 2. — С. 126­131.
6. Филатова Е.Г. Современные подходы к лечению мигрени // РМЖ. 2014. №4.С.256