КЛИНИКА  ОСТРОГО  БРОНХИОЛИТА  У  ДЕТЕЙ

Искакова  Дина  Владимировна

студент  5  курса,  кафедра  детских  болезней  №  2  КГМУ,  Республика  Казахстан,  г.  Караганда

Е-mail: 

Тукбекова  Бибигуль  Толеубаевна

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  профессор  КГМУ,  Республика  Казахстан,  г.  Караганда

Дюсенова  Сандугаш  Болатовна

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  доцент  КГМУ,  Республика  Казахстан,  г.  Караганда

Заболевания  органов  дыхания  занимают  одно  из  ведущих  мест  в  структуре  общей  заболеваемости  детей  и  подростков  [3,  с.  31].  Острый  вирусный  бронхиолит  признан  наиболее  распространенным  заболеванием  нижних  дыхательных  путей  и  наиболее  частой  причиной  госпитализаций  детей  первого  года  жизни  [4,  с.  90].

При  проведении  исследования  я  изучала  вопросы,  касающиеся  клинических  особенностей  данного  заболевания,  так  как  диагностика  бронхиолита  является  клинической  процедурой  [1,  с.  24].  Изменения  показателей  лабораторно-инструментальных  методов  исследования  наблюдаются  не  только  при  бронхиолитах,  но  и  при  других  патологических  состояниях.

Цель  исследования:  изучить  частоту  встречаемости  и  клинические  особенности  острого  бронхиолита  у  детей  раннего  возраста.

Материал  и  методы  исследования.  Проанализированы  истории  болезни  59  детей  (38  мальчиков  и  21  девочек)  перенесших  бронхиолит  в  период  с  2010  по  2013  гг.,  пролеченные  в  бронхо-легочном  отделении  ОДКБ,  21  ребенок  (9  мальчиков,  12  девочек)  вначале  пролечены  в  отделении  реанимации  и  интенсивной  терапии  (ОРИТ).  В  28  %  случаев  —  это  здоровые  дети,  53  %  —  дети  с  анемией,  5  %  —  дети  с  рахитом,  14  %  —  дети  с  атопическим  дерматитом.

Проводили:

·     учитывался  возраст  ребенка  (в  месяцах),  пол,  медицинский  статус:

·     наблюдение  за  особенностями  клинических  проявлений:

·     осмотр  и  физикальные  методы  исследования:

·     пульсоксиметрия  —  как  основной  метод  диагностики,  при  определении  степени  тяжести  состояния:

Результаты  исследования  и  их  обсуждение.  Острый  бронхиолит  чаще  наблюдается  у  детей  раннего  возраста.  Это  связано  с  особенностями  строения  бронхиального  дерева.  Вследствие  недоразвития  дыхательной  мускулатуры,  у  детей  ослабленный  кашлевой  толчок,  что  приводит  к  закупорке  слизью  мелких  бронхов.  Они  состоят  из  хрящевых  полуколец,  мало  эластических  волокон  –это  играет  роль  в  возникновении  острого  бронхиолита.  В  течение  первого  года  жизни  у  детей  происходит  интенсивный  рост  мелких  бронхов,  их  просвет  расширяется  и  поэтому  данное  заболевание  развивается  реже  у  детей  старшего  возраста.  В  периоде  реализации  заболевания  возраст  детей  составил  —  девочки  в  48  %  случаях  от  1  —  до  3  месяцев,  33  %  —  от  3—6  мес.,  10  %  —  от  6—12  мес.  и  9  %  детей  старше  года.  Мальчики  в  76  %  —  от  1  до  3  мес.,  16  %  —  от  3—6  мес.,  5  %  —  от  6  до  12  мес.  3  %  —  старше  года.  Основными  возбудителями  при  бронхиолите  были  респираторно-синцитиальный  (РС)  вирус.  Другие  вирусы  (риновирусы,  энтеровирусы,  вирусы  гриппа  А  и  парагриппа,  аденовирусы,  коронавирусы)  выявлялись  реже.

РС-вирусная  инфекция  характеризуется  ежегодными  эпидемическими  вспышками  в  зимние  месяцы.  Недостаточный  приобретенный  от  матери  иммунитет  и  отсутствие  врожденного  иммунитета  в  отношении  данной  инфекции  приводят  к  тому,  что  дети  раннего  возраста  инфицируются  РС-вирусом  [5,  с.  51]. 

Постинфекционный  иммунитет  нестоек  и  в  исходе  данного  заболевания  возможно  развитие  постинфекционного  облитерирующего  бронхиолита,  бронхиальной  астмы,  повторных  эпизодов  бронхиальной  обструкции  у  детей  в  дошкольном  возрасте  [4,  с.  90].

Изучали  аллергологический  анамнез:  у  28  %  детей  выявлены  аллергические  заболевания  у  родственников,  бронхиальная  астма  —  13  %.  респираторный  аллергоз  у  одного  родителя  15  %.  У  72  %%  детей  наследственность  без  отягощающих  факторов. 

У  детей  в  результате  перенесенного  острого  бронхиолита  может  сформироваться  бронхиальная  астма,  но  только  у  склонных  к  аллергии  [4,  с.  90].

Из  доношенных  детей  —  78  %  находились  на  грудном,  9  %  —  искусственном  и  6  %  —  на  смешанном  вскармливании,  остальные  7  %  —  недоношенные  дети.  Срок  госпитализации  детей  был  различный.  В  бронхолегочном  отделении  35  %  детей  находились  от  5—7  койко-дней,  42  %  —  8—10  койко-дней.  У  44  %  детей  находившихся  в  ОРИТ  длительность  заболевания  —  11—14  койко-дней,  41  %  —  более  15  дней,  что  связано  с  тяжестью  заболевания.  Время  пребывания  в  ОРИТ  у  55  %  детей  составляла  более  3  суток.  У  65  %  детей  было  крайне  тяжелое  состояние,  требующее  срочных  реанимационных  вмешательств.

В  результате  обструкции  нижних  дыхательных  путей  при  бронхиолите  возникают  ателектазы,  чередующиеся  с  эмфизематозными  участками  —  это  способствует  уменьшению  респираторной  поверхности  легких,  быстрому  прогрессированию  дыхательной  недостаточности,  гипоксемии,  нарастает  гиперкапния  [2,  с.  103—104]

Бронхиолит  чаще  всего  развивался  на  фоне  предшествующей  ОРВИ  инфекции,  которая  осложнялась  и  приводила  к  возникновению  острого  бронхиолита.  Сначала  появлялась  заложенность  носа,  чиханье,  фарингит,  затем  внезапно  или  на  3—4  день  появляются  и  быстро  прогрессируют  признаки  дыхательной  недостаточности.  Ребенок  становится  вялым,  апатичным,  снижается  аппетит.  При  этом,  температура  тела  может  быть  нормальной,  субфебрильной  или  фебрильной,  в  зависимости  от  возбудителя  данного  заболевания.  Если  этиология  связана  с  РС  вирусом,  то  температура  чаще  всего  нормальная  или  повышается  до  субфебрильных  цифр.  По  результатам  исследования:  повышение  температуры  тела  —  до  37  0С  отмечалось  в  30,2  %  случаев,  в  36,4  %  детей  —  до  37—38  0С,  в  26  %  случаев  —  38—39  0С,  у  7,4  %  детей  —  выше  390. 

Следующие  клинические  проявления  являются  признаками  дыхательных  расстройств.  Частота  дыхательных  движений  в  31  %  случаев  —  до  50  в  мин.,  в  55  %  случаев  —  50—65  в  мин.,  9  %  —  66—80  в  мин.  и  5  %  —  более  80  в  мин.  Симптомы  дыхательной  недостаточности  ДН  Ост.  —  6,2  %,  у  28,3  %  детей  —  ДН  1  ст.,  у  56,4  %  детей  —  ДН  2ст.,  у  9,1  %  детей  —  ДН  3ст.  Цианоз  носогубного  треугольника  у  10  %  детей  —  нет,  у  87,6  %  детей  —  периоральный  цианоз  или  акроцианоз,  у  2,4  детей  —  генерализованный  цианоз.  Участие  вспомогательных  мышц  в  акте  дыхания  —  18  %,  втяжения  межреберий  —  12  %,  все  признаки  одновременно  —  70  %.

Непродуктивный  редкий  кашель  отмечается  в  5  %  ,  непродуктивный,  частый,  приступообразный  —  45  %,  малопродуктивный  —  50  %,  продуктивный  (влажный)  —  нет. 

При  осмотре  грудная  клетка  расширена  в  передне-заднем  направлении.  При  перкуссии  в  56  %  случаев  обнаруживают  коробочный  звук,  25  %  случаев  —  ясный  легочной  звук  и  19  %  —  пестрый,  «мозаичный»  звук,  участки  притупления  чередуются  с  участками  коробочного  звука,

Аускультативная  картина:  40  %  —  ослабленное  дыхание  с  сухими  и  влажными  хрипами,  31  %  —  жесткое  дыхание  с  сухими  и  влажными  хрипами,  18  %  —  жесткое  дыхание,  влажные  мелкопузырчатые  и  крепитирующие  хрипы.

Влажные  мелкопузырчатые  хрипы  (так  как  происходит  обструкция  бронхиол)  выслушиваются  на  вдохе  и  на  выдохе,  могут  присоединяться  средне-  и  крупнопузырчатые  влажные  хрипы,  сухие  свистящие  хрипы  —  на  выдохе,  так  же  можно  выслушать,  что  продолжительность  выдоха  удлинена.

Степень  тяжести  данного  заболевания  определяется  выраженностью  дыхательных  расстройств,  а  не  симптомами  интоксикации. 

Пульсоксиметрия  является  хорошим  индикатором  тяжести  состояния  ребенка  с  бронхиолитом.  В  большинстве  руководств  рекомендуют  госпитализировать  детей,  у  которых  насыщенность  артериальной  крови  кислородом  которых  достигает  значения  <  92  %.  По  результатам  нашего  исследования  у  43,7  %%  детей,  пролеченных  в  бронхолегочном  отделение,  показатель  сатурации  кислорода  был  в  норме  на  всем  протяжении  заболевания  или  им  не  делали  анализ  КЩС,  у  18,5  %  —  сатурация  75—89  %,  восстановилась  до  нормы  за  1  день,  а  у  25,2  %  детей  сатурация  75—89  %,  восстановилась  до  нормы  более  чем  за  1  день,  12,6  %  —  сатурация  ниже  75  %  восстановилась  до  нормы  более  чем  за  1  день.

Таким  образом,  острый  бронхиолит  наиболее  часто  встречается  у  детей  1—2  года  жизни.  Важную  роль  в  возникновении  данного  заболевания  играет  респираторно-синцитиальный  вирус.  Имеет  значение  строение  бронхиального  дерева  у  детей  этого  возраста  и  предрасположенность  к  аллергии.  Для  острого  бронхиолита  характерны  определенные  клинические  проявления.  На  фоне  поражения  верхних  дыхательных  присоединяются  признаки  дыхательной  недостаточности:  раздувание  крыльев  носа,  участие  вспомогательных  мышц  в  акте  дыхания,  тахипноэ  до  65  и  более  в  минуту,  периоральный  цианоз.  Температура  чаще  всего  повышается  до  субфебрильных  цифр.  Лихорадка  возникает  редко.  Кашель  сухой,  может  быть  приступообразным.  При  аускультации  характерная  для  острого  бронхиолита  картина  в  обоих  легких  ослабленное  или  жесткое  дыхание  с  сухими  свистящими,  на  выдохе,  хрипами  и  влажными  мелкопузырчатыми,  выслушиваемые  на  вдохе  и  на  выдохе,  а  также  присутствуют  крепитирующие  хрипы.

Список  литературы:

1.Баральди  Е.,  Занконато  С.,  Карраро  C.  Бронхиолит:  от  эмпиризма  до  научных  доказательств  //  Лечащий  врач  №  6.  М.:  Открытые  системы,  2011.  —  24  с.

2.Мурыгина  Г.Л.,  Бойцова  Е.В.,  Яковлева  Н.В.,  Богданова  А.В.,  Сесь  Т.П.  Респираторные  вирусные  инфекции  у  детей  с  облитерируюшим  бронхиолитом  //Сборник  материалов  Всероссийской  научно-практической  конференции  «Проблемы  терапевтической  и  хирургической  пульмонологии».  СПб.,1997.  —  103—104  c.

3.Сенаторова  С.А.,  Черненко  Л.Н.,  Муратов  Г.Р.,  Пушкарь  Е.М.,  Башкирова  Н.В.,  Золотухина  Г.А.  Облитерирующий  бронхиолит  у  детей  //  Дитячий  лікар  №  3.  Киев:  Инфомедиа  ЛТД,  2010  —  31  с. 

4.Спичак  Т.В.  Вирусные  бронхиолиты  и  их  последствия  в  детском  возрасте  //  Педиатрия  Журнал  имени  Г.Н.  Сперанского  т.  92.  №  3.  М.:  Педиатрия  ,  2013  —  с.  90,  91

5.Царькова  С.А.  Современные  аспекты  диагностики  и  лечения  острого  бронхиолита  у  детей  //  Вопросы  практической  педиатрии  т.  1.  №  6.  М.:  Династия,  2006  —  51  с.