ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА В СТОМАТОЛОГИИ

Инфекционный эндокардит – это микробное поражение эндокарда, которое приводит к его структурным изменениям, а также изменениям крупных сосудов и инородных внутрисердечных образований.  Результатом этих изменений является нарушение внутрисердечной гемодинамики с появлением соответствующей клинической картины.

Заболевание распространено по всему миру и регистрируется в различных климатогеографических зонах. Частота встречаемости инфекционного эндокардита составляет от 1,7 до 11,6 случаев на 100000 населения в год. Заболеваемость среди мужчин выше в 1,5-3 раза, чем среди женщин. Средний возраст заболевших составляет 43-50 лет [1, 2].

Как и при любом другом инфекционном заболевании, этиологическим фактором эндокардита являются микроорганизмы. До начала массового применения антибиотиков чаще всего инфекционной эндокардит вызывался зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans), на долю которого приходилось до 90 % случаев заболевания. Но во второй половине XX века в этиологии эндокардита произошли изменения, повлиявшие на спектр микроорганизмов, которые могли быть его причиной.

Основанием послужило широкое внедрением в клиническую практику антибиотиков, возрастание числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.

В настоящее время к микроорганизмам, способным вызывать инфекционный эндокардит, помимо стрептококков (30-40 % от всех случаев), относятся энтерококки, золотистый стафилококк (10-27 %, особенно у инъекционных наркоманов), грамотрицательная микрофлора. На фоне иммунодефицитных состояний развивается инфекционный эндокардит смешанной этиологии, включая патогенные грибы, риккетсии, хламидии, вирусы [2, 3].

Зеленящие стрептококки (негемолитические) входят в состав микробных составляющих полости рта (30-60 % от всей микрофлоры).

Таблица 1.

Распространенность зеленящих стрептококков в макроорганизме.

Из вышеотмеченного видно, что в большинстве случаев микроорганизмы, служащие причиной развития инфекционного эндокардита, относятся к условнопатогенным, поэтому одного лишь инфицирования и бактериемии недостаточно для поражения клапанов сердца. Необходимо наличие условий, которые способствуют формированию инфекционного эндокардита. Во-первых, это различные состояния, сопровождающиеся нарушением внутрисердечной гемодинамики. Во-вторых, это факторы, предрасполагающие к бактериемии, не связанные с поражением сердца и сосудов.

По характеру гемодинамических нарушений выделяют 3 группы риска развития инфекционного эндокардита.

Высокий риск развития заболевания:

• протезированные сердечные клапаны, в том числе биопротезы и гомо- и аллогенные трансплантаты (самый высокий риск!);
• инфекционный эндокардит в анамнезе;
• созданные хирургическим путем аортолегочные шунты (кондуиты);
• синие комбинированные пороки сердца;
• остаточные явления после операции на сердце.

Умеренный риск развития заболевания:

• другая врожденная патология сердца (наличие артериального протока, дефекты межжелудочковой перегородки, дефекты предсердной перегородки, коарктация аорты и т.д.);
• приобретенная дисфункция клапанов (ревматическое поражение сердца);
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок;
• первые полгода после операции на сердце без остаточных явлений.

Незначительный риск развития инфекционного эндокардита:

• пролапс митрального клапана без митральной регургитации и утолщения створок;
• изолированный вторичный дефект предсердной перегородки типа ostium secundum;
• хирургическое лечение дефекта предсердной, межжелудочковой перегородки или артериального протока (без рецидивов в следующие 6 месяцев);
• состояние после аортокоронарного шунтирования;
• физиологические, функциональные сердечные шумы;
• атеросклероз аорты, коронарных сосудов;
• перенесенная болезнь Кавасаки или ревматизм без поражения клапанов;
• наличие имплантированных кардиостимуляторов идефибрилляторов;

Стоматологические вмешательства, сопровождающиеся повреждением слизистой оболочки полости рта, десны, сопровождающиеся кровотечением, могут стать пусковым моментом обострения ряда хронических заболеваний или возникновения новых у пациентов группы риска. При планировании стоматологических вмешательств задачей первостепенной важности является профилактика сердечно-сосудистой патологии, в частности, инфекционного эндокардита [2].

Ротовая полость человека заселена многочисленными микроорганизмами (Streptococcus mutans, St. salivarius, St.sanguis и др.), поэтому любое повреждение сопровождается бактериемией. При выполнении манипуляций в полости рта микроорганизмы проникают в кровь и, выступая в роли адгезинов, способствуют фиксации на измененном эндокарде. В целях предупреждения развития бактериемии врачу-стоматологу необходимо помнить о профилактике инфекционного эндокардита главным у пациентов, относящихся к группам риска [3].

Стоматологические процедуры, при которых профилактика инфекционного эндокардита обязательна:

• экстракция зуба;
• пародонтологические процедуры, включая хирургические операции, кюретаж, обработку корня, зондирование;
• установка стоматологического имплантанта;
• реимплантация зубов;
• эндодонтическое лечение;
• субгингивальная установка антибактериальных нитей и полосок;
• установка ортодонтических лент;
• интралигаментарное введение местного анестетика;
• профилактические манипуляции, вызывающие кровотечение.

В качестве профилактики инфекционного эндокардита применяются антибиотики. При стоматологических вмешательствах показано назначение амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 час до операции. Препаратами второго ряда, применяющимися при непереносимости амоксициллина или при иных условиях, могут быть клиндамицин (600 мг внутрь), цефалексин (2 г внутрь), азитромицин (500 мг внутрь) [1].

По данным амбулаторных карт, в практике наиболее часто применяются препараты пенициллинового ряда (амоксициллин) – 63 % и представители группы макролидов (азитромицин) – 37 %. Выбор антибиотика зависит от показаний и противопоказаний. Было отмечено, что азитромицин более безопасен, чем амоксициллин, поэтому его с осторожностью применяют у детей до 16 лет и беременных женщин. Кроме того, для пациентов с аллергической реакцией на бензилпенициллин (отек Квинке) назначают препараты группы макролидов (азитромицин). Проанализировав данные, мы зафиксировали то, что пациентам с сопутствующими заболеваниямибыл рекомендован амоксициллин. Это связано с взаимодействием антибиотиков с другими препаратами. Совместимость азитромицина со средствами иных групп невысокая, поэтому всасываемость и эффект антибиотика может измениться. Амоксициллин, в свою очередь, более независим от применения других препаратов.

Таким образом, личная гигиена и регулярный профессиональный уход являются одной из составляющих профилактики полости рта. Для того, чтобы снизить риск развития бактериемии, пациенту необходимо перед планируемой хирургической операцией по поводу заболеваний сердца и сосудов пройти осмотр у врача-стоматолога. Исключение очагов острой или хронической инфекции с помощью эндодонтического или пародонтологического лечения может снизить риск развития бактериемии. Установлено, что применение антибиотиков с профилактической целью позволяет существенно снизить число послеоперационных осложнений и ускорить выздоровление больных, подвергшихся стоматологическому вмешательству.

Список литературы:

1. Барер Г.М., Зорян Е.В., Агапов В.С. и др. Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для практикующих врачей; Под Общей ред. Г.М. Барера, Е.В. Зорян. - М.: Литтера,2006. - 568 с.
2. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. Лечение и профилактика//Инфекция и антимикробная терапия. 2000. - Том 2, № 5.С.149-154.
3. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464.