ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ДЛИТЕЛЬНОГО СУБФЕБРИЛИТЕТА И ЕГО ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Семёнова Людмила Ювенальевна

врач-педиатр консультативно-педиатрического отделения БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», заочный аспирант кафедры детских болезней ФПК и ПП ИГМА, РФ, г. Ижевск

E-mail: semenova_lu@bk.ru

Актуальность. Длительный субфебрилитет-состояние, характе­ри­зующееся повышением температуры выше 37,0°—38,0° в течение
3-х недель и более. В основе возникновения длительного субфебри­литета могут лежать факторы инфекционного и неинфекционного генеза, либо повышение температуры тела имеет самостоятельное патологическое происхождение (отсутствие отклонений при тща­тель­ном, всестороннем объективном и лабораторном исследовании) [4, с. 9; 3, с. 11].

Большинство авторов отмечают полиэтиологичность данного состояния, наличие взаимосвязи между функциональными нарушениями нервной системы и наличием очагов хронической инфекции [7, с. 55; 8, с. 68; 2, с. 68; 1, с. 105]. Причем отмечается рост данной патологии [4, с. 12].

Особую трудность вызывает дифференциальная диагностика и лечение длительного субфебрилитета неинфекционного генеза у детей. При данном типе субфебрилитета можно выделить группу подростков, у которых отмечалось повторное повышение температуры через 1 год после лечения. В данной группе детей повторные повышения температуры влияли на состояние ребёнка, приводя к ухудшению качества жизни, возникновению психосоматических заболеваний.

Цель и методы исследования: разработать прогностические таблицы для

оценки течения длительного субфебрилитета у детей подросткового возраста. С этой целью был проведен ретроспективный анализ историй болезней 40 детей с длительным субфебрилитетом в возрасте от 10 до 18 лет, находившихся на обследовании, лечении и наблюдении в течение одного года в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». Из них 20 подростков с длительным субфебрилитетом и повторным повышением температуры тела через один год после лечения составили группу наблюдения, в группу сравнения включены 20 детей с длительным субфебрилитетом, но без повторного повышения температуры тела через один год.

Всем детям, наряду с изучением антенатального анамнеза, объективного статуса, проводилось клинико-лабораторные исследо­вания (полный анализ крови, мочи, кала; биохимическое исследование крови), инструментальные исследования (нейрофизиологические исследования). Психологический статус оценивался с помощью теста Айзенка (тип темперамента) и теста Ч. Спилбергера (уровень личностной и ситуативной тревожности).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов исследования. Согласно Стьюденту оценивалась достоверность (р) каждого признака, из них выбирались признаки с р<0.05. Затем в соответствии с методом последовательного анализа А. Вальда все изучаемые признаки разбивались на градации, а затем согласно процедуре определялись диагностические коэффициенты градаций. Информативность каждого из диагностических коэффициентов рассчитывалась по формуле Кульбака:

ДК=10 • lg Р1/Р2, I=0.5 • ДК • (Р1-Р2),

где:  ДК — диагностический коэффициент;

Р1 — относительная частота признака в первом верифицируемом состоянии, выраженная в долях от единицы;

Р2 — относительная частота признака во втором верифици­руемом состоянии, выраженная в долях от единицы;

I — информативность диагностического признака.

Информативность оценивалась очень высокой — I≥6; высокой — 6.0>I≥1.0; умеренной — 1.0>I≥0.50; низкой — 0.50>I≥0.25 и очень низкой — 0.25>I≥0.10 [5, с. 80; 6, с. 82]. Затем проводилось состав­ление диагностической таблицы, в которую включались признаки, имевшие высокую информативность (I ≥1.0). Оценка риска повторного повышения температуры тела у подростков с длительным субфебри­литетом через один год после лечения заключалась в сравнении алгебраической суммы этих коэффициентов с контрольной величиной, исчисленной методом последовательного анализа А. Вальда и равной 13. Достижение алгебраической суммы пороговой величины +13 означало возможность повторного повышения температуры тела с вероят­ностью 95 %, а значение этой суммы — 13 свидетельствовало об отсутствии риска повторного повышения температуры тела после лечения с вероятностью 95 %.

Результаты исследования. Среди наблюдаемых детей явных различий в группах по полу и возрасту не отмечалось — мальчиков было 47 %, а девочек — 53 %. Длительность повышения температуры тела до обращения в течение от 2-х до 6 месяцев отмечалась в группе наблюдения у 25±9,93 % детей, а в группе сравнения у 45±11,4 % (р<0.05), в течение 6-ти и более месяцев — у 75±9,93 % и 40±11,23 % детей соответственно (р<0,05). Температура тела выше 38.0° отмечалась чаще в группе наблюдения у 70±10,51 % подростков, а в группе сравнения у 10±6,88 % (р<0,05), температура тела менее 37,5° — у 10±6,88 % и 75±9,93 % подростков соответственно (р<0,05). Повышение температуры во второй половине дня так же чаще наблюдалось в группе наблюдения у 80±9,17 % детей против 40±11,23 % в группе сравнения (р<0,05). В течение суток повышенная температура тела чаще наблюдалась в группе сравнения — у 45±11,41 % детей, а в группе наблюдения у 15±7,69 % (р<0,05). Для подростков в группе наблюдения был более характерен скачкообразный тип повышенной температуры тела — у 85±8,19 %, а в группе сравнения только у 25±9,93 % детей (р<0,05), постоянный тип повышенной температуры тела в группе наблюдения был у 15±8,19 % подростков против 75±9,93 % группы сравнения (р<0,05).

Жалобы у детей в группе наблюдения и в группе сравнения были разнообразными, в основном по типу астенического синдрома — у 85±8.19 % и 60±11,23 % детей соответственно (р<0,05), нарушение сна — у 60±11,23 % и 25±9,93 % детей соответственно (р<0,05), раздражительность, страхи, тики — у 70±10,51 % и 40±11,23 % подростков соответственно (р<0,05).

Выраженный индекс отягощенности наследственности (0,6—0,8) так же чаще наблюдался в группе наблюдения у 45±11,41 % подростков против 25±9,93 % группы сравнения (р<0,05).

Имелись свои особенности течения беременности у матерей и родов детей с длительным субфебрилитетом в группе наблюдения. Так в данной группе у матерей чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы — у 35±11,75 % против 10±6,88 % матерей группы сравнения (р<0,05), заболевания эндокринной системы — у 35±11,75 % матерей против 15±8,19 % в группе сравнения (р<0,05). Кесарево сечение было у каждой второй матери в группе наблюдения — у 40±11,23 %, а в группе сравнения у 20±9,17 матерей (р<0,05).

При оценке вегетативного статуса симпатикотония в боль­шинстве случаев отмечалась в группе наблюдения у 70±10,51 % детей против 20±9,17 % в группе сравнения (р<0,05), а ваготония чаще наблюдалась в группе сравнения у 60±11,23 % детей против 15±8,19 % в группе наблюдения (р<0,05).

При клинико-лабораторном исследовании изменения эндокринной системы в группе наблюдения и в группе сравнения встречались в виде гипоталамического синдрома — у 60±11,23 % и 15±8,19 % детей соответственно (р<0,05), диффузно-эндемического зоба — у 40±11,23 % и 20±9,17 % подростков соответственно (р<0,05), функционального гиперкортицизма — у 60±11,23 % и 20±9,17 % детей соответственно (р<0,05), ожирения — у 35±10,49 % и 5±5,00 % детей соответственно (р<0,05), белково-энергетической недостаточности — у 5±5,00 % и 15±8,19 % детей соответственно (р<0,05). Изменения сердечно-сосудистой системы чаще встречались в виде нарушения ритма сердца: в группе наблюдения — у 70±10,51 % детей против 20±9,17 % в группе сравнения (р<0.05) и в виде артериальной гипертензии — в группе наблюдения у 75±9.93 % подростков против 40±11.23 % в группе сравнения (р<0.05).

Изменения нервной системы в виде неврозоподобного синдрома отмечались в группе наблюдения у 60±11.23 % детей, а в группе сравнения у 20±9.17 % детей (р<0.05).

При оценке психологического статуса в обеих группах чаще встречался меланхолический тип темперамента (тест Айзенка) — в группе наблюдения у 75±9.93 % подростков, а в группе сравнения у 50±11.4 7% детей (р<0.05). При оценке тревожности (тест Спилбергера) — уровень тревожности был повышен в обеих группах, но более выражен в группе наблюдения. Личностная тревожность в группе наблюдения и в группе сравнения: 46—55 баллов — у 10±6,88 % и 95±5.00 % детей соответственно (р<0.05), 56—66 баллов — у 90±6,88 % и 5±5.00 % детей соответственно (р<0.05). Ситуативная тревожность в группе наблюдения и в группе сравнения:
46—55 баллов — у 15±8.19 % и 75±9.93 % детей соответственно (р<0.05), 56—66 баллов — у 85±8.19 % и 25±9.93 % детей соответственно (р<0.05).

Таким образом, дети с длительным субфебрилитетом, имеющим рецидивирующее течение, по сравнению с детьми группы сравнения имели характерные особенности. Температура в группе наблюдения преимущественно имела скачкообразный характер, была более длительной, чаще отмечалась связь с физическими и эмоциональными нагрузками. У подростков группы наблюдения изменения нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем в большинстве случаев проявлялись в виде артериальной гипертензии, нарушения ритма сердца, ожирения, гипоталамического синдрома, неврозоподобного и мигренеподобного синдромов. Кроме того у детей данной категории при исследовании психологического статуса с большей частотой встречался меланхолический тип темперамента, более высокий уровень ситуативной и личностной тревожности.

На основе полученных данных, с оценкой информативности признаков была составлена прогностическая таблица (таблица № 1).

Таблица 1.

Прогностическая таблица риска развития повторного повышения температуры тела у подростков с длительным субфебрилитетом через один год после лечения

Как видно из таблицы № 1 наибольшей информативностью обладали такие признаки как уровень и характер повышения температуры, клинико-лабораторные изменения эндокринной, сердечно-сосудистой и нервной систем, тест Спилбергера (оценка личностной и ситуативной тревожности).

При достижении суммы диагностических коэффициентов пороговой величины +13 — вероятность повторного повышения температуры тела 95 %, а при значении этой суммы –13 — вероятность отсутствия повторного повышения температуры тела 95 %.

Пример. Анастасия К. 15 лет — длительность повышенной температуры до обращения составила 8 месяцев (+3.68), уровень повышения температуры тела до 38.5° (+8.92), повышение температуры в дневное и вечернее время (+2.44), скачкообразный характер температуры (+5.07), при повышении температуры отмечалась раздражительность (+2.27), роды путем кесарева сечения (+2.84), вегетативный статус – симпатикотония (+5.14), диффузный эндемический зоб (+2.84), неврозоподобный синдром (+4.29), личностная тревожность — 64 балла (+13.46), ситуативная тревожность — 62 балла (+5.48). Всего — 56.43 балла. Заключение: Сумма баллов выше пороговой величины, значит вероятность повторного повышения температуры тела 95 %, что показывает необходимость наблюдения за подростком, проведение противорецидивного лечения.

Заключение. Математический метод оценки течения длительного субфебрилитета обеспечивает количественное выражение прогности­ческой значимости избранных критериев и позволяет использовать его в качестве одного из эффективных путей совершенствования форм и методов оказания помощи подросткам с такой патологией, возможность своевременной коррекции лечебной тактики, проведения противорецидивного лечения. Соответственно уменьшив риск рецидива повторного повышения температуры при длительном субфебрилитете у подростков, уменьшается риск развития психосома­тических заболеваний, улучшается качество жизни.

Список литературы:

1. Брязгунов И.П. Характеристика длительного субфебрилитета у детей при динамическом изучении явления с интервалом в 20 лет / И.П. Брязгунов, А.Г. Кизева, О.А. Малиевский // Педиатрия. — 1997. — № 2. — с. 105—106.
2. Брязгунов И.П. О длительном субфебрилитете / И.П. Брязгунов // Клиническая медицина. — 1997. — № 8. — с. 68—70.
3. Брязгунов И.П. Теплообмен и терморегуляция в практике педиатра / И.П. Брязгунов. М.: ИД «Медпрактика», 2005. — 128 с.
4. Брязгунов И.П. Длительные субфебрилитеты у детей (клиника, этиология, патогенез и лечение) / И.П. Брязгунов. М.: ООО «МИА», 2008. — 240 с.
5. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. Л.: Медицина, 1978. — 296 с.
6. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В. Гублер. Л.: Медицина, 1990. — 176 с.
7. Осокина Г.Г. Психовегетативный синдром при неинфекционных субфебрилитетах у детей / Г.Г. Осокина, Н.В. Токарева, И.А. Белоконь // Педиатрия. — 1989. — № 9. — с. 54—59.
8. Юлиш Е.И. Длительный субфебрилитет у детей. Возможные причины и подходы к терапии / Е.И. Юлиш, О.Е. Чернышева, Ю.А. Сорока // Современная педиатрия. — 2011. — т. 35 — № 1 — с. 67—72.