ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ОСЛОЖНЁННОЙ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

INNOVATIVE METHODS OF USE OF MARKERS OF DAMAGE TO THE RENAL FABRIC IN THE DIAGNOSIS AND THE TACTICS OF TREATMENT OF URINARY-SCALE DISEASE AFFECTED BY PYELONEPHRITIS

Maxim Godin

post-graduate student of the Department of  Urology of the Far Eastern State Medical University,

Russia, Khabarovsk

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, пиелонефрит, маркеры повреждения, цитокины, уретероскопия, дистанционная литотрипсия

Keywords: urolithiasis, pyelonephritis, damage markers, cytokines, ureteroscopy, extracorporeal shock wave lithotripsy

Введение. Сегодня наблюдается интенсивное развитие моче­каменной болезни, что приводит к быстрому развитию инфекционно-таксических осложнений, требующих квалифицированной медицинской помощи. В результате воспалительного процесса МКБ нарушается уродинамика [1]. Чаще всего мочекаменную болезнь осложняет хронический пиелонефрит. Многочисленные лабораторные исследования этого заболевания указывают на общие и и иммунологические реакции в организме [10]. Диагностики хронического калькулёзного пиелонефрита большое значение имеют проверенные методы своевременного лечения [3,4,6,9].

Различные методы литотрипсии (дистанционной и контактной) имеют высокую клиническую эффективность, они уменьшают вирулентность патогенных микробов, имеют низкую травматичность. Однако у этих методов литотрипсии есть свои недостатки: эти методы вызывают ряд осложнений развивающиеся при локализации конкремента в мочеточнике. Это приводит к возникновению пиелонефрита [5].

Цель исследования: дать достоверную оценку инновационным методам использования маркеров при диагностике и тактике лечения мочекаменной болезни осложнённой калькулёзным пиелонефритом.

Спецификой калькулёзного пиелонефрита на фоне МКБ является то, что конкременты в почках или в мочевыводящих путях затрудняют отток мочи, а эта среда является благоприятной для развития микрофлоры, (повышается проницаемость мембраны для микроорга­низмов). Эта инфекция может проникнуть в чашечно-лоханочную систему, в мочевыводящие пути, в паренхиму с кровью из любого очага воспаления. Происходит сочетание фосфорно-кальциевых камней с микробами протея, что приводит к формированию острого пиелонефрита с крайне болезненными симптомами. Микробы протея вырабатывают уреазу которая увеличивает РН мочи, приводит к брожению и разложению мочи, а также ускоренному образованию камней и переходу воспаления в гнойную фазу.

Пациенты с острым, вторичным пиелонефритом нуждаются в срочной госпитализации с целью дренирования пораженной почки. Процесс лечения такой категории пациентов делится на два этапа:

1. Антибактериальная терапия с дренированием воспалённой почки разными способами;
2. Контактная, литотрипсия при устранении причины обструкции.

Важнейшим этапом выбора метода лечения пациентов с калькулёзным пиелонефритом является топическая диагностика очага инфекции. Последние годы в диагностику этого заболевания внедрены новые иммунологические и биохимические методы, что способствовало к повышению качества диагностики повреждённой почечной паренхимы и активизации воспалительного процесса [2,4,8].

Большое внимание уделяется исследованию маркеров клеточного повреждения выделяемых с мочой, к ним можно отнести ферменты почечной ткани, изучаемые по их происхождению и внутриклеточному расположению, а также показателя активности свободнорадикального окисления и активности оксидантной системы [7,17].

Применение эффективного метода УРС при лечении уретеролиаза приводит к осложнениям воспалительного характера: боли, гематурии, перфорации и разрыву мочеточника, сепсису. Пациенты склонные к воспалительным осложнениям выявляются с помощью потенциальных прогностических и сывороточных маркеров, в первую очередь – уровней противовоспалительных цитокинов. Цитокины определяют выраженность воспалительного процесса в организме, так как являются пептидными регуляторами гуморального и клеточного иммунитета. Усиленный синтез и продолжительная секреция ФНО-ά неблагоприятны для организма, предрасполагают ткани к повреждению.

Исследования Casey L., Igarashi T., Suen J.L., Boonla C. И их соавторов в области мочекаменной болезни почек с использование маркеров позволяют сделать определённые вводы. Casey L. сделал заключение, что сывороточный уровень ИЛ-6 удобен в качестве клинического маркера, так как его пиковая концентрация определяется непосредственно в день операции [12]; Igarashi T. оценивал уровни ИЛ-6 в сыворотки крови после применения методов оперативного лечения уретеролиаза и установил, что уровни цитокинов можно использовать в качестве маркеров воспаления и потенциальных инфекционных осложнений после уретороскопии с неблагоприятным исходом. Suen J.L., изучив роль воспалительных реакций в развитии уролитеаза, сделал вывод, что увеличение уровня этого цитокина может выступать в качестве биомаркера при скрининге и клиническом наблюдении больных мочекаменной болезнью [19]. Boonla C., исследовав внутрипочечную экспрессию матричной рибонуклеионой кислоты (мРНК) хемоаттрактанта моноцитов протеина-1 (МС-1) и интерлейкина (ИЛ-6) у пациентов МКБ, доказал, что у пациентов с таким заболеванием признаки повреждения почечных канальцев более выраженные, чем у здоровых людей. У этой категории больных наблюдается значительное повышение уровня МРНК, интраренальной МСР-1 и ИЛ-6, чем у людей с отсутствием нарушения функции почек [11].

Применение маркеров повреждения почечной ткани при ДЛТ показало, что при этом методе развивается острое повреждение ткани от соска до внешней коры (30). Такое нарушение функции почек при ДЛТ мы находим практически у всех пациентов. В этом случае наблюдается, как результат ударной волны, травматическое повреждение сосудов с ишемическим процессом и «литотриптическим нефритом», который быстро развивался в тех участках, где был повреждён эндотелий [6, 37].

Вазоконсрукция при ДЛТ происходит в обеих почках, а в участках ткани интрапаренхиматозного кровоизлияния развивается гипоксия. Окислительный стресс, вызванный ишемией-реперфузией (ИР), выступает как двигатель повреждения при проведении ДЛТ. Однако наблюдаются области ярко выраженного оксидативного повреждения в коре и в мозговом веществе почки, в той зоне, которая подвержена воздействию ударной волны с максимальными энергетическими характеристиками [15].

Проведены исследования авторов Nath K.A, Delvecchio F., Clark D.E. и их соавторов о влиянии маркеров на ткани, в почках оксидативного стресс и восстановления после ДЛТ показали следующее: Nath K.A, и его соавторы изучили механизмы системного и местного оксидативного стресса и воспаления после ДЛТ. Измеряя концентрацию малонового диальдегида (МДА) и гемоксигеназы-1 (HO-1), они оценили выраженность развития воспалительных реакций после ДЛТ. Одновременно были определены уровни противовоспали­тельных цитокинов ФНО-ά и интерлейкина-6 (ИЛ-6), в сочетании с HO-1.

Эти исследования показали, что, НО-1 можно считать аутентичным маркером оксидативного стресса и выраженности воспаления почечной ткани при проведении ДЛТ, вызвавшей быстрый рост концентрации НО-1 в мозговом слое почки [16], так как белок теплового шока НО-1 делает распад гема до биливердина, железа и моноксида углерода.

В результате содержания маркеров оксидативного стресса в пределах почечной коры во время выполнения ДЛТ проведённый другим исследователем Delvecchio F., и его соавторами, обнаружен уровень оксидативного стресса в зоне фокуса литотриптера. Анализ образцов коркового и мозгового вещества почки после ДЛТ дал возможность остановить развитие и повреждения участков ткани, увидеть большую восприимчивость к травматизации при ДЛТ мозгового вещества, чем коркового вещества почки [14]. Авторы наблюдали инспирированное воспаление протекающее с появлением воспалительных клеток в паренхиме почек через полчаса после воздействия, при этом происходит рубцевание.

Clark D.E. и соавторы, исследовав методы маркеров наблюдали пиковую экскрецию ФНО-α через один час после ДЛТ, при этом цитоклины начинали снижаться. И после проведённой процедуры в течении 4 часов возвращались к начальному уровню, тканевый уровень ФНО-α был сопоставим с исходным в группе плацебо.

Эти авторы считали, что концентрация маркеров повреждения увеличивалась только в ткани, обрабатываемой с помощью ДЛТ и в моче почки, а не в плазме крови, отсюда и воспалительный и оксидативный стресс после ДЛТ имеют локальный, а не постоянный характер [13].

Заключение. Анализы данных о маркерах диагностики калькулёзного пиелонефртита, который развивается на фоне моче­каменной болезни, говорит о том, что, разрабатывая методику лечения уролитиаза, осложненного пиелонефритом, необходимо учитывать лабораторные показатели активности воспалительного процесса. В последние годы применение биохимических и иммунологических методов даёт возможность повысить диагностику повреждений почечной паренхимы и активности воспалительных процессов. Многие исследо­ватели выделили особое место оценке маркеров клеточного повреждения, показателям активности свободнорадикального окисления и функции антиоксидантной системы, и рекомендовали использовать уровень противовоспалительных цитокинов.

По результатам исследований концентраций интерлейкинов, фактора некроза опухоли-α, уровни цитокинов могут быть использованы в качестве маркеров воспаления и инфекционных осложнений после УРС.

Анализируя литературные источники, приходим к выводу, что особую актуальность в урологической практике заслуживают методы дистанционного и конкрементов в почках и верхних мочевых путях. Сегодня необходимы инновационные методы лечения уролитиаза, осложненного пиелонефритом.

Использование малоинвазивных технологий при одноэтапном экстренном лечении свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований, направленных на использование в клинике болезни методов объективности диагностики калькулёзного пиелонефрита.

Список литературы:

1. Антонян И.М., Зеленский А.И., Мегера В.В. и др. Мочекаменная болезнь. Новые возможности изгоняющей лекарственной терапии // Урология. - 2015. - Т. 19, № 3 (74). - С. 141-151.
2. Братчиков О.И. Использование растительного препарата пролит в комплексной терапии нефролитиаза, осложненного вторичным пиелонефритом // Клиническая нефрология. - 2013. - № 3. - С. 56-57.
3. Дзеранов Н.К. Лечение мочекаменной болезни: комплексная медицинская проблема // Лечащий врач. – 2009. - № 1.
4. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Прогностическая значимость выявления инфекции мочевых путей при дистанционной и контактной уретеролито­трипсиях // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - С. 153.
5. Ельский В.Н., Шамраев С.Н., Кривобок А.Г., Золотухин С.Е. Лечебная эффективность энтеросгеля, мексидола и иммунофана в составе комплексной терапии больных гнойным обструктивным пиелонефритом в послеоперационном периоде // Загальна патологія та патологічна фізіологія. - 2011. - Т. 6, № 2. - С.117-121.
6. Назаров Т.Н., Александров В.П., Михайличенко В.В. и др. Диагностика, профилактика и лечение повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Урология. - 2007. - № 4. - С. 6-10.
7. Ошакбаев К.П., Абылайулы Ж., Кожабекова Б.Н. и др. Взаимосвязь эндогенной интоксикации и свободнорадикального окисления при мочекаменной болезни // Урология. - 2007. - № 5. - С. 23-27.
8. Романова Ю.М., Мулабаев Н.С., Толордава Э.Р. и др. Микробные сообщества на мочевых камнях // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. - 2015. - Т. 33, № 2. - С. 20-25.
9. Россоловский А.Н., Березинец О.Л., Блюмберг Б.И. Мочекаменная болезнь: эволюция представления // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. - Т. 4, № 1. - С. 84-86.
10. Чухловин А.Б., Эмануэль Ю.В., Напалкова О.В. и др. Роль локальных инфекций в генезе мочекаменной болезни // Нефрология. - 2011. - Т. 15, № 3. - С. 11-17.
11. Boonla C., Hunapathed C., Bovornpadungkitti S. et al. Messenger RNA expression of monocyte chemoattractant protein-1 and interleukin-6 in stone-containing kidneys // BJU Int. – 2008. – Vol.101 (9). – P.1170-1177.
12. Casey L., Balk R., Bone R. Plasma cytokine and endotoxin levels correlate with survival in patients with the sepsis syndrome // Annals of Internal Medicine. – 1993. - Vol. 119 (8). – P.771–778.
13. Clark D., Cjnnors B.A., Handa R.K., Evan A.P. Pretreatment With Low-Energy Shock Waves Reduces the Renal Oxidative Stress and Inflammation Caused by High-Energy Shock Wave Lithotripsy // Urol. Res. - 2011. – Vol.39 (6). – P.437–442.
14. Delvecchio F., Auge B., Munver R. et al. Shock wave lithotripsy causes ipsilateral renal injury remote from the focal point the role of regional vasoconstriction // J. Urol. - 2003. – Vol.169. – P.1526–1529.
15. McAteer J.A., Evan A.P. The acute and long-term adverse effects of shock wave lithotripsy // Semin. Nephrol. - 2008. – Vol.28. – P.200–213.
16. Nath K.A. Heme oxygenase-1: a provenance for cytoprotective pathways in the kidney and other tissues // Kidney Int. - 2006. – Vol.70. – P.432–443.
17. Perez-Fentes D., Gude F., Blanco-Parra M. et al. Assessment of tissue damage due to percutaneous nephrolithotomy using serum concentrations of inflammatory mediators // Actas Urol Esp. – 2015. – Vol.39 (5). – P.283-290.
18. Rosenberger C., Rosen S., Heyman S. Renal parenchymal oxygenation and hypoxia adaptation in acute kidney injury // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 2006. – Vol.33. – P.980–988.
19. Suen J.L., Liu C.C., Lin Y.S. et al. Urinary chemokines/cytokines are elevated in patients with urolithiasis // Urol. Res. - 2010. – Vol.38 (2). – P.81-87.